神經(jīng)根性頸椎病

神經(jīng)根性頸椎病中國現(xiàn)行頸椎病分型法頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型食道壓迫型混合型脊髓前中央動脈受壓型頸椎病X線片特征神經(jīng)根型頸椎病臨床特點多有間歇性發(fā)作的病程神經(jīng)根牽拉試驗陽性一側性頸臂神經(jīng)根痛與牽拉有關頸椎橫突處壓痛頭、頸、肩、上胸背臂痛或串麻，感覺及運動障礙與頸脊神經(jīng)根分布相一致。頸椎僵硬，活動受限，頭后仰壓頸試驗陽性及椎間孔擠壓試驗陽性。臂叢牽拉試驗陽性，頭后仰時在病變相應節(jié)段的項韌帶可觸及囊性變。X片顯示頸椎生理弧度變直或反弓，椎間隙變窄，椎體骨質增生，相應節(jié)段有時出現(xiàn)項韌帶鈣化。應與頸肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎結核、腕管綜合癥，腫瘤等疾病相鑒別。病例分析主訴：反復頸項不適20余年，突然加重伴右肩背及右上肢劇烈疼痛5天5天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側頸部疼痛，下連肩臂，疼痛一夜間尤為劇烈，連續(xù)數(shù)天夜晚不能入睡。右側肩背部壓痛，右上肢麻木無力，右肩活動不受限疼痛情況：右側頸部疼痛，下連肩臂，夜間尤為劇烈，連續(xù)數(shù)天夜晚不能入睡。右側肩背部壓痛。活動受限情況：右肩及上肢活動不受限其他情況：右上肢麻木無力壓痛情況：右側頸項部約頸3、4體旁及右肩胛骨外側緣病例分析頸部生理弧度尚在，頸部稍僵硬，右側斜方肌及頸4-頸6棘突旁及右肩胛骨外側緣有明顯壓痛。但雙上肢活動自如，臂叢牽拉試驗〔－〕，轉頸試驗〔-〕，右手肌力級，皮膚感覺正常。橈骨膜反射、肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射正常，霍夫曼征〔-〕。病理反射未引出。右肩活動根本正常。影像學本型亦較為多見，在急性期，患者頸部因疼痛活動明顯受限。主要原因是受累關節(jié)突關節(jié)呈急性炎癥，關節(jié)滑膜及關節(jié)囊炎性腫脹，常合并關節(jié)積液，鄰近的神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)支受到刺激，病人多有頸肩部肌緊張，局部病人頸肩部腫脹。慢性發(fā)病病人，頸部向患側旋轉活動時，由于受累關節(jié)移位，故常呈不同程度活動受限，頸部后伸運動因單側或雙側脊神經(jīng)根受刺激或受壓所致，其表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺運動及反射障礙，預后大多較好。概述本型頸椎病引起各種臨床病癥的機制有三：一是各種致壓物直接對脊神經(jīng)根造成壓迫牽拉以及局部繼發(fā)的反響性水腫等，此時表現(xiàn)為根性病癥；二是通過根袖處硬膜囊壁上的竇椎神經(jīng)末梢支而表現(xiàn)出頸部病癥；三是在前兩者根底上引起頸椎內外平衡失調，以致椎節(jié)局部的韌帶、肌肉及關節(jié)囊等組織遭受牽連產(chǎn)生病癥(例如受累椎節(jié)局部及相互依附的頸長肌、前斜角肌和胸鎖乳突肌等均參與構成整個病理過程的一個環(huán)節(jié))。臨床表現(xiàn)頸部病癥視引起根性受壓的原因不同而可輕重不一。主要因髓核突出所致者，由于局部竇椎神經(jīng)直接遭受刺激而多伴有明顯的頸部痛、椎旁肌肉壓痛及頸部立正式體位，頸椎棘突或棘突間的直接壓痛或叩痛多為陽性，且這些表現(xiàn)尤以急性期為明顯。如系單純性鉤椎關節(jié)退變及骨質增生所致者，那么頸部病癥較輕微，甚至可無特殊發(fā)現(xiàn)。根性痛最為多見，其范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)根分布區(qū)域相一致(圖1)。此時必須將其與干性痛(主要是橈神經(jīng)干、尺神經(jīng)干與正中神經(jīng)干)和叢性痛(主要指頸叢、臂叢和腋叢)相區(qū)別。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)根分布區(qū)的其他感覺障礙，其中以手指麻木、指尖感覺過敏及皮膚感覺減退等為多見。根性肌力障礙

以前根先受壓者為明顯早期肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌萎縮。其受累范圍也僅局限于該脊神經(jīng)根所支配的肌組。在手部以大、小魚際肌及骨間肌為明顯。亦需與干性及叢性肌萎縮相區(qū)別并應與脊髓病變所引起的肌力改變相區(qū)別。必要時可行肌電圖或皮質誘發(fā)電位等檢查以資鑒別。腱反射改變即受累脊神經(jīng)根所參與的反射弧出現(xiàn)異常(圖2)早期呈現(xiàn)活潑，而中、后期那么減退或消失，檢查時應與對側相比較。單純根性受累不應有病理反射，如伴有病理反射，那么表示脊髓同時受累。定位診斷

頸3神經(jīng)根由于頸3神經(jīng)根后根神經(jīng)節(jié)靠近硬膜囊，易受增生肥大的頸3鉤突和上關節(jié)突壓迫，而頸2～3椎間盤突出那么不易對神經(jīng)根形成壓迫。疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳廓、眼及顳部放射，患側頭部、耳及下頜可有燒灼、麻木感。體檢有時可發(fā)現(xiàn)頸后、耳周及下頜部感覺障礙。無明顯肌力減退。頸4神經(jīng)根常見，以疼痛病癥為主，疼痛由頸后向肩胛區(qū)及胸前區(qū)放射，頸椎后伸可使疼痛加劇。體檢時可見上提肩胛力量減弱。頸5神經(jīng)根感覺障礙區(qū)位于肩部及上臂外側，相當于肩章所在部位。主訴多為肩部疼痛、麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動作。體檢時可發(fā)現(xiàn)三角肌肌力減退，其他肌肉如岡下肌、岡上肌及局部屈肘肌也可受累，但體檢時難以發(fā)現(xiàn)。肱二頭肌反射也可減弱頸6神經(jīng)根常見，僅次于頸7神經(jīng)根受累。疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側、手背側(拇指與食指之間)及指尖。早期即可出現(xiàn)肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌反射減弱，其他肌肉如岡上肌、岡下肌、前鋸肌、旋后肌、拇伸肌及橈側腕伸肌等也可受累。感覺障礙區(qū)位于前臂外側及手背“虎口區(qū)〞。頸7神經(jīng)根最為常見。患者主訴疼痛由頸部沿肩后、肱三頭肌放射至前臂后外側及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減弱，但常不被注意，偶爾在用力伸肘時方可覺察。有時胸大肌受累并發(fā)生萎縮，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。感覺障礙區(qū)位于中指末節(jié)。頸8神經(jīng)根感覺障礙主要發(fā)生于環(huán)指及小指尺側，患者主訴該區(qū)麻木感，但很少超過腕部以下部位。疼痛病癥常不明顯，體檢時可發(fā)現(xiàn)手內在肌肌力減退。神經(jīng)根型頸椎病的病癥有以下幾點①疼痛；主要發(fā)生在頸肩、頸項、肩背及頭部、上肢和手部。疼痛多為鈍痛、酸痛、灼痛、或隱隱作痛，或觸電樣串痛。個別急性發(fā)作者疼痛劇烈，以致病人坐臥不安，日夜不眠，甚至將頭和手向墻壁撞去?？人浴⒋驀娞?、大便、深呼吸，以及枕頭不當和頸部疲勞均可使疼痛加重。頭頸部的活動，或某種姿勢或體位的改變，往往能加重或緩解疼痛，并可引起突然的竄痛。有的病人可有胸部及乳房部的疼痛。②麻木：麻木往往和疼痛部位一樣，二者常相伴隨，但麻木多出現(xiàn)在手指和前臂。麻木的程度不同，有的僅有指尖發(fā)脹、麻木，嚴重的手、前臂、上臂、肩背部和頭頸部都可出現(xiàn)麻木感，因而易被燒傷和燙傷。頸部活、動或某一姿勢時麻木加重，有的病人夜里加重，麻木的同時病人往往感到肢體酸困不適。③其它如頭暈、頭沉、頸項部酸困、發(fā)僵以及背部有重物壓迫感。伴有植物神經(jīng)和血管功能不全者，可出現(xiàn)手及上肢發(fā)涼發(fā)熱、皮膚潮濕、潮紅、蒼白、發(fā)紺或腫脹，以及指甲無光澤、變形等表現(xiàn)。醫(yī)生檢查時可有以下體征出現(xiàn)①頸部僵硬，活動不便或受限。肌肉痙攣，在病變相應的棘突周圍或相應區(qū)域出現(xiàn)壓痛點，如耳后、肩背部等。頭部可有偏歪或強制體位。②病變棘突偏斜，棘間不等寬；上肢肌肉如手內在肌和前臂肌可萎縮變細；棘上韌帶壓痛，或有腫脹、鈍厚、條索狀剝離感等。③壓頭試驗、上肢牽拉試驗陽性，前屈轉頭試驗陽性。④手指及前臂的感覺減退，少數(shù)出現(xiàn)感覺過敏區(qū)，往往為病變節(jié)段受刺激引起。⑤手指及前臂的肌力減退，肌張力降低及肌肉萎縮，以手內在肌最為明顯。⑥肱二頭肌反射、肱三頭肌反射及撓骨骨膜反射減弱或消失，亢進者少見。⑦正位X線上可見頸椎側彎、鉤椎關節(jié)不對稱、骨質增生、椎間隙狹窄等；側位片上可見頸椎生理曲度的改變，如變直、中斷、成角、反張等變化，也可見頸椎間滑移，椎間隙變窄、骨刺形成，椎管韌帶骨化等表現(xiàn)；斜位片可以見到椎間孔有骨刺存在，椎間孔狹小、鉤椎關節(jié)增生等改變。觸診后頸部棘突及軟組織檢查所見，在對寰椎橫突及頸2～頸7棘突觸診檢查時，可發(fā)現(xiàn)患椎多有病理性移位。在寰椎，表現(xiàn)為患椎橫突向一側前方旋轉移位，壓痛；對側橫突移向前方，局部有空虛感。在頸2～頸7，患椎橫突向一側呈旋轉和側方移位，患側叉溝部骨片壓痛；移位側患部上一頸椎的下關節(jié)突隆起，關節(jié)囊腫脹、壓痛。患側頸肌緊張，移位對側下關節(jié)突關節(jié)有輕度壓痛。寰、樞椎旋轉時，從其后弓穿出的枕大神經(jīng)如受累，寰、樞椎后弓中線外側2橫指部有壓痛。一小部位病人并無頸椎關節(jié)突關節(jié)移位，引起臨床病癥的主要病因為頸肩部軟組織的炎癥性病變，手指觸診檢查可發(fā)現(xiàn)一些體征：1.附于頸椎棘突部周圍的腱膜剝離，壓痛。2.一側或多側頸椎棘突旁盤旋肌有礫軋感，壓痛。3.一側關節(jié)突關節(jié)囊部腫脹、壓痛。臂叢牽拉試驗：檢查者站于患者側方，一手扶患者頭頸，一手握患者手臂外展，同時兩手向相反方向牽拉，假設患者感放射痛，或疼痛加重，即為陽性。壓頸試驗：患者坐位，檢查者站患者身后，將患者頭顱后伸或側偏，下壓頭顱出現(xiàn)頸肩痛或放射痛，即為陽性。上肢腱反射檢查：主要檢查肱二頭肌及肱三頭肌腱反射。支配肱二頭肌的主要神經(jīng)為頸6神經(jīng)，肱三頭肌為頸7神經(jīng)。在早期病變，這些神經(jīng)根如受到刺激可呈現(xiàn)腱反射活潑，損害性病變那么腱反射減退或消失。感覺檢查：痛覺改變及肌萎縮根性病變時病人淺部痛覺改變及肌萎縮體征局限于相應的皮節(jié)和肌節(jié)。多數(shù)病人表現(xiàn)為頸肩部及上肢肌肉呈輕度肌力減弱和肌萎縮。影像學檢查：X線片：可發(fā)現(xiàn)病變椎間隙狹窄或增生，頸椎曲度改變。伸屈位片可見病變節(jié)段出現(xiàn)椎間不穩(wěn)，斜位片可見骨刺造成椎間孔狹??；核磁共振：對脊髓和椎間盤可清楚顯示，可以顯示退變椎間盤或增生的骨刺對神經(jīng)根的擠壓，但有時壓迫神經(jīng)根的突出物較小，不易看清，必須仔細識別。非手術治療根本方法良好的睡眠體位頸部制動有節(jié)奏調節(jié)的工作體位輕量級頭頸牽引頸椎牽引法牽引作用:制動解痙減壓牽引方式:連續(xù)、持續(xù)牽引體位：坐位、臥位頭頸位置:頸略伸15~20度牽引重量：2~3牽引時間：3~4周頸椎牽引作用機制增寬椎間隙、恢復頸推的穩(wěn)定性及其正常生理功能。緩解肌肉痙攣，剝離、松解粘連組織，消除炎癥、水腫。牽開嵌頓的關節(jié)囊，以促進椎體滑脫和鉤椎關節(jié)錯位的整復。增大推間孔、椎間隙，牽開有皺褶或骨化的韌帶，使受壓的神經(jīng)根、脊髓得以緩解，改善其血液供給，有助于神經(jīng)組織功能的恢復。牽引后每個椎間隙可增寬2.5-5毫米，有利于突出椎間盤〔髓核及其纖維環(huán)組織〕復位。牽開迂曲的椎動脈，恢復頸椎與椎動脈長度的比例關系，保持推動脈通暢，維持正常腦血液供給，恢復正常腦組織功能。頸部制動頸部圍領頜胸支架〔石膏〕頭環(huán)石膏背心〔頭頸胸石膏理療問題理療作用減輕炎性水腫、改善血供解除肌痙攣、延緩退變治療方法透熱、感應電、直流電、高頻電藥物導入〔醋療〕、波和磁等藥物治療藥物作用鎮(zhèn)痛、解痙、擴張血管調節(jié)神經(jīng)功能常用藥物解痙鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥血管擴張藥、外用藥等自我運動治療

頸部運動：頭向前傾十次，向后仰十次，向左傾十次，向右傾十次。然后緩慢搖頭，左轉十次，右轉十次。搖動上肢：左臂搖動二十次，再右臂搖動二十次。抓空練指；兩臂平伸，雙手五指作屈伸運動，可作五十次。局部按摩：可于頸部、大椎穴、風池穴附近尋找壓痛點、硬結點或肌肉繃緊處，在這些反響點上進展揉按、推掐。遠道點穴：在手背、足背、小臀前外側、小腿外側尋找壓痛點。于此反響點施點穴按摩。擦掌摩腰：將兩手掌合并擦熱，隨即雙手磨擦腰部，可上下方向擦動，作五十次。掐捏踝筋：兩手變替掐捏足踝后