玻璃體腔注藥及圍注射期管理

玻璃體腔注藥及圍注射期管理

01

玻璃體腔注藥的現(xiàn)狀02

我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)03

兒童玻腔注射的注意事項(xiàng)目

Contents

錄√

眼科疾病治療中不可或缺的一部分√

多種眼內(nèi)注射用藥帶來很好的臨床效果√

FDA

NMPA批準(zhǔn)的眼內(nèi)注射藥物也越來越多√

雖然與IVT

有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低，但確實(shí)有風(fēng)險，可造成永久性失明

√要尋找IVT

的特殊策略，以達(dá)到降低風(fēng)險提高收益的目的玻璃體腔注射治療

INTRAVITREAL

TREATMENT,IVT·

目前最熱最多的是抗VEGF

的藥物——nAMD/DME/RVO

等眼底血管性疾病·激素制劑：曲安奈德(TA),地塞米松緩釋劑(Ozurdex)——多種疾病·

甲氨蝶呤——淋巴瘤·

馬法蘭拓普替康——視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤·

復(fù)達(dá)欣萬古霉素——眼內(nèi)炎·

兩性霉素B伏立康唑——真菌性眼內(nèi)炎·

更昔洛韋可耐(膦甲酸鈉)——病毒性視網(wǎng)膜炎鑒于用于治療感染性眼內(nèi)炎的玻璃體腔注藥術(shù)的特殊性

須重視眼內(nèi)注射操作流程及圍注射期處理!注射的藥物和疾病·

多種眼底疾病的重要、甚至唯一的有效治療手段·

與其他給藥途徑相比，具有顯著優(yōu)越性·藥物作用目標(biāo)針對性強(qiáng)，可增加治療效果，起效快，易達(dá)到治療所需濃度，易操作，能夠降低

全身毒性反應(yīng)·

目前尚無統(tǒng)一的、權(quán)威性的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，尤其在涉及注射過程和質(zhì)量的一些關(guān)鍵問題上(如

人員配備、設(shè)備保障、藥物分裝、注射技術(shù)和注射后隨訪等),始終沒有達(dá)到共識我國玻璃體腔注藥術(shù)的現(xiàn)狀確定每種藥物眼內(nèi)的安全性和耐受性，不假藥，不變性，不污染避免注射技術(shù)本身的風(fēng)險操作程序?qū)χ委熜Ч麜a(chǎn)生重要影響維持良好的收益-風(fēng)險比很重要視網(wǎng)膜病使用的日益頻繁及其潛在的風(fēng)險，甚至可能致盲的感染，對眼科醫(yī)師

造成的壓力，均更突顯質(zhì)量控制的重要性和緊迫性避免玻璃體注射治療帶來風(fēng)險玻璃體腔注藥后并發(fā)癥·

病情不能控制，繼續(xù)注射或改用其他治療方法·

結(jié)膜下出血·

角膜上皮損傷·

眼內(nèi)壓升高·

醫(yī)源性白內(nèi)障·

視網(wǎng)膜撕裂·

無菌性眼內(nèi)炎·

玻璃體出血·

孔源性視網(wǎng)膜脫離·

眼內(nèi)炎·

心腦血管意外·

與注射藥物無關(guān)的不良事件·感染性眼內(nèi)炎是危害患者視力的嚴(yán)重并發(fā)癥，但發(fā)生率較低。據(jù)調(diào)查顯示，玻璃體腔注射術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)

生率僅為0.033%-0.110%,與機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、血糖升高、免疫下降等因素有關(guān)。·

革蘭陽性菌是感染性眼內(nèi)炎最主要的致病菌，占比高達(dá)95.9%。與其他有創(chuàng)治療技術(shù)相同，玻璃體腔注射術(shù)同樣存在一定的感染風(fēng)險，但并無證據(jù)表明玻璃體腔注射術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的風(fēng)險更高。Ophthalmology.2018Jan;125(1):66-74.doi:10.1016/j.ophtha.2017.07.005.劉廣川，段易存玻璃體腔注射術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素與感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率的關(guān)系分析[J]國際感染病學(xué)(電子版),2020,9(2):120.雷珠單抗0.005%3/54,776例貝伐單抗0.081%8/9,931例阿柏西普00/23,425例數(shù)據(jù)庫研究，納入在2006年1月1日至2016年11月30日之間接受抗VEGF

治療的nAMD

志者。主要

預(yù)后指標(biāo)：眼內(nèi)炎的發(fā)生率和累積率，以及眼內(nèi)炎12個月后VA

的變化。共計88,150次注射中有18

次(1/4,897次注射[0.020%];95%CI

為0.012-0.032)發(fā)展為感染性眼內(nèi)炎。玻璃體腔內(nèi)注射有風(fēng)險，治療需謹(jǐn)慎不同抗VEGF治療后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病風(fēng)險比較應(yīng)引起高度重視術(shù)中因素患者因素

術(shù)后因素細(xì)菌感染細(xì)菌感染會導(dǎo)致急性術(shù)后眼內(nèi)炎，一旦出現(xiàn)眼內(nèi)炎，將嚴(yán)重影響患者視功能的恢復(fù)，因此預(yù)防感染十分關(guān)鍵細(xì)菌感染導(dǎo)致術(shù)后急性眼內(nèi)炎影響患者術(shù)后視功能恢復(fù)眼部手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.07%-0.40%眼內(nèi)炎造成的危害嚴(yán)重，如不及時治療可導(dǎo)致視功能喪失，甚至眼球萎縮1.EifrigCW,et

al.American

Journal

of

Ophthalmology,2004,138(5):799-802.2.Wu

L,etal.Retina,2011,31(4):673.3.Joondeph

BC,et

al.Retina,2005,25(5):587-589.01

玻璃體腔注藥的背景及現(xiàn)狀

02

我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)03

兒童玻腔注射的注意事項(xiàng)Contents目錄在借鑒國外標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國內(nèi)眼科行業(yè)現(xiàn)狀，共同討論并最終確定了本標(biāo)準(zhǔn)中華眼科雜志2015年12月第51卷第12期ChinJOphthalmol,December2015,Vol.51,No.12·標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范探討

·我國視網(wǎng)膜病玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組玻璃體腔注藥術(shù)：是指因各種原因需要通過玻璃體入路將藥物注入到玻璃體腔內(nèi)的治療技術(shù)鑒于用于治療感染性眼內(nèi)炎的玻璃體腔注藥術(shù)的特殊性本標(biāo)準(zhǔn)僅適用于治療非感染性眼后節(jié)疾病的玻璃體腔注藥術(shù)(各種原因所致的眼內(nèi)新生血管性疾病、黃斑水腫和非感染性炎癥反應(yīng)等疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求·開展機(jī)構(gòu)應(yīng)為能夠開展眼底病診斷與治療的綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院·尤其應(yīng)具備眼內(nèi)炎治療的經(jīng)驗(yàn)和手段須具備內(nèi)眼手術(shù)室·設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]90號要求·

達(dá)到I

級特別潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，·且要求開展機(jī)構(gòu)具有全身意外情況急救的能力，以應(yīng)對注藥過程中可能出現(xiàn)的危及生命情況注射環(huán)境·應(yīng)與正規(guī)手術(shù)室大致相同，保證清潔程度，手術(shù)室應(yīng)配備眼科手術(shù)顯微鏡，且推薦在顯微鏡下進(jìn)

行操作?！?/p>

應(yīng)強(qiáng)調(diào)搶救設(shè)備的必要性。我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施人員獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書且執(zhí)業(yè)范圍為眼科專業(yè)的從業(yè)人員，須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱和4年以上臨

床診療工作經(jīng)驗(yàn)。操作人員只須具備玻璃體腔注射給藥知識，并接受過眼科學(xué)分會或?qū)W組組織的相關(guān)培訓(xùn)即可，并不要求能

進(jìn)行玻璃體手術(shù)操作術(shù)前患者準(zhǔn)備·術(shù)前每次簽署知情同意書，術(shù)眼準(zhǔn)備與眼科內(nèi)眼手術(shù)基本相同。心腦血管異常等危

及生命的相關(guān)情況和藥物過敏史是必須提及的，術(shù)前應(yīng)使用抗感染藥物1-3

d,

每

天3或4次·

護(hù)士或醫(yī)師要標(biāo)記注射眼，并沖洗淚道和清潔結(jié)膜囊，各機(jī)構(gòu)可使用各自的標(biāo)記方

法，如在面部標(biāo)記、腕帶佩戴在不同位置或手持憑單等，患者進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)更

換好清潔隔離衣并帶帽子我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)注射藥物管理·應(yīng)按手術(shù)藥物使用管理規(guī)定存放，避光和溫度控制等按說明書要求進(jìn)行。·

藥品要由雙人核對(藥品名稱和規(guī)格);使用前須檢查包裝的完整性(是否有破損),定期檢查有效期，使用前

查看有效期；使用前觀察藥物性狀(是否有沉淀、變色及混濁)等。·考慮眼內(nèi)注藥術(shù)后易發(fā)生眼內(nèi)炎等問題，故所有藥物一旦開封，均禁止再次回收器械準(zhǔn)備·

結(jié)合目前國內(nèi)現(xiàn)狀，玻璃體腔注藥術(shù)宜使用27G

以上型號的注射器；·

對于抗血管生成藥物

→29G以上型號的注射器(長度12-15mm),·術(shù)中可能用到的器械必須為無菌，嚴(yán)禁多人共用注射器為盡可能避免發(fā)生眼內(nèi)炎，原則上不主張雙眼同時治療，但若有特殊情況，對側(cè)

眼應(yīng)按照內(nèi)眼手術(shù)原則，重新消毒并更換藥物和注射器我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)麻醉、消毒·對絕大多數(shù)患者而言，表面麻醉完全可以完成手術(shù)操作；建議使用新開

啟的表面麻醉劑?！τ谛律鷥?、兒童等無法配合的患者，可采用全身麻醉方式·

國內(nèi)表面麻醉藥：鹽酸丙美卡因，0.01%,倍諾喜(鹽酸奧布卡因)

·術(shù)眼消毒前進(jìn)行二次滴眼，相隔5min以往指南當(dāng)無明顯禁忌癥時，為了便于注射后監(jiān)測

眼底情況，可在麻醉和消毒前給予短效散瞳劑散瞳我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中消毒·根據(jù)國際相關(guān)指南，濃度為5%的聚維酮碘可用于結(jié)膜囊消毒，而10%的聚維酮

碘適合皮膚消毒·但限于目前國內(nèi)只有濃度為5%的聚維酮碘，故結(jié)膜囊和面部皮膚統(tǒng)一使用5%

的聚維酮碘·術(shù)眼皮膚消毒按照內(nèi)眼手術(shù)消毒方法，眼周皮膚消毒至少2次將無國眼科手術(shù)巾覆蓋干眼部貼一次性無菌貼膜置入無菌開瞼

器我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中消毒·根據(jù)國際現(xiàn)有資料，聚維酮碘的作用時間至少應(yīng)為3min·為減少消毒劑對眼部的刺激，作用3-5min后，應(yīng)使用無菌水沖洗干凈

·結(jié)膜囊消毒后避免再應(yīng)用任何眼藥水滴眼我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)注射醫(yī)師要求·按內(nèi)眼手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)佩戴口罩和帽子，進(jìn)行手部消毒?！ご鳠o菌手套，若多個患者順序接受治療，建議醫(yī)師穿手術(shù)衣

·如果是雙眼操作，需要更換手套我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)注藥操作標(biāo)準(zhǔn)化過程·操作部位：多選擇在顳上下，避免觸碰患者睫毛，進(jìn)針部位距離角膜緣3.0-4.0mm·操作方法：緩慢刺入鞏膜，針尖指向玻璃體腔中心方向，進(jìn)針深度6mm

以上，穩(wěn)定后緩慢注入，緩慢抽出注射針，菌棉簽按壓注藥部位(10

s左右)防止藥物返流?！z查是否有光感后結(jié)膜囊應(yīng)用抗菌素和/或抗炎眼藥凝膠，包眼分裝操作·核實(shí)分裝的藥物，每1次藥物分裝的過程中均采用雙人核查方式，在嚴(yán)格的無菌環(huán)境下進(jìn)行。操作者應(yīng)刷手

后佩戴無菌手套進(jìn)行操作·應(yīng)在藥物剛啟封后進(jìn)行。每瓶藥物只能被分裝抽藥1次。首先消毒橡膠蓋，抽取藥物的針頭只能穿刺橡膠蓋1次，分裝時僅更換注射器，抽藥針頭不得拔出。禁止每抽1次藥物就穿刺1次橡膠蓋，這樣會大大增加污染的

風(fēng)險。經(jīng)抽藥針頭穿刺過的藥物必須在6h內(nèi)用完，超過6h則須丟棄。若抽藥針頭穿刺時的空氣質(zhì)量低于國際

組織標(biāo)準(zhǔn)分類5級環(huán)境(百級空氣層流),則剩余藥液須在1h

內(nèi)使用·應(yīng)詳細(xì)記錄藥品的批次編號、患者姓名和注射器批次編號，在發(fā)生感染事件時這些信息將有助于排查原因及追蹤患者我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)注射后處理◆注藥術(shù)后懷疑眼壓高時要測量眼壓◆術(shù)后給予患者抗生素眼液，每天3~4次，共3d◆術(shù)后1周內(nèi)須對患者進(jìn)行監(jiān)測，建議注射后1-3d在門診進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查◆術(shù)后須告知患者，若出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)立即向主治醫(yī)師報告：眼部疼痛或不適、眼紅加重、畏光、出現(xiàn)

浮游體(飛蚊癥)或視力下降◆可安排專用電話，以方便患者詢問◆發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎要及時處置，并上報醫(yī)院感染控制科我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)01

玻璃體腔注藥的現(xiàn)狀02

我國玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

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兒童玻腔注射的注意事項(xiàng)Contents錄目抗VEGF早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

CoatsFEVR色素失禁癥兒童玻腔注射的注意事項(xiàng)葡萄膜炎

血管炎

黃斑水腫視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤抗生素抗病毒抗腫瘤眼內(nèi)炎適應(yīng)癥激

素IVT

已成為眼科患者日常管理的一部分為保證玻璃體腔注射規(guī)范而安全地應(yīng)用于臨床，對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)并推進(jìn)玻璃體腔注射標(biāo)

準(zhǔn)操作流程很有必要嚴(yán)格控制玻璃體內(nèi)注射的治療風(fēng)險，使治療效益最大化結(jié)語藥物名稱特點(diǎn)雷珠單抗單克隆抗體片段(FAB)比抗體母體分子小得多，能更緊密的結(jié)合到

VEGF-A上康柏西普VEGFR-Fc融合蛋白可包裹VEGF,更好的阻斷VEGF與受體的結(jié)合阿柏西普VEGFR-Fc融合蛋白半衰期更長VEGFA親和力明顯提高抑制多靶點(diǎn)：VEGFA、VEGFB、PGF給藥劑量優(yōu)勢明顯，與雷珠單抗的1月1次給藥方

案相比，后續(xù)可維持2個月1次的治療間隔。1.The

Diabetic

Retinopathy

Clinical

Research

Network.Aflibercept,bevacizumab,or

ranibizumabfordiabetic

macularedema.N

Engl

J

Med.2015,26;372(13):1193-203.3種抗VEGF

藥物的區(qū)別阿柏西普醫(yī)保限定條件1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(nAMD)2.糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害同時應(yīng)符合以下條件：需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方

E

首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5曰

山m

山

目事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT(全身阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算*各城市執(zhí)行時間及報銷政策以各地醫(yī)保局公布為準(zhǔn)RESTRICTEDPP-EYL-CN-0730-1

僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù)阿柏西普醫(yī)保談判價格每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。4100元/支雷珠單抗

3950元/支康柏西普

4160元/支其他藥物價格本品適用于治療成人的新生血管(濕性)年齡相關(guān)性黃班變性(nAMD)

和糖尿病性黃逛水腫

(DME)。【用法用量】本品僅供眼玻璃體內(nèi)注射用，推薦劑量為2mg同柏西普，相當(dāng)于50微升。

對于nAMD,初始3個月連填每月注時一次，然后每兩個月注射一次或根據(jù)

視力和/或解剖學(xué)結(jié)果進(jìn)一步延長治療間隔，可采用治療和延長”(T&E)的方案；對于DME,初始5個月連續(xù)每月注射一次，然后每兩個月注射一次，治療12個月后，可根據(jù)視力和/或解剖學(xué)結(jié)果延長治療間隔，詳見說

明書，【不良反應(yīng)】玻璃體內(nèi)注射本品時，出現(xiàn)與注射操作相關(guān)的研究眼報部嚴(yán)重不良反應(yīng)的頻率不到1/1,900,這些嚴(yán)重不良反應(yīng)包括言、眼內(nèi)炎、視同膜脫離、外傷性白內(nèi)障、白內(nèi)障、玻璃體出血、玻璃體脫商、眼內(nèi)壓升高(詳見【注意事項(xiàng)】),最常見的不良反應(yīng)(在接受本品治療的志音中，發(fā)生率至少為5%)為結(jié)膜出血(25%)、視力下降(11%)、眼高(10%)等，詳見說明書。動脈血栓栓在事件(ATES)

是與全身性VEGF抑制存在潛在相關(guān)性的不良事件。玻璃體內(nèi)注射VEGF抑制劑后，理論上存在發(fā)生卒中及心肌梗死等動脈血栓栓塞事件的風(fēng)險，在nAMD、DME

等多個眼底疾房人群的臨床試驗(yàn)中觀案到的動脈血栓栓事件的發(fā)生率較低，在各適應(yīng)征研究中，回柏西苷組與相應(yīng)對照組之間未見明顯的組間差異。同所有的治療性蛋白質(zhì)費(fèi)離露汽照明素中有陽在出現(xiàn)晚發(fā)反應(yīng)的時可相。【禁忌】1.對活性成份阿柏西普或本品中任一輔料過數(shù)。動性或疑似眼部或眼周感染。3【酒注意

項(xiàng)怪】鍋爽盟眼內(nèi)壓升高空內(nèi)

棲

變

滿使用本品在糖化血紅蛋白(HbA1c)超過12%或增殖性糖尿房性視網(wǎng)膜病變

的精尿病擊者或音型糖尿病導(dǎo)致的DME

患音中進(jìn)行冶療的經(jīng)驗(yàn)有限，尚未儒見李耀集禽盈鑿蓬售離媽理制聚嘉望的清凳虛嘴宋儡卷療的數(shù)據(jù)。處置