外科感染概述、皮膚軟組織的急性化膿性感染

第十一章外科感染遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校一、教學(xué)目標(biāo)1．掌握外科感染的治療原那么及常見的淺部化膿性感染(癤、癰、蜂窩組織炎、膿腫)、膿性指頭炎的診斷及治療原那么。2．熟悉外科感染的病理變化過程。3．了解抗菌藥在外科的應(yīng)用原那么。第一節(jié)概論3外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾病〔Injurytumorinfectionmalformation…〕的1/3~1/2。

外科感染★概念

感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反響的過程。外科感染：是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。外科感染★特點(diǎn)多種致病菌局部病癥突出局部組織損壞,器質(zhì)性病變常需手術(shù)治療一、外科感染的分類(classification〕(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類：非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽、真菌感染等。

7〔二〕按病程長(zhǎng)短分類：急性感染〔病程3周以內(nèi)〕慢性感染〔病程超過2個(gè)月〕亞急性感染〔病程介于前二者之間〕8(三)其他分類:1.按發(fā)生條件醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染〔呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等〕。9條件性或時(shí)機(jī)性感染:在人體局部或〔和〕全身的抗感染能力降低的條件下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或時(shí)機(jī)性感染。二重感染或菌群交替癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱為二重感染或菌群交替癥。102.按病原體來源及入侵時(shí)間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染。內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。11〔三〕人體易感染的因素1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵；②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開放了通道；；③管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。12〔三〕人體易感染的因素1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵；②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開放了通道；；③管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。13④異物或壞死組織存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能；⑤局部組織缺血。局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長(zhǎng)，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染。14

2、全身抗感染能力降低：①嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克,可使機(jī)體抗感染能力降低；②嚴(yán)重慢性病變〔糖尿病、尿毒癥、肝衰〕，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染；③特殊治療〔激素、化療、放療〕,使免疫功能顯著降低；④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群；⑤愛滋病病人。15〔一〕病理過程血管反響：早期充血，后期淤血。炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多16〔二〕轉(zhuǎn)歸因素致病菌的數(shù)量及毒力局部抵抗力全身抵抗力〔三〕結(jié)局外科感染吸收，形成膿腫潰瘍、瘺管、竇道敗血癥、膿毒血癥感染局限感染擴(kuò)散慢性感染外科感染〔病原菌〕★金球菌〔20世紀(jì)60年代〕致病力強(qiáng)、膿液粘稠、黃色無臭產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶易耐藥局限化、轉(zhuǎn)移性膿腫可引起癤、癰、急性骨髓炎等外科感染〔病原菌〕光鏡下的金葡菌電鏡下的金葡菌外科感染〔病原菌〕★鏈球菌〔20世紀(jì)60年代〕膿液稀薄、淡紅、量多產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等感染易擴(kuò)散可引起蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎外科感染〔病原菌〕革蘭氏染色下的鏈球菌外科感染〔病原菌〕★其他病原菌

大腸桿菌綠膿桿菌變形桿菌克雷伯桿菌、腸桿菌、沙雷氏菌厭氧擬桿菌外科感染〔病原菌〕大腸桿菌主要寄生于大腸內(nèi)，約占腸道菌中的1%。是一種兩端鈍圓、能運(yùn)動(dòng)、無芽孢的革蘭氏陰性短桿菌。大腸桿菌腸道內(nèi)合成維B及維K。膿液稠厚，一般無臭味。與厭氧菌混合感染產(chǎn)生有惡臭或糞臭的膿液。全身抵抗力降低時(shí)，可移位進(jìn)入腸外組織或器官。綠膿桿菌

開放潮濕的創(chuàng)面、大面積燒傷后感染最常見膿液常為淡綠色，有特殊的甜腥味

綠膿桿菌對(duì)多種抗生素不敏感新霉素、慶大、多粘菌素有效，但易耐藥

外科感染一種致病力較低但抗藥性強(qiáng)的桿菌。土壤、水、空氣，正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有該菌存在變形桿菌屬及克雷伯菌屬條件性病原菌。變形桿菌常是大面積燒傷感染的病原菌之一。對(duì)常用抗生素大都有較大的耐藥性。膿液具有特殊的惡臭。擬桿菌膿液的特點(diǎn)是有惡臭。感染特點(diǎn):內(nèi)源性多菌性遲發(fā)性膿液惡臭產(chǎn)氣性耐藥性，僅對(duì)甲硝唑和三代頭孢等敏感。涂片:G－桿菌，普通培養(yǎng)(－)，厭氧培養(yǎng)3~7天。四、臨床表現(xiàn)紅〔充血-鮮紅；淤血-暗紅〕腫〔滲出，膿腫〕熱〔充血、淤血〕痛〔壓迫、介質(zhì)刺激〕功能障礙〔痛、腫限制；組織破壞〕1.局部癥狀30四、臨床表現(xiàn)2.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急；肝膿腫時(shí)可有腹痛、黃疸。3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥和MODS表現(xiàn)。4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)－肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰。31五、診斷初步診斷：局部+全身病癥+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏32六、預(yù)防〔一〕防止病原微生物侵入①認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；②認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；③堅(jiān)持無菌術(shù)原那么；④及時(shí)正確處理傷口。34〔二〕增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力①改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；糖尿病、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用。③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗〔RVRV〕與注射免疫球蛋白〔RIG〕；④有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染?！踩城袛嗖≡鷤鞑キh(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防35七、治療原那么：①去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力〔一〕局部治療1．保護(hù)感染部位：防止受壓，局部制動(dòng)，減輕疼痛2．理療與外用藥物，促進(jìn)局部炎癥吸收外敷中藥魚石脂軟膏、金黃膏局部熱敷、理療3．手術(shù)治療：切除(闌尾炎，膽囊炎，等〕切開引流〔膿腫、癰、乳腺炎等〕

36外科感染〔治療〕★全身治療支持療法充分休息、飲食營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥處理降溫、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、止痛平衡水、電、酸堿全血血漿、適當(dāng)激素中醫(yī)中藥消散祛邪、扶正祛邪、補(bǔ)益氣血透膿托毒、補(bǔ)虛扶正抗生素的應(yīng)用抗生素抗生素的分類I類:繁殖期殺菌劑(青霉素族、先鋒霉素族)II類:靜止期殺菌劑(鏈霉素、慶大霉素)III類:快效抑菌劑(氯霉素、紅霉素族)IV類:慢效抑菌劑(磺胺類)不良反響過敏反響詢問藥物過敏史、準(zhǔn)備急救藥物:腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素毒性反響聽神經(jīng)損害、肝腎功能損害、骨髓損害抗生素的選擇抗菌藥物并不能代替外科治療中的根本原那么。根據(jù)致病菌感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源對(duì)致病菌種類作出判斷，選擇藥物。作細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)，為選用藥物的指導(dǎo)。適應(yīng)癥較嚴(yán)重的感染，無局限化傾向的感染和配合手術(shù)治療。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷:開放性骨折、火器傷腹內(nèi)空腔臟器破裂有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等。大面積燒傷及結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化膿性感染。營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差接受激素、抗癌藥等的病人需手術(shù)。進(jìn)行人造物留置手術(shù)。創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)?？股氐膽?yīng)用給藥途徑輕者:口服、肌注。重者:靜脈注射、靜脈滴注聯(lián)合應(yīng)用I+II:協(xié)同作用I+III:拮抗作用II+III:累加作用III+IV:累加作用停藥時(shí)間一般感染:體溫正常后3～4日。敗血癥:在1～2周后停藥。急性骨髓炎:在感染控制后3～4周。皮膚與軟組織急性化膿性感染癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎皮膚與軟組織感染★癤一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，稱為癤。多個(gè)癤同時(shí)發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)在身體各部，稱為癤病。常見于營(yíng)養(yǎng)不良的小兒、糖尿病或有免疫缺陷的病人。

皮膚與軟組織感染★癤致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿

皮膚與軟組織感染★癤局部園錐形隆起小結(jié)節(jié)，紅、腫、痛，頂部黃白色膿頭。上唇、鼻周圍危險(xiǎn)三角區(qū)，如擠壓，感染可沿靜脈叢到達(dá)顱內(nèi)海綿竇，重者危及生命?！踩愁A(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

〔四〕治療：

早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開引流；口服抗菌素。

皮膚與軟組織感染★癰多個(gè)相臨毛囊和皮脂腺或汗腺片狀醬紅色炎癥浸潤(rùn)塊、質(zhì)硬、分界不清、蜂窩狀致病菌為金葡菌項(xiàng)部〔對(duì)口疔〕背部〔搭背〕感染從一個(gè)毛囊底部開始。由于皮膚厚，感染只能沿著深筋膜向四周擴(kuò)散，侵及附近的脂肪柱，再向上傳入毛囊群而形成具有多個(gè)“膿頭〞的癰

癰臨床表現(xiàn)隆起的紫紅色浸潤(rùn)塊，界限不清，疼痛劇烈。中央部多個(gè)膿頭，破潰塌陷，狀如火山口。淋巴結(jié)腫大、疼痛。全身病癥重:畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、WBC增加等。唇癰容易引起海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)更大。

皮膚與軟組織感染癰的治療護(hù)理全身:抗生素，適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，控制糖尿病。局部:理療、熱敷或中藥外敷。不要擠壓以免擴(kuò)散。手術(shù):“十字〞切開，長(zhǎng)度超越炎癥范圍，深達(dá)筋膜，去除壞死組織，傷口內(nèi)紗布填塞止血引流，必要時(shí)植皮。唇癰不切。急性蜂窩織炎(acutecellulitis)

急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌為溶血性鏈球菌，其次為金葡菌。臨床表現(xiàn)全身:發(fā)熱、畏寒、食欲減退、WBC增高，重者敗血癥。局部:紅腫明顯，疼痛劇烈，中央部位常因缺血發(fā)生壞死，局限化者形成膿腫，可有波動(dòng)感?？诘?、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。捻發(fā)音性蜂窩織炎:由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所引起。膿液惡臭，全身病癥嚴(yán)重。治療護(hù)理制動(dòng)、熱敷、藥物外敷、理療。加強(qiáng)休息與營(yíng)養(yǎng)體溫過高者物理降溫，飲水補(bǔ)液。合理運(yùn)用抗生素。嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開。觀察呼吸:口底、頜下、頸部急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開。突發(fā)喉頭痙攣，應(yīng)氣管插管。對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開。傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷。

皮膚與軟組織感染皮膚蜂窩織炎

皮膚與軟組織感染★丹毒〔俗稱流火〕致病菌為β-溶血性鏈球菌皮膚及其內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。多發(fā)于小腿和面部片狀紅疹，鮮紅如丹、界清如果下肢血絲蟲感染致橡皮腫局部50%硫酸鎂濕敷+抗炎丹毒丹毒

皮膚與軟組織感染★急性淋巴管炎致病菌為溶血性鏈球菌和金葡菌四肢淋巴管，下肢為多，常并發(fā)于足癬。臨床特點(diǎn)可分為深、淺兩種。淺層:在傷口近側(cè)出現(xiàn)“紅線〞，硬而有壓痛。深層:不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。

皮膚與軟組織感染★急性淋巴結(jié)炎致病菌為金葡萄菌和溶血性鏈球菌常繼發(fā)其他化膿感染淋巴結(jié)腫大、壓痛，后期融合常有畏寒、發(fā)熱、頭痛處理原發(fā)灶+局部熱敷+切開引流+抗炎治療記理:臥床休息，全身應(yīng)用抗生素。局部

熱敷、理療，患肢抬高。適當(dāng)活動(dòng)，以防血栓靜脈炎。二、病原體致病因素〔一〕病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜能附著于人體組織細(xì)胞以利入侵；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)胞的作用而在組織內(nèi)生存繁殖；或在吞噬后抵御殺滅仍能在細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷、病變。64侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率在健康個(gè)體，傷口污染的細(xì)菌數(shù)如果超過105常引起感染，低于此數(shù)量那么較少發(fā)生感染。病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。多種病菌可釋出蛋白酶、磷脂酶、膠原酶等胞外酶，侵蝕組織細(xì)胞；玻璃質(zhì)酸酶可分解組織，使感染更容易擴(kuò)散。膿液的臭味、膿栓、氣泡等，常與病菌胞外酶的作用相關(guān)。外毒素有很強(qiáng)的毒性作用。如破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣等。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，可激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)與釋放細(xì)胞因子等，引起發(fā)熱、代謝改變、休克、白細(xì)胞增多或減少等全身反響。65〔二〕宿主的抗感染免疫1.天然免疫宿主屏障：皮膚屏障、細(xì)菌屏障吞噬細(xì)胞與自然殺傷〔NK〕細(xì)胞：吞噬細(xì)胞有單核一巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞兩類。吞噬細(xì)