糖代謝紊亂檢驗(yàn)配套

糖代謝紊亂檢驗(yàn)配套第九章糖代謝紊亂檢驗(yàn)劉觀昌菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校第一節(jié)概述本章學(xué)習(xí)要求1掌握糖尿病的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型方法；血糖及OGTT概念、實(shí)驗(yàn)原理、操作方法和臨床應(yīng)用；GHb和GSH測定方法學(xué)特點(diǎn)、測定原理和臨床應(yīng)用熟悉血糖的來源、去路及調(diào)節(jié)機(jī)制；熟悉胰島素測定及胰島素釋放試驗(yàn)的臨床應(yīng)用；C-肽測定及C-肽釋放試驗(yàn)的臨床應(yīng)用；其他體液葡萄糖測定的方法學(xué)特點(diǎn)和臨床應(yīng)用具有糖類物質(zhì)檢測的能力：能正確采集血液、尿液及其他體液標(biāo)本，熟悉各種標(biāo)本處理要求；具有獨(dú)立的糖尿病檢測操作能力重點(diǎn)討論糖尿病引起的高血糖癥及其相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)常用的檢測指標(biāo)有：①血糖濃度測定；②口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；③糖化血紅蛋白測定；④糖化血清蛋白測定；⑤胰島素測定及釋放試驗(yàn)；⑥C-肽測定及C-肽釋放試驗(yàn)；⑦酮體、乳酸測定這些檢驗(yàn)指標(biāo)在糖尿病的病因分類、臨床診斷、療效評(píng)估、病情觀察及并發(fā)癥的鑒別診斷方面具有重要的價(jià)值本章主要內(nèi)容一、血糖及其調(diào)節(jié)提供能量葡萄糖作為組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)材料，參與重要的生理活動(dòng)

血糖：血液中的葡萄糖稱為血糖（Bloodglucose,BG）

正常人空腹血糖轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)血糖的主要功能

血糖肝糖原分解（空腹時(shí)直接來源）食物糖消化吸收(主要來源)非糖物質(zhì)糖異生（饑餓時(shí)重要來源）合成糖原氧化分解供能轉(zhuǎn)變成其他糖及糖衍生物（一）血糖的來源與去路其他單糖轉(zhuǎn)變合成非糖物質(zhì)mmol/L尿液排出（糖尿）

來源去路葡萄糖在體內(nèi)的主要代謝過程胰島素促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和糖原合成、抑制糖異生胰髙糖血素促進(jìn)糖原分解和糖異生作用（二）血糖濃度的調(diào)節(jié)糖原合成與分解糖異生作用下丘腦自主神經(jīng)胰島素↓胰島素樣生長因子↓胰高血糖素↑腎上腺素↑糖皮質(zhì)激素↑生長激素↑神經(jīng)系統(tǒng)激素調(diào)節(jié)肝的調(diào)節(jié)雙向調(diào)節(jié)控制激素分泌高血糖癥：空腹血漿血糖（FPG）＞7.0mmol/L生理性：包括飲食性（高糖飲食）情感性（情緒緊張，腎上腺素分泌增加）病理性：見于糖尿??；內(nèi)分泌腺（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)、胰島細(xì)胞）功能亢進(jìn)；顱內(nèi)壓升高刺激血糖中樞；嘔吐、腹瀉、高熱等引起的脫水尿糖：若血糖濃度高于腎糖閾值，即超過了腎小球?yàn)V過率，出現(xiàn)尿糖

高血糖癥的分類及原因二、高血糖癥與糖尿病（一）糖尿病分型及特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1.主要見于兒童、青少年、發(fā)病率低，占5～10%，起病急。2.胰島素絕對(duì)缺乏，對(duì)胰島素治療敏感；3.自身抗體陽性；4.易發(fā)生酮癥酸中毒

輸入文字輸入文字1.妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的DM；2.部分患者分娩后可恢復(fù)正常妊娠期糖尿病1型糖尿病2型糖尿病(90%)特殊類型糖尿病臨床特點(diǎn)1.多有病因可尋如胰島素受體基因異常，胰島B細(xì)胞基因缺陷等1.多見于中、老年人，起病緩慢2.胰島素相對(duì)不足或胰島素抵抗3.酮癥酸中毒少于1型1999年ADA與WHO提出的分型臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（二）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（多飲，多食，多尿，不明原因體重下降）＋空腹血糖持續(xù)8小時(shí)無任何熱量攝入OGTT2hPG75g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)二標(biāo)準(zhǔn)三標(biāo)準(zhǔn)一1999年WHO提出的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)3種標(biāo)準(zhǔn)都可單獨(dú)診斷糖尿病，但需要另一天采取靜脈血重復(fù)測試，兩次實(shí)驗(yàn)有相關(guān)性才能確證。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：，不主張作第三次OGTT試驗(yàn)。

糖尿病的代謝變化高血糖：一方面組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取利用障礙，葡萄糖消耗減少，另一方面肝糖原分解增多，糖異生作用加強(qiáng)，導(dǎo)致血糖增加。糖尿：血糖超過腎糖閾時(shí)可出現(xiàn)糖尿，嚴(yán)重的出現(xiàn)酮體，由于尿液中葡萄糖和酮體成分增多，可引起滲透性利尿，故引起多尿及水鹽丟失。高脂血癥：一方面肝臟合成TG增多，以VLDL形式向血液中釋放增多，但血中LPL活性降低，VLDL分解減少，造成高VLDL血癥。另一方面，糖尿病患者腎上腺素，生長激素，去甲腎上腺素增多，使TC合成的限速酶HMG-COA活性增強(qiáng),膽固醇增多，出現(xiàn)高TC,TG,VLDL血癥。蛋白質(zhì)代謝異常：由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，體重減輕，生長發(fā)育遲緩等。糖尿病的代謝變化酮血癥：由于在感染，外傷，手術(shù)及拮抗胰島素的激素分泌增加的情況下，脂肪動(dòng)員增加，酮體生成增多，當(dāng)酮體超過肝外組織氧化時(shí)，酮體就在血液中積聚，當(dāng)含量mmol/L時(shí)稱為酮血癥。酮體中除了丙酮以外為中性，乙酰乙酸和-羥丁酸均為酸性物質(zhì)，因此，酮體產(chǎn)生過多會(huì)引起酮癥酸中毒，是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。乳酸性酸中毒：正常人乳酸與丙酮酸比值為10:1，糖尿病患者由于胰島素缺乏，糖酵解作用加強(qiáng)。丙酮酸大量還原成乳酸，導(dǎo)致高乳酸血癥，甚至引起高滲透性和乳酸中毒性休克。三、低血糖癥

低糖血癥：由于某些病理或生理原因使血糖濃度低于參考值下限（mmol/L）而出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增高和腦功能障礙，從而引起饑餓感，心悸，肢冷出汗等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失，昏迷甚至死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)：Whipple三聯(lián)征確診1.低血糖癥狀2.發(fā)作時(shí)空腹血糖濃度低于mmol/L空腹低血糖原因：1.組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用過多2.糖攝入不足或吸收不良3.肝功能障礙，失去對(duì)血糖有效調(diào)節(jié)4.降糖藥物過量5.胰島素分泌過多臨床上反復(fù)發(fā)生的空腹性低血糖，提示有器質(zhì)性疾病，胰島素瘤是最多見的病因。餐后（反應(yīng)性）低血糖主要是胰島素反應(yīng)性釋放過多，多見于功能性疾病1.功能性（反應(yīng)性）低血糖：發(fā)生于餐后或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2-5個(gè)小時(shí)的暫時(shí)性低血糖。型糖尿病或糖耐量受損伴有的低血糖：空腹血糖正常，OGTT2h糖耐量受損，3-5小時(shí)將至正常。營養(yǎng)性低血糖：多發(fā)生于餐后1-3h。患者由于上消化道手術(shù)或迷走神經(jīng)切除術(shù)，由于胃迅速排空使葡萄糖吸收增快，血糖濃度明顯增高并刺激胰島素一過性分泌過量，導(dǎo)致低血糖。第二節(jié)糖代謝檢驗(yàn)一、血清（漿）葡萄糖的測定標(biāo)本采集：（1）空腹靜脈血：至少8小時(shí)內(nèi)無熱量攝入（2）隨機(jī)血：不論是否有食物攝入，全天任何時(shí)候均可（3）全血：便攜式血糖計(jì)床旁檢查時(shí)用標(biāo)本處理：采血后1小時(shí)內(nèi)分離出血清或血漿，后者置2～8℃冰箱保存3天以上注意抗凝劑的正確使用（一）標(biāo)本的采集及處理（二）血糖測定方法1.無機(jī)化學(xué)法：Folin-Wu法，基于葡萄糖醛基的還原性2.有機(jī)化學(xué)法：鄰甲苯胺法、聯(lián)苯胺法、氨基聯(lián)苯法等Cu2+OH-Cu+Glu磷鉬酸顯色鄰甲苯胺+Glu葡萄糖基胺希夫氏堿藍(lán)綠色化合物縮合脫水分子重排特異性差干擾因素多3.酶法（1）己糖激酶法（HK）（2）葡萄糖氧化酶法（GOD-POD偶聯(lián)法）（3）葡萄糖脫氫酶法（GDH）

葡萄糖＋ATP

ＨＫ葡萄糖-６-磷酸＋ADP

葡萄糖-6-磷酸＋NADP＋G-6-PD６-磷酸葡萄糖內(nèi)酯+NADPH

NADPH在340nm有吸收峰，其吸光度增加與標(biāo)本中的葡萄糖濃度成正比原理：評(píng)價(jià)：本法特異性高，靈敏度高，干擾因素少，不受輕度溶血，脂血，黃疸，VC,等干擾。適用于自動(dòng)化分析，為葡萄糖測定的參考方法，但是試劑較貴1.己糖激酶法（ＨＫ法）1.操作簡單，特異性較高，是血糖測定的首選方法2.GOD-POD法線性范圍可達(dá)成19mmol/L，回收率94%～105%,變異總數(shù)為0.7%～2.0%，準(zhǔn)確度和精密度都能達(dá)到臨床要求，操作簡便，可用于自動(dòng)生化儀。是我國臨檢中心目前新推薦的常規(guī)方法2、葡萄糖氧化酶法(GOD)原理葡萄糖＋O2+H2OGOD

葡萄糖酸內(nèi)酯＋Ｈ2O2

2Ｈ2O2+4-氨基安替比林+酚POD

紅色醌類化合物+Ｈ2O+O2

紅色醌類化合物在505nm有吸收峰，其吸光度增加在一定范圍內(nèi)與標(biāo)本中的葡萄糖濃度成正比評(píng)價(jià)不足（1）GOD僅對(duì)β-葡萄糖高度特異性，對(duì)α型-葡萄糖作用弱。葡萄糖變旋酶，可促使α型到β型的變旋反應(yīng)，若沒有，可延長孵育時(shí)間可達(dá)到自發(fā)變旋的目的（2）POD的特異性較低，一些還原性物質(zhì)如尿酸、維生素C、膽紅素和谷胱甘肽等可消耗H2O2，引起負(fù)誤差（測定結(jié)果偏低）。正常情況下，血液中上述物質(zhì)濃度不高，對(duì)血糖測定形響不大。如果有一些具有氧化劑作用的化合物參與反應(yīng)，則可引起正誤差（3）嚴(yán)重溶血、脂血標(biāo)本對(duì)結(jié)果有影響，干擾比色測定（GOD—POD波長為505nm）（4）本法不宜于測定尿糖，因?yàn)槟蛞褐心蛩岬雀蓴_物質(zhì)濃度過高，但可用于測定腦脊液糖

3.葡萄糖脫氫酶法（1）GDH對(duì)葡萄糖具有高度特異性，其測定結(jié)果與HK法具有良好的一致性（2）一般濃度的抗凝劑或防腐劑及血漿中其他物質(zhì)不干擾測定。但當(dāng)血膽紅素≥342μmol/L和血紅蛋白≥1g/L時(shí)，可使測定葡萄糖濃度分別增高0.72mmol/L和0.22mmol/L。脂血標(biāo)本會(huì)干擾測定，故須做標(biāo)本對(duì)照管原理評(píng)價(jià)血糖測定參考區(qū)間與臨床意義

空腹血糖：～隨機(jī)血糖：）腎糖閾：，血糖高于此值出現(xiàn)糖尿。臨床意義：生理性高血糖：高糖飲食1-2h，情緒激動(dòng)病理性高血糖：1.糖尿病2.內(nèi)分泌疾病腺垂體功能亢進(jìn)：巨人癥，肢端肥大癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：庫欣綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)3.應(yīng)激性高血糖：顱腦損傷，腦出血4.脫水引起血液濃縮：嘔吐、腹瀉、高熱血糖降低空腹血糖降低：1.長期饑餓，劇烈運(yùn)動(dòng)2.內(nèi)分泌疾病引起的胰島素絕對(duì)或相對(duì)過量，如胰島B細(xì)胞增生或腫瘤引起胰島素分泌過多3.對(duì)抗胰島素激素分泌不足如垂體，腎上腺皮質(zhì)或甲狀腺功能減退而使生長激素，腎上腺素分泌減少4.嚴(yán)重肝臟疾病使得肝臟生糖作用減低或肝糖原不能有效的調(diào)節(jié)血糖.反應(yīng)性低血糖藥物影響正常人在食入一定量的葡萄糖后，血糖僅僅暫時(shí)升高，一般不超過9.0mmml/L,但在2小時(shí)后血糖濃度又恢復(fù)到空腹水平，稱為耐糖現(xiàn)象。二、糖耐量試驗(yàn)概念：口服或注射一定葡萄糖后，每間隔一定時(shí)間測定血糖水平，稱為糖耐量試驗(yàn)（GTT），是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，常用于了解機(jī)體對(duì)葡萄糖的調(diào)節(jié)能力。臨床實(shí)際測定時(shí)，常用口服葡萄糖的方式測定，稱為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。對(duì)于癥狀不明顯的或血糖升高達(dá)不到DM診斷標(biāo)準(zhǔn)的可疑糖尿病患者，可以通過該項(xiàng)試驗(yàn)早期發(fā)現(xiàn)或排除糖尿病。OGTT適應(yīng)證臨界值而又疑為糖尿病患者2.空腹或餐后血糖濃度正常，但有發(fā)展為糖尿病可能的人5.臨床上出現(xiàn)腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病而又無法做出合理解釋者FPG:6.0～WHO推薦的OGTT標(biāo)準(zhǔn)化做法1.試驗(yàn)前3天，病人每日飲食含糖量不低于150克，并維持正常活動(dòng)3.受試前應(yīng)空腹10～16小時(shí)4.試驗(yàn)前和試驗(yàn)中，病人精神和身體都處于休息狀態(tài)5.整個(gè)試驗(yàn)期間，不可吸煙、喝咖啡和進(jìn)食等病人準(zhǔn)備WHO推薦的OGTT標(biāo)準(zhǔn)化做法1.葡萄糖負(fù)荷量：成人將75克葡萄糖溶于250ml左右的溫開水中，于5分鐘內(nèi)飲入；妊娠婦女用量為100克；兒童按1.75g/kg體重給予，最大值不超過75克，同樣于5分鐘內(nèi)服完2.標(biāo)本留?。簶?biāo)本收集：受試者在服糖前靜脈抽血測空腹血糖。服糖后，每隔30分鐘抽血樣一次，共四次。若疑為反應(yīng)性低血糖癥的病例，可酌情延長抽血時(shí)間（口服法可延長至6小時(shí)），于抽血同時(shí)，每間隔1小時(shí)留取尿液作尿糖試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)過程實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定及臨床意義OGTT結(jié)合FPG結(jié)果可協(xié)助糖尿病的診斷及相關(guān)狀態(tài)的判定。1.FPG＜，2hPG＜為糖耐量正常（NGT）2.～，2hPG＜為空腹血糖受損（IFG）3.FPG＜，～為葡萄糖耐量受損（IGT），臨床上稱為亞臨床或無癥狀性糖尿病4.，為糖尿病性糖耐量（DM）糖耐量曲線繪制葡萄糖耐量曲線其他糖耐量異常平坦型糖耐量曲線：空腹血糖水平正常，糖負(fù)荷后不見血糖以正常形式升高，不出現(xiàn)血糖高峰，曲線表現(xiàn)為低平，在較短時(shí)間內(nèi)（1小時(shí)以內(nèi)）血糖可恢復(fù)原值。疾病：見于胃排空延遲或小腸吸收不良內(nèi)分泌疾病所致升高血糖激素分泌減少或胰島素分泌過多，此時(shí)由于糖異生作用減弱，組織對(duì)糖的氧化利用加強(qiáng)而表現(xiàn)為糖耐量增加其他糖耐量異常儲(chǔ)存延遲型糖耐量曲線：服糖后血糖水平急劇升高，峰值出現(xiàn)早，且超過11.1mol/L,2hPG低于空腹水平。疾病見于胃切除患者腸道吸收葡萄糖加速嚴(yán)重肝損害肝臟不能迅速攝取和處理葡萄糖使得血糖升高，引起反應(yīng)性胰島素分泌增多，肝外組織利用葡萄糖加快所致①應(yīng)激狀態(tài)②運(yùn)動(dòng)量的大?、厶堑臄z入量④禁食的程度⑤損傷⑥藥物⑦內(nèi)分泌疾病等

影響OGTT的因素2.服糖后30～60分鐘血糖生高達(dá)峰值，一般＜10mmol/L參考范圍妊娠期糖尿?。℅DM）的篩查與診斷GDM的危害：致先天性胎兒畸形及胎兒死亡多于正常孕婦需要篩查的人群：肥胖、直系親屬有糖尿病、有流產(chǎn)、滯胎或畸胎病史的孕婦，年齡大于35歲，宜進(jìn)行OGTTGDM的篩查方法：在妊娠24～28周內(nèi)，測定口服50克葡萄糖1小時(shí)后的血糖濃度。若為以上者，則提示有妊娠性糖尿病的可能性，這些婦女應(yīng)進(jìn)一步作OGTT三、糖化血紅蛋白(GHb)測定糖化血紅蛋白(GHb)的種類GHb形成及分類HbA5%有關(guān)糖化血紅蛋白的幾個(gè)問題1.概念：是紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與糖類結(jié)合（糖基化）的一類產(chǎn)物HbA1C（與葡萄糖結(jié)合糖基化）量最多2.種類HbA1a1（與1,6-二磷酸果糖結(jié)合糖基化）

HbA1a2（與葡萄糖-6-磷酸結(jié)合糖基化）HbA1b（與丙酮酸結(jié)合糖基化）3.糖基化的特點(diǎn)：（1）過程緩慢且不可逆（2）生成量與血糖濃度成正比（3）其含量水平與短期血糖波動(dòng)無關(guān)，可反應(yīng)測定前2～3個(gè)月的平均血糖水平

使用離子交換高壓液相色譜HPLC來測定HbAlC的百分含量目前被認(rèn)為是分析HbAlC的金標(biāo)準(zhǔn)。采用HPLC方法工作的全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀器，以其快速、簡便、精巧、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，受到越來越多用戶的歡迎GHb測定方法有層析、電泳法、比色法、放免法等。最初使用較多的是陽離子交換層析法，現(xiàn)主要使用商品化的微柱法臨床意義1.糖尿病的診斷：隨機(jī)檢測，＜8%者多不考慮糖尿病，＞9%時(shí)，預(yù)告糖尿病的靈敏度為68%，特異性94%；＞10%者則有89%為糖尿病:可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)，尤以Ⅰ型糖尿病和妊娠性糖尿病的治療監(jiān)控更為有效:糖尿病合并視網(wǎng)膜病者，如GHb為8%～10%，提示病變?yōu)橹械瘸潭?，可用激光治療；?0%為嚴(yán)重程度，預(yù)后較差四、糖化血清蛋白測定概念：血清白蛋白和其它血清蛋白質(zhì)可與葡萄糖發(fā)生糖化反應(yīng)形成糖化蛋白，糖化的白蛋白和其它蛋白質(zhì)也稱果糖胺(GSP)測定的方法：免疫法和化學(xué)顯色法1.化學(xué)顯色法測定原理：果糖胺在堿性溶液中能還原四氧唑藍(lán)（NBT），其紫紅色甲替產(chǎn)物在530nm有吸收峰，而葡萄糖在此條件下不發(fā)生反應(yīng)。此方法技術(shù)簡單，也可用于自動(dòng)化分析2.參考值范圍：（1.9±0.25）mmol/L3.臨床意義：（1）GSP對(duì)DM診斷意義不大（2）監(jiān)測DM患者過去1～2周內(nèi)血糖濃度的變化?？捎糜谠u(píng)估血糖控制效果，適用于住院調(diào)整用藥患者。（解釋：血清蛋白半衰期較短（血清白蛋白17天，總蛋白30天）（3）在反映血糖濃度變化及控制效果方面，GSP比GHb更敏感注意事項(xiàng)當(dāng)患者有血紅蛋白變異體HbS,HbC,會(huì)使或許吧壽命下降，此時(shí)測定GHb意義不大，而紅細(xì)胞壽命Hb變異體不影響果糖胺的形成，此時(shí)測定GSP更有價(jià)值。當(dāng)清蛋白濃度和半壽期發(fā)生明顯變化時(shí)，對(duì)GSP產(chǎn)生很大影響。當(dāng)患者ALB<30g/L或尿蛋白>1g/L,時(shí)，如腎病綜合征，肝硬化，異常蛋白血癥或急性時(shí)相反應(yīng)后的患者，該結(jié)果只作為參考。五、胰島素測定及其釋放試驗(yàn)胰島素測定方法：化學(xué)發(fā)光免疫比濁法、放射免疫法（RIA）參考區(qū)間：空腹胰島素4.0～15.6U/ml（RIA）服糖后30-60分鐘胰島素分泌到達(dá)峰值，是空腹胰島素5-10倍臨床意義胰島素增高：常見于2型糖尿病，肥胖者居多，在早期和中期伴有高胰島素血癥。胰島B細(xì)胞瘤，垂體功能減退，甲減，妊娠婦女，應(yīng)激狀態(tài)胰島素減低：1型糖尿病，2型晚期患者，胰腺炎，胰腺外傷等胰島素釋放試驗(yàn)曲線胰島素釋放試驗(yàn)是反映胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備能力的實(shí)驗(yàn)，與OGTT方法相同，服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血分別測定胰島素和C肽，了解胰島功能正常人胰島素：分泌常與血糖呈平行狀態(tài)，基礎(chǔ)分泌量約1U/h,全天約40U.在服糖后30-60分鐘后達(dá)到峰值，為空腹時(shí)濃度的5-10倍。，然后胰島素下降很快，180分鐘的測定值只比空腹略高。1型糖尿?。嚎崭怪档停呛笕詿o反應(yīng)或反應(yīng)低下，呈不反應(yīng)型2型糖尿?。嚎崭拐；蛏?，服糖后水平增加，峰值出現(xiàn)晚且不及正常人高，常在120分