再生障礙性貧血2016031415

再生障礙性貧血

〔aplasticanemia,AA〕第一頁，共51頁。CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7第二頁，共51頁。CompanyLogo定義和概述可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥髓造血功能低下、全血細胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效

第三頁，共51頁。發(fā)病率：我國為萬，可發(fā)生于各年齡段，老年發(fā)病率較高，男女發(fā)病率無明顯差異。CompanyLogo第四頁，共51頁。重型再障（severeaplasticanemia,SAA）AA非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）分型極重型再障VSAA第五頁，共51頁。急性再障(acuteaplasticanemia,AAA）AA慢性再障（chronicaplasticanemia,CAA）分型重型再障-Ⅰ型(SAA-Ⅰ)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)慢性再障病程中病情惡化與急性再障一樣第六頁，共51頁。CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7第七頁，共51頁。病因

發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學因素：氯霉素、磺胺類藥物、抗腫瘤藥物、苯放射線、鐳、放射性核素免疫異常第八頁，共51頁。各類可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)用化學物品(苯)。

與劑量有關(如苯及各種抗腫瘤藥)，只要承受了足夠的劑量，任何人都能發(fā)生再生障礙性貧血。

抗生素,磺胺藥,殺蟲劑等引起再障與劑量關系不大，而和個人的敏感性有關。后者的后果往往較為嚴重。

一藥物與化學品

第九頁，共51頁。

1.長期接觸x射線鐳放射性核素

2.影響DNA的復制

3.抑制有絲分裂

4.干擾骨髓細胞生成

5.造血干細胞減少二電離輻射第十頁，共51頁。CompanyLogo發(fā)病機制造血干/祖細胞缺陷T細胞介導的骨髓免疫損傷造血微環(huán)境損傷

第十一頁，共51頁。〔二〕發(fā)病機制：

種子〔造血干細胞〕土壤〔造血微環(huán)境〕蟲子〔免疫異?！辰鼇碚J為，AA的主要發(fā)病機制是機體免疫異常，造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是免疫損傷所致。第十二頁，共51頁。CompanyLogo發(fā)病機制

表現(xiàn):造血干(祖)細胞量和質(zhì)的改變CD34＋細胞↓G-CFU、CFU-E、CFU－GM集落形成才能↓骨髓移植可使部分患者造血重建

1.造血干/祖細胞缺陷〔種子學說〕第十三頁，共51頁。發(fā)病機制

表現(xiàn):

骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差；其分泌的造血細胞調(diào)控因子不同于正常人血竇破壞骨髓基質(zhì)細胞受損的病人造血干細胞移植不易成功。

2.造血微環(huán)境損傷〔土壤學說〕第十四頁，共51頁。發(fā)病機制

表現(xiàn):外周血和骨髓的淋巴細胞增高T細胞亞群失調(diào)Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑γδTCR＋T細胞↑；造血負調(diào)控因子IL－2、IFN－γ、TNF↑髓系細胞凋亡亢進。多數(shù)患者免疫抑制治療有效。

細胞介導的骨髓免疫損傷〔蟲子學說〕第十五頁，共51頁。CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7第十六頁，共51頁。臨床表現(xiàn)

快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，甚至顱內(nèi)出血重型再障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕

第十七頁，共51頁。急慢性再障的主要區(qū)別主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性多慢性出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴重，常合并敗血癥少見，且較輕血象全血細胞減少嚴重，網(wǎng)織紅細胞＜15×109/L,N＜0.5×109/L,BPC＜20×109/L全血細胞減少輕，網(wǎng)織紅細胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細胞減少預后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約33%治愈或緩解，33%進步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。第十八頁，共51頁。CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7第十九頁，共51頁。實驗室檢查

SAA呈重度全血細胞↓N<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109／LVSAA:中性粒細胞計數(shù)<0.2×109/LNSAA:N>0.5×109/L,PLT>20×109／L,網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對值減低。

一、血象第二十頁，共51頁。外周三系減少，淋巴細胞比例升高第二十一頁，共51頁。NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少第二十二頁，共51頁。油多粒少，多部位增生低下，有核細胞減少，巨核細胞少，有時干抽淋巴細胞、非造血細胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織＜25％，脂肪細胞＞75％〔正常1︰1〕二、骨髓象第二十三頁，共51頁。有SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低第二十四頁，共51頁。SAA骨髓象:多部位骨髓增生重度減低，粒紅巨明顯減少形態(tài)正常，淋巴細胞及非造血細胞明顯增高，骨髓小?？仗揘SAA骨髓象:多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒紅巨減少形態(tài)正常，淋巴細胞及網(wǎng)狀細胞漿細胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗摰诙屙?，共51頁。

假設增生正?；蚧顫?，可通過以下手段協(xié)助診斷：

1.多部位穿刺

2.巨核細胞數(shù)量

3.骨髓活檢：造血組織均勻減少

、CFU-E測定

骨髓掃描第二十六頁，共51頁。正常骨髓組織再障骨髓組織〔脂肪組織填充〕骨髓活檢第二十七頁，共51頁。

三、發(fā)病機制檢查

CD4＋／CD8＋T細胞↓,

Th1:Th2T細胞↑

CD8＋T細胞↑γδTCR＋T細胞↑

血清IL－2、IFN－γ、TNF↑

骨髓細胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強陽性溶血檢查均陰性第二十八頁，共51頁。CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7第二十九頁，共51頁。診斷標準全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞<1%,淋巴細胞比例升高一般無肝、脾腫大；骨髓多部位增生↓或重度減低，造血細胞減少或重度減少，骨髓小?？仗?；骨髓活檢：造血組織均勻↓除外引起全血細胞減少的疾病一般抗貧血藥物治療無效第三十頁，共51頁。舉例：一例SAA患者血常規(guī)結果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L第三十一頁，共51頁。CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7第三十二頁，共51頁。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〔PNH〕骨髓增生異常綜合征〔MDS〕自身抗體介導的全血細胞減少白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血

鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別

第三十三頁，共51頁。發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗〔Rous〕陽性蛇毒因子溶血試驗陽性微量補體溶血敏感試驗〔MCLST〕陽性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細胞↓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〔PNH〕第三十四頁，共51頁。骨髓增生異常綜合征〔MDS〕(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進展性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著(二)實驗室檢查：1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、宏大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞2.骨髓象：增生大多明顯活潑，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定位〔ALIP現(xiàn)象〕4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等5.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少第三十五頁，共51頁。MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細胞雙核晚幼紅細胞第三十六頁，共51頁。巨核系病態(tài)造血

淋巴樣小巨核細胞第三十七頁，共51頁。

1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始細胞增多的難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)-綜合征5.難治性血細胞減少伴有多系增生異?！瞨efractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD〕不能分類WHO2000年MDS分類第三十八頁，共51頁。RAS骨髓象第三十九頁，共51頁。

急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時，某些嚴重的病毒或細菌感染時，應用某些藥物后可引起。其全血細胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一種自限性的疾病，經(jīng)病因治療或停藥后可漸恢復。

免疫性全血細胞減少、白血病、巨幼貧、轉(zhuǎn)移瘤等，經(jīng)仔細的臨床及實驗室檢查不難鑒別。第四十頁，共51頁。CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7第四十一頁，共51頁。治療原那么1.全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白程度，保護重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT第四十二頁，共51頁。治療

1．支持治療預防感染防止出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血

2．對癥治療控制感染護肝藥物第四十三頁，共51頁。

ALG／ATG:馬ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天合適于急性再障用藥前做過敏試驗，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反響；可與環(huán)胞素A組成強化免疫抑制方案。副作用是超敏反響、血清病和出血加重3.免疫抑制治療

第四十四頁，共51頁。環(huán)孢素A：3～5mg/(kg·d)合適于全部再障注意藥物不良反響〔如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反響環(huán)胞素作用機理：①抑制TS細胞。②抑制白介素-2的釋放。③免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障3.免疫抑制治療

第四十五頁，共51頁。雄激素治療適用于全部再障康力龍2mgtid或

安雄40mgtid造血生長因子

適用于全部再障，特別是用于SAA

GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治療

第四十六頁，共51頁。5.造血干細胞移植4