腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護理

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護理腫瘤科陳麗琴1編輯ppt簡要病史18床，金光形，男，73歲診斷：直腸癌患者于半年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均每天3-5次，量約少，大便呈稀便，伴少許粘液。無腹脹不適，無下腹部隱痛。不久后出現(xiàn)大便變細，便血、腹瀉伴里急后重等不適。在我院行腸鈄檢查及鏡下取組織檢查示：直腸癌。于2014-6-5入院。入院時生命體征:T:36.7℃P:72次/分R:18次/分Bp：100/60mmHg?？茩z查：距肛緣約5cm觸及一經(jīng)約2*3*2cm腫塊，環(huán)腸壁半周，活動度差，指套染血。腹股溝未觸及淋巴結(jié)。2編輯ppt簡要病史既往體健，有飲酒史20年，約1瓶啤酒/天。育有1子2個女兒，家庭關(guān)系和睦。經(jīng)濟條件可。3編輯ppt相關(guān)檢查4編輯ppt5編輯ppt6編輯ppt7編輯ppt簡要病史6-10晚上口服聚乙二醇3000ml全腸道灌洗。6-11上午在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。13：30術(shù)畢返回病房。測T37.0、P74次/分、R20次/分、BP122/78mmHg、SPO299%；帶入胃腸減壓、右頸內(nèi)靜脈導管、盆腔引流管及留置尿管。8編輯ppt查房目標掌握直腸癌臨床表現(xiàn)掌握術(shù)前腸道準備掌握腸造口護理熟悉術(shù)后并發(fā)癥了解腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)優(yōu)點了解加速康復外科理念9編輯ppt重點分析內(nèi)容1、直腸癌常見癥狀2、全腸道灌洗3、腸造口觀察10編輯ppt擬提的問題1、直腸癌常見臨床表現(xiàn)2、聚乙二醇服用方法3、術(shù)后常見并發(fā)癥11編輯ppt結(jié)直腸解剖12編輯ppt13編輯ppt病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂遺傳因素14編輯ppt

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預后相對較好。

潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。

大體分型15編輯ppt（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。臨床表現(xiàn)16編輯ppt檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。17編輯ppt一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）（5）大腸癌腹腔鏡根治術(shù)（6）姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則18編輯ppt腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點1、體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷：肥胖的病人尤為是突出。19編輯ppt腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點2、臟器干擾小、術(shù)后恢復快3、符合美容需要經(jīng)遠期隨訪研究認為其具備與傳統(tǒng)手術(shù)相同的局部復發(fā)率及5年生存率。20編輯ppt腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)21編輯ppt22編輯ppt23編輯ppt腹腔鏡下直腸癌的術(shù)前護理1、

心理護理：介紹科室概況及人員組成，取得的成績，增進信心。介紹腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點。2、聚乙二醇全腸道灌洗3、手術(shù)區(qū)皮膚準備：重點是肚臍的清潔4、留置導尿、胃腸減壓24編輯ppt腹腔鏡直腸癌術(shù)后的護理1、病情觀察術(shù)后第半小時測量血壓、脈搏、呼吸，測量4~6次病情平穩(wěn)后改每小時1次。立即給予氧氣吸入3L/分，連接心電監(jiān)護儀。（術(shù)中建立二氧化碳氣腹易產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒，導致缺氧，且人工氣腹后造成腹壓增高可造成血流動力學改變，從而影響患者的心功能，應(yīng)指導患者呼吸促進二氧化碳的排除。）25編輯ppt二、體位病情平穩(wěn)者，可改半臥位，以利腹腔引流。26編輯ppt三、飲食術(shù)后禁飲食腸蠕動恢復即肛門排氣后可進少量水合理飲食順序：半量流質(zhì)、全量流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。飲食原則少食多餐，勿食辛辣刺激性食物。27編輯ppt四、管道的護理一、胃管、胃腸減壓管的護理二、頸內(nèi)靜脈置管的護理三、切口的護理一般說來，腹腔鏡術(shù)中只需要下腹部雙側(cè)各開0.5mm左右大小的孔，在手術(shù)結(jié)束后只需采用透氣的創(chuàng)口貼貼合即可。要注意保持傷口清潔、干燥等傷口完全愈合后（約十天），方可淋浴或弄濕。另外，由于腹腔鏡術(shù)后住院天數(shù)極短，故患者離院后，還需注意傷口有無紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染發(fā)炎的發(fā)生.(不過腹腔鏡術(shù)后傷口的發(fā)炎相當少見)。

四、盆腔引流管的護理五、導尿管的護理28編輯ppt五、舒適與活動術(shù)后一到兩小時應(yīng)協(xié)助患者翻身，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，術(shù)后第一日鼓勵患者下床活動。下床活動的注意事項：輸液藥物應(yīng)高舉并保持輸液通暢，胃管妥善固定勿脫出，引流管尿管應(yīng)低于引流口，防治逆流引起感染。29編輯ppt術(shù)后并發(fā)癥的觀察出血：出血是腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。主要是由于術(shù)中止血不徹底、損傷骶前靜脈叢或吻合口出血等。術(shù)后若出現(xiàn)面色蒼白、血液動力學不穩(wěn)定、引流管有新鮮血液引出等情況應(yīng)警惕出血的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)此種情況，注意觀察敷料有無滲血、滲液，有無腹膜刺激征，并及時告知醫(yī)生并進行相應(yīng)處理。30編輯ppt術(shù)后并發(fā)癥的觀察吻合口瘺：主要是由于吻合處腸管血運差、吻合口有張力等原因。表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，引流管有腸內(nèi)容物流出。此種情況也需及時匯報醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。31編輯pptCO2潴留：腹腔鏡患者在氣腹建立后，腹腔壓力增加，肺部順應(yīng)性降低，有效通氣量減少、內(nèi)臟血流減少，部分術(shù)前有心功能異常的患者會出現(xiàn)CO2潴留，發(fā)生高碳酸血癥和PH值下降。若患者術(shù)后出現(xiàn)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、脈搏細弱、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動等癥狀時，如果伴PaCO2增高，應(yīng)懷疑高碳酸血癥、酸中毒，應(yīng)及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。32編輯ppt腸造口護理定義治療某些腸道疾病(如直腸癌、潰性結(jié)腸炎等)而在腹壁上所做的人為開口，并將一段腸管拉出開口外，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成了腸造口。其作用就是代替原來的會陰部肛門行使排便功能，實際上就是糞便出口的改道，對整體的消化功能影響不大33編輯ppt腸造口的類型時間：暫時性造口和永久性造口部位：回腸造口、橫結(jié)腸造口和乙狀結(jié)腸造口等方式：分為端式造口和袢式造口形狀：分為翻轉(zhuǎn)形造口和平坦形造口34編輯ppt結(jié)腸造口的并發(fā)癥造口出血造口缺血性壞死造口回縮造口狹窄造口脫垂皮膚黏膜分離糞水性皮炎造口旁疝35編輯ppt36編輯ppt1、使用造口卡尺測量造口大小或采用描摹方法衛(wèi)生部50項護理技術(shù)操作——造口護理2、根據(jù)測量好的造口大小進行裁剪，直徑比造口大1－2mm3、撕開保護紙4、將造口底盤從下到上平整粘貼在皮膚上并用手輕壓5、佩戴袋子6、兩指捏緊鎖扣，聽見“咔噠”聲，證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤上37編輯ppt9、撕除底盤：用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下將底盤揭掉7、取下袋子：用手指向身體方向輕壓小凸耳，即可打開鎖環(huán)8、取下造口袋衛(wèi)生部50項護理技術(shù)操作——造口護理38編輯ppt健康教育排便節(jié)制功能的訓練，提肛運動，排便反射訓練病人出院后維持均衡的飲食，定時進餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動，保持心情舒暢出院后每隔2～3個月復查一次堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預防復發(fā)。39編輯ppt快速康外復外科的概念

Fast

Track

Surgery

在手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被證實有效的方法,以降低手術(shù)治療對病人的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復。40編輯ppt腸道準備手術(shù)麻醉各種導管疼痛饑餓低溫補液低血糖長期臥床41編輯ppt術(shù)前腸道準備傳統(tǒng)方法術(shù)前3日半流質(zhì)、2日流質(zhì)口服瀉藥清潔灌腸術(shù)前口服腸道抗生素電解質(zhì)失衡細菌移位增加吻合口瘺的危險FTS不常規(guī)進行術(shù)前一天少渣飲食術(shù)前30分鐘給予一次抗生素患者舒適不增加并發(fā)癥的發(fā)生率減輕工作量42編輯ppt術(shù)前禁食的問題傳統(tǒng)方法術(shù)前禁食12h術(shù)前禁水4h口渴、惡心、煩躁電解質(zhì)失衡、低血糖、心動過速、低血壓、少尿營養(yǎng)缺乏FTS術(shù)前禁食6h術(shù)前禁水2h降低術(shù)后胰島素抵抗使機體處于更合理的代謝狀態(tài)降低術(shù)后高血糖的發(fā)生43編輯ppt

放置鼻胃管傳統(tǒng)方法常規(guī)放置減輕腹脹和嘔吐發(fā)熱、肺炎、肺不張對減低胃腸吻合口瘺、切口裂開的發(fā)生率并無益處FTS不常規(guī)放置減少肺部感染平均進食時間在于置管者不增加并發(fā)癥的發(fā)生率44編輯ppt避免術(shù)中低溫環(huán)境溫度低傷口暴露大量輸入低溫液體麻醉藥物組織缺氧加劇出血誘發(fā)心律失常加重切口感染提高室溫使用保溫毯或保溫被所有靜脈輸液及腹腔沖洗液均加溫積極的保溫措施能夠顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預后。傳統(tǒng)方法FTS45編輯ppt術(shù)后營養(yǎng)治療傳統(tǒng)方法必須等到通氣后方可進食，口服輔助營養(yǎng)常在術(shù)后4-5天進行營養(yǎng)不良FTS手術(shù)結(jié)束后6h少量進水術(shù)后第一天進食少量流質(zhì)術(shù)后第三天完全口服，停止靜脈輸液少量多餐、逐漸增量不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率維護腸粘膜的功能46編輯ppt尿道引流放置3-4天影響病人術(shù)后的早期活動增加尿路感染的幾率FTS硬膜外止痛時，一天后拔除直腸經(jīng)腹前切低位前切除時，放置2天左右。傳統(tǒng)方法47編輯ppt促進康復的程序要點

ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）術(shù)前教育不需腸道準備不禁飲食術(shù)前2h進水及碳水化合物不放鼻胃管硬膜外止痛／麻醉控制性輸液不常規(guī)放置引流管保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度早期下床活動縮短抗生素時間術(shù)后早期口服進食監(jiān)測不良反應(yīng)及預后48編輯ppt※※※※※49編輯ppt術(shù)后并發(fā)癥