自然科學中外焦慮障礙防治指南解讀-來士普

中外焦慮障礙防治指南解讀內容焦慮障礙的患病率及疾病負擔國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指南的要點來士普強效改善抑郁核心病癥\焦慮病癥全球專家唯一共同認可的抗抑郁藥〔Wangetal.2005〕美國焦慮障礙的患病率(NCS-R)18.1%2.70.88.76.83.113.50.80246810驚恐障礙場所恐懼特定恐懼社交恐懼廣泛性焦慮強迫障礙創(chuàng)傷后應激障礙分離障礙年患病率（%）焦慮障礙表現(xiàn)為慢性病程

有很高的致殘率驚恐障礙：5年隨訪，痊愈率34％廣泛焦慮：5年隨訪，痊愈率18～35％社交恐懼：25年后，痊愈率50％特定恐懼：10-16年后，痊愈率50％強迫障礙：54-61％,呈持續(xù)病程創(chuàng)傷后應激障礙：50％病程>2年我國四省焦慮障礙月患病率5.63%

〔男，女〕0.130.030.180.540.080.21.323.0300.71.42.12.83.5驚恐障礙場所恐懼社交恐懼特定恐懼強迫障礙創(chuàng)傷后應激障礙廣泛性焦慮焦慮障礙，NOS月患病率（%）MichaelPhillips,Lancet2021,373:2041-2053.內容焦慮障礙的患病率及疾病負擔國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指南的要點來士普強效改善抑郁核心病癥\焦慮病癥全球專家唯一共同認可的抗抑郁藥全球重要的焦慮障礙防治指南

加拿大焦慮障礙指南1.介紹；2.診斷和治療原那么；3.PD；4.特殊恐懼；5.SAD；6.OCD；7.GAD；8.PTSD；9.特殊人群；10.參考文獻；11.附錄；12.縮寫、致謝。診斷治療原那么---治療識別焦慮病癥鑒別診斷識別特殊焦慮障礙共病軀體疾病共病精神疾病心理治療首先進行系統(tǒng)評估；如果效果不好，適當進行個體化調整藥物治療根據診斷進行相應的治療選擇；如果急性期功能損害較嚴重，可考慮短期使用苯二氮卓類藥物；藥物治療第1步：一線藥物足量足療程治療第2步：如果無效，換到另一個一線藥物；如果僅局部療效，可以加一個增效藥物。第3步：考慮轉診到?？漆t(yī)生處就診，或者考慮聯(lián)合治療或者換到一個二線或三線藥物治療可能的聯(lián)合治療藥物治療+心理治療；SSRI或SNRI+苯二氮卓類藥物(短期)SSRI或SNRI+抗驚厥藥或非典型抗精神病藥其他增效治療禁忌的聯(lián)合治療SSRI或SNRI或TCA+MAOIs；丁螺環(huán)酮+MAOIs隨訪急性期8-12周如果有效，至少維持12-24個月影響藥物療效的其它因素患者因素治療因素年齡和性別療效/耐受性/安全性疾病嚴重度臨床實踐中的有效性診斷亞型潛在的藥物間相互作用共病的其它疾病使用簡便過去對藥物的療效戒斷癥狀對不良反應的敏感性成本潛在的生物標志原研藥或仿制藥劑型提示：根據患者情況，選擇治療藥物需兼顧多方面因素，如： 療效、平安性、藥物相互作用、使用方便等APA焦慮障礙治療指南臨床處理確立治療聯(lián)盟進行精神評估確定個體化治療策略評價患者的平安性評估功能損害的程度為患者及家屬提供健康教育協(xié)調患者在其它醫(yī)生處的治療增加治療依從性盡早識別復發(fā)征兆制定治療方案選擇治療場所選擇治療方式，一線治療：證據最多和最可靠的是SSRIsSSRIs、TCAs、苯二氮卓類藥物〔I〕CBT〔I〕評估療效判斷是否需要改變或繼續(xù)治療一線治療無效時，其它治療方法加用或換用另一種一線治療〔I〕以苯二氮卓類藥作為抗抑郁藥增效劑〔II〕1、摘要2、PD和GAD：背景3、指南的形成方法〔Guidelinedevelopmentmethods〕4、診斷和做決策5、介紹推薦治療干預方法的證據介紹6、PD的治療推薦7、PD的治療干預8、GAD的治療推薦9、GAD的干預10、其它相關證據11、審計標準和質量保證12、研究問題13、參考文獻14、附錄NICE焦慮障礙指南-成人驚恐障礙〔伴或不辦廣場恐怖〕和廣泛性焦慮NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence

PD/GAD治療推薦識別和診斷PD,GAD初級保健診所治療定期評估并適當調整定期評估，按需轉診?？漆t(yī)生在?？漆t(yī)生處接受治療監(jiān)測個體化治療心理治療藥物治療首選SSRIs，如果無效考慮米帕明或氯米帕明治療PD，長期預后不佳，不推薦BDZ類治療GAD，BDZ不超過2-4周自助治療藥物治療考慮減少用藥初期不良反響，小劑量起始，逐漸加到治療劑量有些患者需要加到治療范圍的高限大局部患者需要長期治療如果患者急性期治療有效，需要穩(wěn)固至少6個月，再酌情考慮是否需要減量一種抗抑郁藥治療12周無效，可換用其它治療藥物或治療選擇防止漏服藥所致的戒斷反響緩慢減藥和停藥世界生物精神病學會聯(lián)合會(WFSBP)焦慮障礙指南30位國際專家510項隨機研究130項開放性研究藥物優(yōu)勢不足SSRIs不依賴；足夠的臨床研究證據顯示對各種焦慮有效；過量相對安全起效時間2-6周；治療初期惡心、焦慮不安、性功能障礙等；可能的停藥反應SNRIs不依賴；足夠的證據治療焦慮有效；過量相對安全起效時間2-6周；治療初期惡心、焦慮不安、性功能障礙等；可能的停藥反應TCAs不依賴；足夠的臨床研究證據（SAD和PTSD除外）起效時間2-6周；抗膽堿能、心血管系統(tǒng)不良反應、體重增加等，過量可能致死苯二氮卓類快速起效；足夠的臨床研究證據；過量相對安全可能產生依賴；鎮(zhèn)靜、反應時間延長等；老年人可能出現(xiàn)矛盾反應丁螺環(huán)酮沒有依賴；過量相對安全起效時間2-6周；研究僅證明對GAD治療有效，頭重腳輕，惡心等不良反應MAOIs沒有依賴沒有研究證明對PD和SAD有效；起效時間2-6周，潛在的不良反應和藥物相互作用的風險各種抗焦慮藥的優(yōu)缺點提示：比照各種推薦藥物的優(yōu)劣勢，當前抗焦慮治療需 要有效、平安，特別是起效快的藥物推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據分類推薦等級推薦成人每日劑量PDSSRIs西酞普蘭A120-60mg艾司西酞普蘭A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕羅西汀A120-60mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs氯米帕明A275-250mgBZDs阿普唑侖A21.5-8mg推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據分類推薦等級推薦成人每日劑量GADSSRIs艾司西酞普蘭A110-20mg帕羅西汀A120-50mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs米帕明A275-200mgBZDs地西泮A25-15mg勞拉西泮A22-8mg推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據分類推薦等級推薦成人每日劑量SADSSRIs艾司西酞普蘭A110-20mg帕羅西汀A120-50mg舍曲林A150-150mg伏氟沙明A1100-300mg西酞普蘭B320-40mg氟西汀D520-40mgSNRIs文拉法辛A175-225mgBZDs氯硝西泮B31.5-8mg推薦治療焦慮的藥物診斷治療藥物證據分類推薦等級推薦成人每日劑量OCDSSRIs艾司西酞普蘭A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕羅西汀A140-60mg舍曲林A150-200mg西酞普蘭B320-60mgTCAs氯米帕明A175-300mgNaSSA米氮平B330-60mg國外焦慮障礙治療指南總攬C.Lindsayetal.TheAmericanJ.ofManagedCare2005;11:S344-353.ICGDA: InternationalConsensusGrouponDepressionandAnxietyAACAP:AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry焦慮障礙指南/專家組推薦治療方法推薦最短治療時間PDAPACBT或藥物治療12-18個月NICE首選SSRIs有效后，繼續(xù)治療6個月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24個月GADNICE首選SSRIs有效后，繼續(xù)治療6個月CANMATSSRIs及其它12-24個月ICGDASSRIs,SNRIs,TCA和CBT12個月到終生用藥SADCANMATSSRIs及其它12-24個月ICGDASSRIs12個月PTSDCANMAT，ICGDASSRIs,CBT12-24個月OCDCANMAT，專家共識CBT或SSRIs±氯米帕明12-24個月AACAPCBT±SSRIs12-18個月內容焦慮障礙的患病率及疾病負擔國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指南的要點來士普強效改善抑郁核心病癥\焦慮病癥全球專家唯一共同認可的抗抑郁藥治療目標提高臨床治愈率，臨床病癥完全消失，社會功能恢復加強長期隨訪，減少焦慮障礙復發(fā)率改善預后，減少社會功能缺損抗焦慮藥物苯二氮?類藥物5-HT1A受體局部沖動劑有抗焦慮作用的藥物選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs)5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)去甲腎上腺素及特異性5－HT能抗抑郁藥(NaSSA)三環(huán)類和雜環(huán)類藥(TCAs)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs)藥物治療PD治療標準化程序繼續(xù)治療定期評價療效*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應；減藥時間至少需要2~3個月

符合驚恐障礙診斷標準

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

心理治療：

?

CBT（每周一次，持續(xù)4個月；定期評價療效

藥物治療：

根據患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物

?

一線選擇艾司西酞普蘭（SFDA批準的適應證）、

?

二線選擇氯米帕明

治療時告知患者可能的不良反應、停藥反應、起效時間、療程以及合并用藥；

急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥；

無效

有效

有效

繼續(xù)以有效劑量治療6個月-1年*

無效

?

換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥物治療

無效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

、帕羅西汀GAD治療的標準化程序符合廣泛性焦慮障礙診斷標準給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療心理治療：認知行為治療（CBT）16-20小時/療程監(jiān)測：療效評估量表評定藥物治療：根據患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物:一線選擇艾司西酞普蘭、文拉法辛、帕羅西汀、二線選擇度洛西汀治療時告知患者可能的不良反應、停藥反應、起效時間、療程以及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮?類藥；有效無效繼續(xù)治療和監(jiān)測第二次干預監(jiān)測：用藥治療2周內及4、6、12周觀察療效和不良反應，以后每8-12周復查，以量表作為評估工具無效有效換用其他SSRIs，TCAs

*有效繼續(xù)治療：最佳劑量治療6月后復查，可適當減量；長期逐漸減量直至停藥聯(lián)合治療藥物治療＋心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI＋不典型抗精神病藥無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案無效繼續(xù)治療和監(jiān)測無效SAD治療的標準化程序

符合社交焦慮障礙診斷標準

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

藥物治療：

根據患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物

?

一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮(SFDA批準適應證)

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二線選擇艾司西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊

(FDA或歐洲國家批準的適應證)

?

其他藥物:米帕明或氯咪帕明,曲唑酮,普萘洛爾等

必要時,治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2－4周）

有效

有效

無效

無效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

心理治療：

?

個別心理治療（認知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）

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團體心理治療（團體認知行為治療、團體咨客中心治療）

無效

繼續(xù)治療

定期評價療效

急性期治療12周,達到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復、無明顯副作用

繼續(xù)鞏固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持劑量（至少一年）。

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換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

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聯(lián)合心理治療和藥物治療

強調個體化治療藥物治療需足量足療程，注重急性期后的長期穩(wěn)固治療關注藥物的不良反響各國指南的制定均以循證醫(yī)學為依托，其中證據最多最可靠的是SSRIs，患者需要起效更快的抗焦慮藥物艾司西酞普蘭在各個指南中均占有非常重要的治療地位中外焦慮障礙治療指南的共同發(fā)現(xiàn)內容焦慮障礙的患病率及疾病負擔國外焦慮障礙防治指南的要點中國焦慮障礙防治指