二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科管理要點蘇體隆

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科管理要點蘇體隆主要內(nèi)容對新標(biāo)準(zhǔn)的理解賦予醫(yī)務(wù)科的職能醫(yī)務(wù)科管理的重點對醫(yī)務(wù)科的新要求一.對新標(biāo)準(zhǔn)的理解涉及醫(yī)務(wù)管理的內(nèi)容廣涉及監(jiān)管的項目多，部分與其他職能部門有協(xié)作新標(biāo)準(zhǔn)的理念發(fā)生改變內(nèi)容廣每章節(jié)均有體現(xiàn)（除第五章），特別是第四章。監(jiān)管的項目多標(biāo)準(zhǔn)中“

主管部門、職能部門、主要職能部門”出現(xiàn)的頻率多例主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變以病人為中心的評價方法由按部門一一對應(yīng)的縱向管理轉(zhuǎn)向按患者就醫(yī)流程的橫向評價管理者從病人角度對整個醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。包括個體監(jiān)督和系統(tǒng)追蹤。注：醫(yī)務(wù)科如何開展追蹤管理新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念融合式設(shè)計，避免條塊式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容很難分開、撕開。醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)的最明顯，幾乎每個章節(jié)都有相關(guān)內(nèi)容。與相關(guān)職能科室有分工和協(xié)作。注：如何有效的協(xié)作新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變關(guān)注動態(tài)變化，注重過程（監(jiān)管—評價—反饋—持續(xù)改進(jìn)）注重信息化建設(shè)，通過數(shù)據(jù)客觀評價關(guān)注管理工具的應(yīng)用二.賦予醫(yī)務(wù)科的職能院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。

科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。評審采用五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀（有持續(xù)改進(jìn)，成效良好）Ｂ-良好（有監(jiān)管有結(jié)果）Ｃ-合格（有機(jī)制且能有效執(zhí)行）Ｄ-不合格（僅有制度或規(guī)章或流程但未執(zhí)行）Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目總之：對醫(yī)務(wù)科的要求更全面對醫(yī)務(wù)科的要求更具體三.醫(yī)務(wù)科的管理重點發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等委員會的作用建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南“三基”培訓(xùn)及考核建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制醫(yī)療技術(shù)管理

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（可選，縣醫(yī)院為必選）

堅持推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)優(yōu)化門診流程增加便民措施改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平加強(qiáng)精細(xì)化管理提高服務(wù)績效落實患者安全目標(biāo)推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價加強(qiáng)投訴管理對重點部門的監(jiān)管評價(一)發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等委員會的作用

醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量管理相關(guān)小組質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會輸血管理委員會病案管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項定期召開工作會議，研究和解決本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，持續(xù)改進(jìn)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計劃，能提供決策的支持。

用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。根據(jù)醫(yī)院的分工，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、病案管理等委員會的日常工作常見的問題會議記錄的內(nèi)容多，但大多數(shù)是領(lǐng)導(dǎo)的講話、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題的少解決問題的方法和措施少職能部門——醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。定期分析（至少每季一次）醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果

有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施科室質(zhì)量與安全管理小組有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期（每月至少一次）檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？剖覍β鋵嵏倪M(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價，提出再改進(jìn)意見。

(二)建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南制定和完善制度

醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程對制度能夠定期修訂和及時更新主要制度制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套的制度制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)制定對重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查、評估制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查和評估制定醫(yī)療風(fēng)險管理方案，主要醫(yī)療風(fēng)險處理預(yù)案、流程制定醫(yī)療核心制度制定患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程制定患者病情評估制度、操作規(guī)范、程序制定疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度、程序?qū)Ω鲗I(yè)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求對住院時間>30天的患者管理、評價制度患者身份標(biāo)識制度、身份識別制度醫(yī)囑制度危急值報告制度、流程，危急值目錄知情告知制度實驗性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情同意、全程監(jiān)管等資料保護(hù)患者隱私制度、措施尊重患者民族習(xí)慣、宗教信仰的制度、措施落實制度落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

加強(qiáng)培訓(xùn)教育通過新入院人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師會議、中青年醫(yī)師大會、科主任例會等形式進(jìn)行培訓(xùn)。督導(dǎo)檢查（通過以下方式）醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查房危重病人下巡下視：重點檢查危重病人搶救制度、會診制度、病例討論制度科主任夜查房終末病歷質(zhì)控落實核心制度與醫(yī)院存在的問題相結(jié)合：會診制度：會診的適應(yīng)癥、會診的及時性疑難危重病例院內(nèi)大會診：邀請臨床藥師和營養(yǎng)師參加。分級護(hù)理制度處罰下發(fā)警示通知書暫停處方權(quán)，在醫(yī)務(wù)科接受再培訓(xùn)再教育，寫出心得體會

技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南

有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善

(三)“三基”培訓(xùn)及考核

有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制

有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告

對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。

建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)

(五)醫(yī)療技術(shù)管理對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。核心：職稱+能力實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。

有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。（操作風(fēng)險大、易于發(fā)生并發(fā)癥的）成立診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織（職能部門與專業(yè)人員組成）制定資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。主管部門審核批準(zhǔn)，動態(tài)管理。（2年一次）(六)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量與安全指標(biāo)平均住院日住院費用、藥品費用出院30天內(nèi)再住院率非預(yù)期再手術(shù)率并發(fā)癥與合并癥死亡率等單病種監(jiān)測指標(biāo)例：急性心肌梗死（，I21.4，I21.9）AMI-1到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時間☆阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI-2到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果☆A(yù)MI-2.1左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括X線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI-2.2危險評分：STEMI危險評分方法。AMI-3實施再灌注治療（僅適用于EMIST）☆再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或左束支阻滯（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（door-to-needletime<30’）30分鐘以內(nèi)。AMI-3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。AMI-4到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間☆β受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-5住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-6住院期間血脂評價對急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。AMI-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險因素、堅持二級預(yù)防。AMI-9患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。AMI-10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果(七)堅持推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)1、實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約

2、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例

3、有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診

4、建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)

（八）優(yōu)化門診流程增加便民措施

1、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序

2、公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診

3、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合

4、有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力

5、根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策

（九）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平1、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者

2、為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)

3、在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度

4、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)

5、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度

（十）加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高服務(wù)績效1、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程?？s短平均住院日2、解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源。減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果等候時間3、臨床路徑管理、單病種質(zhì)控和單病種付費改革,推動提高績效（十一）落實患者安全目標(biāo)，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和術(shù)式錯誤2、落實臨床藥師制和處方點評制度。提高藥物治療水平，確?；颊哂盟幇踩?、改善醫(yī)務(wù)人員溝通，正確、有效執(zhí)行醫(yī)囑4、落實“危急值”報告制度，防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生

“危急值”報告制度要明確醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）的危機(jī)值項目表報告流程（體現(xiàn)接獲和轉(zhuǎn)達(dá)信息的完整性、準(zhǔn)確性、及時性）信息系統(tǒng)自動識別功能、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能交班本、病歷中有無分析、記錄危機(jī)值項目普通X線檢查：1.一側(cè)肺不張2.氣管、支氣管異物3.大量液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4.消化道穿孔、急性腸梗阻危機(jī)值項目內(nèi)鏡室

1.消化道出血2.消化道穿孔3.缺血性結(jié)腸炎危機(jī)值項目超聲科

1.大量心包積液2.主動脈夾層動脈瘤3.外傷所致胸腔積液4.外傷、腫瘤破裂、宮外孕及黃體破裂所致腹腔積液5.睪丸扭轉(zhuǎn)6.胎盤早剝7.腹主動脈瘤危機(jī)值項目心電圖室

1.心臟停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌損傷；4.急性心肌梗死；

（十二）根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價

重點病歷急診病歷手術(shù)病歷輸血病歷疑難病歷危重病歷有并發(fā)癥的病歷非計劃再次手術(shù)的病歷住院時間超過30天的病歷死亡病歷人手一本小冊子《病歷規(guī)范化書寫指南》利用電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控每日有專人對危重病人下巡下視，質(zhì)控運(yùn)行病歷。每周包科人員參與科室質(zhì)控，專人質(zhì)控輸血病歷、臨床路徑病歷中青年醫(yī)師和高級職稱醫(yī)師參與終末病歷質(zhì)控每月通報病歷質(zhì)控結(jié)果制定終末病歷管理與考核辦法，獎優(yōu)罰劣。（十三）加強(qiáng)投訴管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系1、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人

2、妥善處理醫(yī)療糾紛

3、公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴，建立健全投訴檔案4、根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)5、對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄（十四）對重點部門的監(jiān)管評價主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（急診科）對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管對急診搶救工作有監(jiān)督評價對檢診分診工作有監(jiān)管評價對急診留觀制度有監(jiān)管評價對急診分區(qū)救治的監(jiān)管評價對急診會診的監(jiān)管評價對急診質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)管評價（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率（5）實施病人病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例（7）急診住院占全院住院比例主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（重癥醫(yī)學(xué)科）監(jiān)管重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。對重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持的監(jiān)管定期對重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行質(zhì)量與安全指標(biāo)評價、分析和反饋抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（感染性疾病科）對落實預(yù)檢分診制度的監(jiān)管實行首診負(fù)責(zé)制的監(jiān)管疫情報告的監(jiān)管主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（檢驗科）對實驗室授權(quán)工作實行動態(tài)管理的監(jiān)督評價對檢驗報告格式監(jiān)督評價對室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的監(jiān)督評價

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（醫(yī)用氧艙）

對制度、流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查評價對進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的監(jiān)督評價對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證的監(jiān)督評價對人員資質(zhì)的監(jiān)管對緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練等的監(jiān)管對開展高壓氧治療質(zhì)量評價的監(jiān)管監(jiān)管的措施制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄表排出檢查進(jìn)度表（檢查時間、項目、承辦人），每個項目每季度至少檢查一次以追蹤法為主，運(yùn)用管理工具分析內(nèi)容包括：檢查時間、檢查的科室及項目、發(fā)現(xiàn)的問題、主管部門的評價和改進(jìn)意見、被檢查科室的整改措施、再次檢查時的改進(jìn)效果評價等多部門聯(lián)合檢查時明確牽頭科室和參與科室四.對醫(yī)務(wù)科的新要求開展追蹤管理有效的協(xié)作利用信息數(shù)據(jù)運(yùn)用管理工具4.1開展追蹤管理咨詢臺分診臺就診采血室藥房詢問導(dǎo)診員及志愿者：①掛號、就診流程；②志愿者培訓(xùn)時間、相關(guān)文件及記錄。詢問病人信息和去向，提問護(hù)士：①能否查閱信息？②是否評估，評估項目，記錄?③是否有疼痛評估，如何評估?是否采集病史？④如何判斷處于緊急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，有無書面的標(biāo)準(zhǔn)？⑤弱勢人群有無關(guān)照，哪些宣教？⑥在門診區(qū)域，是否給病人用藥，測血糖或做尿液檢查？查看門診記錄、化驗單、檢查單和處方，詢問醫(yī)生：①查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限；②該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)任？③病人既往用藥情況；④是否對病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄？⑤在哪取藥、在哪采血？查看護(hù)士核對檢驗項目、選擇抽血管、采血和送檢過程。提問護(hù)士：如何確定病人做的檢驗項目的正確性①采血室護(hù)士能否查看該患者病歷信息，②如何保證不交叉感染，③發(fā)生針刺傷后怎么辦。查看取藥過程提問藥劑師：①如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，誰負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信息；②該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；③如何知道病人在重復(fù)用藥等。4.2有效協(xié)作1.有關(guān)職能部門共同參與（形成機(jī)制）2.發(fā)現(xiàn)問題3.反饋4.提出改進(jìn)意見5.改進(jìn)的效果4.3如何利用信息數(shù)據(jù)保證信息的