注意力缺失過(guò)動(dòng)癥兒童的行為治療BehaviorTherapyofChild

注意力缺失過(guò)動(dòng)癥兒童的行為治療

BehaviorTherapyofChildwith

ADHD(AttentionDeficitHyperactiveDisorder)

行政院衛(wèi)生署新?tīng)I(yíng)醫(yī)院北門(mén)分院臨床心理師王逸文200810221注意力缺失過(guò)動(dòng)癥(ADHD)學(xué)齡兒童常見(jiàn),7歲前開(kāi)始出現(xiàn)癥狀主要核心癥狀:1.注意力缺失

2.過(guò)度的活動(dòng)力

3.衝動(dòng)性其他衍生癥狀:衝動(dòng)控制差,人際關(guān)係不良,其他問(wèn)題(破壞,搗蛋,攻擊,說(shuō)謊,好戰(zhàn),不禮貌言詞舉動(dòng),低挫折忍受度,低自尊,低自信,學(xué)習(xí)障礙,情緒障礙等)2

ADHD的盛行率

目前兒童精神科相關(guān)疾病中最高的一項(xiàng)臺(tái)灣地區(qū)調(diào)查統(tǒng)計(jì):學(xué)齡兒童中約5%--9%患有注意力缺失過(guò)動(dòng)癥男童罹患比率為女童的3—4倍(男童大多過(guò)動(dòng)/衝動(dòng)較容易被發(fā)現(xiàn),女童多數(shù)注意力不集中較易被忽略)幾乎每班上平均會(huì)有2—3位(一班40人計(jì))幼年期發(fā)病有30%--70%持續(xù)到青少年及成人,成人約2%患有ADHD3ADHD的病因主要原因?yàn)樯硪蛩?非父母教養(yǎng)問(wèn)題(不應(yīng)有我的小孩患ADHD是我的錯(cuò)的想法)人腦中有掌管學(xué)習(xí)自我控制產(chǎn)生動(dòng)機(jī)等的網(wǎng)狀活化系統(tǒng)RAS(reticularactivatingsystem),在RAS中有主管注意力的神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì),如Dopamine,Adrenalin等缺乏或異常,即誘發(fā)ADHDADHD是一種疾病,需接受診斷及治療,不要因此認(rèn)為是天生的個(gè)性4ADHD的診斷目前國(guó)內(nèi)外常使用的診斷準(zhǔn)則為DSM-4(美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)診斷準(zhǔn)則)ADHD癥狀分注意力缺失與過(guò)動(dòng)/衝動(dòng)2大類型,此2癥狀群包含9項(xiàng)行為特徵,每一類型的癥狀達(dá)到6個(gè)月或以上,即認(rèn)定有此癥狀群的問(wèn)題ADHD分3型:

複合型:注意力不集中+過(guò)動(dòng)/衝動(dòng)癥狀注意力缺失型:只有注意力不集中癥狀過(guò)動(dòng)/衝動(dòng)型:只有過(guò)動(dòng)/衝動(dòng)癥狀5注意力缺失(inattentive)癥狀群1.做作業(yè)或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)粗心的錯(cuò)誤2.難持續(xù)做功課或遊戲活動(dòng)3.好像沒(méi)在聽(tīng)別人說(shuō)話4.沒(méi)辦法遵照指示或無(wú)法完成功課5.規(guī)劃作業(yè)或活動(dòng)有困難6.逃避不願(yuàn)持續(xù)動(dòng)腦的工作如做功課7.會(huì)弄丟東西8.易受外界干擾而分心9.日常生活中忘東忘西6過(guò)動(dòng)/衝動(dòng)(hyperactive

/impulsive)癥狀群1.座位上玩弄手腳或不好好坐著2.上課或須持續(xù)坐的場(chǎng)合任意離座3.在不適當(dāng)場(chǎng)合亂跑或爬上爬下4.很難安靜地玩或參與活動(dòng)5.一直在動(dòng)或被馬達(dá)所驅(qū)動(dòng)6.話很多7.問(wèn)題還沒(méi)說(shuō)完就急回答8.遊戲或團(tuán)體活動(dòng)中無(wú)法排隊(duì)或等待輪流9.打斷或干擾別人(插話或打斷別人遊戲)7符合上列診斷標(biāo)準(zhǔn),

需同時(shí)符合下列ABC:A.癥狀大於或等於6項(xiàng)且癥狀持續(xù)6個(gè)月以上,致足以達(dá)到適應(yīng)不良(社交/學(xué)習(xí)/工作)B.某些癥狀在7歲前就出現(xiàn)C.須排除廣泛性發(fā)展障礙精神分裂癥活或其他精神疾病8ADHD的治療美國(guó)有150萬(wàn)以上兒童因ADHD接受藥物治療有80%以上兒童在癥狀上有明顯改善ADHD第一線用藥---中樞神經(jīng)活化劑(如RitalinAmphetamine等)適當(dāng)併用情緒安定劑或抗癲癇劑等最佳治療模式:

適當(dāng)藥物治療下,配合行為治療9ADHD兒童行為治療案例

要描述ADHD兒童的特性並不容易,主要是因?yàn)橐话銉和谀承r(shí)候也會(huì)有類似行為表現(xiàn)特別強(qiáng)調(diào)ADHD兒童的特性本身並非異常,只是其表現(xiàn)過(guò)度而持久才造成不正常10

ADHD兒童常見(jiàn)的特性:

一、活動(dòng)過(guò)多嬰兒期:從嬰兒時(shí)期,身體就常動(dòng)來(lái)動(dòng)去,洗澡時(shí)難控制其行為,餵食時(shí)也動(dòng)來(lái)動(dòng)去,睡不穩(wěn)容易醒,或睡得很沉難以叫醒蹣跚學(xué)步期:站立及走路發(fā)展較早,常要觸摸看得到的每一件東西,常打破物品11學(xué)齡前期:不斷地活動(dòng),坐立不安,玩具只玩一下就丟掉,無(wú)法安定用餐,無(wú)法靜坐看電視學(xué)齡期:煩躁不安,喜歡插嘴,不能靜坐,不斷站立在教室走動(dòng),大聲說(shuō)話,喜開(kāi)玩笑扮小丑,捉弄同學(xué)12二、難以集中注意力與容易分心

沒(méi)耐性聽(tīng)完別人講話對(duì)事都漫不經(jīng)心,常忘記事情,除非有人在旁關(guān)照在學(xué)校無(wú)法長(zhǎng)久集中注意唸書(shū)或解問(wèn)題無(wú)法記住老師交辦的事有時(shí)會(huì)分心甚至忘記手邊正在做的事情13三、引人注意的行為

期望自己永遠(yuǎn)是被注意和關(guān)心的焦點(diǎn)在餐桌上霸佔(zhàn)發(fā)言在教室常向同學(xué)炫耀自己的冒險(xiǎn)行為做出引人注意的舉動(dòng)14四、衝動(dòng)想要的東西非得到不可其行為是不經(jīng)反省或不考慮後果只要人事物不合其意馬上會(huì)表現(xiàn)出搗亂行為,如摔玩具,扭斷布偶的頭毆打兄弟姊妹或同學(xué)七、八歲時(shí),還經(jīng)常尿床經(jīng)常會(huì)說(shuō)謊或拿別人東西等行為15五、學(xué)習(xí)困難ADHD與心智遲緩毫無(wú)關(guān)係,但其智力發(fā)展不均衡,例如三年級(jí)時(shí)就能做五年級(jí)的數(shù)學(xué)題,但只有二年級(jí)的閱讀能力,因此學(xué)校須能安排適合其能力的課程,否則很難適應(yīng)班上的學(xué)習(xí).注意力難集中及情緒過(guò)度反應(yīng),雖然八歲的ADHD兒童智力中上，但在校行為表現(xiàn)上常像四五歲兒童那樣幼稚，在學(xué)習(xí)上要比一般兒童更多的練習(xí)16六、視動(dòng)協(xié)調(diào)困難調(diào)配顏色,使用剪刀,繫鞋帶,扣鈕扣,寫(xiě)字等手眼協(xié)調(diào)方面常會(huì)有困難較難學(xué)會(huì)騎好腳踏車,擲球,接球,打棒球時(shí)常會(huì)遭遇到困難17七、反抗和拔扈的社會(huì)行為難以遵守父母和老師的要求及禁止的事,不能服從紀(jì)律一般獎(jiǎng)懲方法對(duì)其難有效果在某些方面表現(xiàn)很獨(dú)立,有些方面就很依賴而很幼稚,像小孩般黏人不放跟其他兒童在一起時(shí),都要爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)地位,作威作福,動(dòng)不動(dòng)就對(duì)別人採(cǎi)取身體攻擊行為18八、情緒困擾情緒起伏變化大對(duì)疼痛似乎沒(méi)什麼感覺(jué)很少感到害怕也不畏懼在愉快活動(dòng)中表現(xiàn)極端且過(guò)分興奮遇到挫折時(shí)表現(xiàn)出極端暴怒或氣憤19以代幣法治療ADHD兒童教室行為的案例壹、個(gè)案概述個(gè)案是10歲男生,被診斷為ADHD,其不適當(dāng)行為是在教室上課時(shí)出現(xiàn):1.用手碰觸作弄同學(xué)2.用鉛筆敲桌子3.離開(kāi)座位走動(dòng)老師對(duì)個(gè)案的這些行為很感頭痛,曾多次加以責(zé)備,但都沒(méi)效果.老師與案母一同到醫(yī)院來(lái)求助,以下是老師在醫(yī)院指導(dǎo)下提出的個(gè)案報(bào)告.20貳、確定目標(biāo)行為(targetbehavior)消除個(gè)案上課時(shí),用手碰觸作弄同學(xué)的行為老師第一次嘗試應(yīng)用行為治療的方法,因此目標(biāo)行為的選擇以單一行為較適當(dāng)本案例以用手碰觸作弄同學(xué)為目標(biāo)行為加以消除,因?yàn)榇诵袨榉恋K其他同學(xué)較大21參、測(cè)定基準(zhǔn)線(baseline-taking)採(cǎi)用事件取樣觀察法,在上課40分鐘內(nèi)計(jì)算個(gè)案碰觸同學(xué)的次數(shù),為求其準(zhǔn)確性,每天以不同的一節(jié)課為主,共觀察五天基準(zhǔn)線期間的觀察記錄情形,詳見(jiàn)表(一)22表(一)上課時(shí)碰觸同學(xué)記錄表日期 目標(biāo)行為(T.B.)碰觸同學(xué) 基準(zhǔn)線期次數(shù)

4/8 第二節(jié) 54/9 第三節(jié)64/10 第四節(jié)64/11 第五節(jié) 54/12 第一節(jié) 4總共 26平均 每一節(jié) 5.223肆、增強(qiáng)物之選擇(reiforcer)精確選取適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)物是行為治療成功必要的條件之一,相當(dāng)?shù)闹匾蠋熢鲆淮渭彝ピL問(wèn)與家長(zhǎng)聊天,得知個(gè)案最喜歡巧克力糖,於是選擇巧克力糖作為行為治療的增強(qiáng)物24伍、處理過(guò)程與結(jié)果首先老師須向個(gè)案說(shuō)明處理辦法,讓個(gè)案完全瞭解,並願(yuàn)做行為改變而得到個(gè)案同意同意後與個(gè)案訂立契約,明白約定:上課時(shí)連續(xù)10分鐘不碰觸同學(xué)就給1個(gè)代幣,20分鐘不碰觸同學(xué)就給2個(gè)代幣,30分鐘不碰觸同學(xué)就給3個(gè)代幣,40分鐘不碰觸同學(xué)就給4個(gè)代幣下課後可使用代幣來(lái)兌換巧克力糖,1個(gè)代幣可兌換1個(gè)巧克力糖25經(jīng)過(guò)基準(zhǔn)線期(4/8-12)的觀察記錄,發(fā)現(xiàn)個(gè)案在五天中,每一節(jié)上課的碰觸同學(xué)的平均次數(shù)是5.20次從第一期處理期(4/15-19),由於受增強(qiáng)物的影響,個(gè)案上課碰觸同學(xué)的次數(shù)顯然減少許多,如表(二)從第二期處理期(4/22-26),個(gè)案上課碰觸同學(xué)的次數(shù)穩(wěn)定的減少下來(lái),最後出現(xiàn)0次數(shù),如表(三)茲將個(gè)案在基準(zhǔn)線期及第一二期處理期間個(gè)案在目標(biāo)行為出現(xiàn)的頻率變化曲線圖,詳如圖(一)26表(二)第一處理期--上課時(shí)碰觸同學(xué)記錄表日期 目標(biāo)行為(T.B.)碰觸同學(xué) 處理期(一)次數(shù)4/15 第三節(jié) 44/16 第四節(jié) 34/17 第五節(jié) 24/18 第一節(jié) 24/19 第二節(jié)1總計(jì) 12平均 每一節(jié) 2.427表(三)第二處理期--上課時(shí)碰觸同學(xué)記錄表日期 目標(biāo)行為(T.B.)碰觸同學(xué) 處理期(二)次數(shù)4/22 第四節(jié) 24/23 第五節(jié) 14/24 第一節(jié) 14/25 第二節(jié) 14/26 第三節(jié) 0總計(jì) 5平均 每一節(jié) 1.028圖(二)上課時(shí)碰觸同學(xué)頻率變化曲線圖29陸、成果檢討與追蹤評(píng)估由圖(一)明顯可見(jiàn)基準(zhǔn)期每一節(jié)上課時(shí)碰觸同學(xué)次數(shù)平均是5.20次,第一處理期則降為2.40次,第二處理期更降為1.00次,次數(shù)遞減結(jié)果最後出現(xiàn)0次當(dāng)個(gè)案體驗(yàn)到代幣的價(jià)值時(shí),行為乃快速朝著預(yù)期的良好方向進(jìn)行,此種行為反應(yīng)顯然係由於代幣行為治療法的效果其後再追蹤2個(gè)月(每個(gè)月最後1週)的追蹤評(píng)估,個(gè)案不再有上課時(shí)碰觸同學(xué)的行為出現(xiàn),由於暑假已到未能再繼續(xù)追蹤30討論此案例說(shuō)明代幣行為治療法(tokeneconomic)是消除不適當(dāng)行為的有效方法行為治療有效須視個(gè)案的行為反應(yīng)動(dòng)機(jī)及環(huán)境中的增強(qiáng)物(reiforcer)而定個(gè)案在上課時(shí)碰觸同學(xué)