左西孟旦的臨床應(yīng)用

正性肌力藥物新進(jìn)展左西孟旦注射液的臨床應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張薇1編輯ppt主要內(nèi)容

急性心衰治療現(xiàn)狀

左西孟旦的作用機(jī)制

左西孟旦的循證證據(jù)左西孟旦應(yīng)用注意事項2編輯ppt冠心病高血壓心肌病糖尿病、瓣膜疾病Dyspnea,edema,dysfunctionofkidney……心血管疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥Whatcausesheartfailure?其他病因：肥胖、心律失常、高鹽飲食、族史、酗酒、濫用藥、治療不及時隨著社會的老齡化和急性心肌梗死死亡率的減低，心衰的患病率日益增長。全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬，仍以每年200萬的速度遞增，我國成年人心衰的患病率為0.9%，目前35～74歲成年人中仍約有400萬的心衰患者3編輯pptFraminghamHeartStudyinAtlasofHeartDiseases1009080706050403020100生存率(%)心衰診斷后時間（年）心衰—心血管病的殺手心衰患者生存率女性（n=230）男性（n=237）02468105年存活率與惡性腫瘤相仿4編輯ppt中國心衰死亡率居高不下15.4%年死亡率（%）8.2%12.3%中國心血管病雜志2007年12月第35卷第12期5編輯ppt急性心力衰竭

是心衰患者死亡的主要原因中國心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素41%急性心力衰竭59%我國心衰住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％，其中59％的心衰患者死于急性心力衰竭6編輯ppt急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療，各國

重視急性心衰的原因不言而喻

2005年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）首次頒布了急性心

衰的防治指南隨后發(fā)表的AHA/ACC心衰指南中也包含了急性心衰的內(nèi)容（2008年、2009年）

2010年中國發(fā)布了急性心力衰竭的診斷和治療指南急性心衰診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38:1957編輯ppt急性心衰治療的首要目標(biāo)

ACEP2007與ESC2008指南共同指出 急性心衰的搶救與治療首先要達(dá)到的即刻目標(biāo)改善癥狀、穩(wěn)定血液動力學(xué)狀況AnnEmergMed.2007.49:627-669.EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442.ACEP：美國急診醫(yī)師學(xué)會ESC：歐洲心臟病學(xué)會改善癥狀改善工作能力提高生活質(zhì)量提高生存率8編輯ppt急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴(kuò)張劑快速利尿ESC2008心衰指南EHJ(2008)29,2388–2442正性肌力藥物9編輯ppt傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑安全范圍小不能提高遠(yuǎn)期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使用，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶10編輯ppt

收縮蛋白：肌球蛋白和肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌鈣蛋白(Tn)鈣離子：在興奮的電信號轉(zhuǎn)化為機(jī)械收縮的過程中發(fā)揮中介作用ATP：能量來源正常心肌收縮和舒張的分子基礎(chǔ)肌球蛋白肌動蛋白原肌球蛋白肌鈣蛋白11編輯ppt肌球蛋白肌動蛋白原肌球蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白的調(diào)節(jié)作用肌動蛋白12編輯ppt

正常心肌興奮-收縮偶聯(lián)Ca2+在肌質(zhì)網(wǎng)鈣ATP酶作用下返回肌質(zhì)網(wǎng)-肌肉舒張13編輯ppt洋地黃β受體激動劑磷酸二酯酶抑制劑14編輯pptGs腺苷酸環(huán)化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA++-受體激動劑與G蛋白耦聯(lián)受體被激動劑受體被激動后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化過程增強(qiáng)，使與磷酸化相關(guān)的離子通道構(gòu)型改變，離子通道通透性增強(qiáng)，Ca+內(nèi)流增加磷酸二酯酶抑制劑15編輯pptCa2+內(nèi)流增加的結(jié)局Ca2+內(nèi)流增加增加死亡率增加心肌耗氧誘發(fā)惡性心律失常影響心肌舒張16編輯pptDIG研究（1997年）17編輯ppt受體被激動劑18編輯ppt磷酸二酯酶抑制劑19編輯pptCa2+增敏劑提高Ca2+與肌鈣蛋白的親和力。Ⅰ型鈣增敏劑通過直接作用或變構(gòu)調(diào)節(jié)提高Ca2+與肌鈣蛋白C的親和力，增加心肌收縮力20編輯ppt左西孟旦（悅文）國外商品名：Simdax21編輯ppt主要內(nèi)容急性心衰治療現(xiàn)狀

左西孟旦的作用機(jī)制

左西孟旦的循證證據(jù)左西孟旦應(yīng)用注意事項22編輯ppt

Ca2+增敏作用-增加心肌收縮力

ATP敏感性K+通道開放作用-血管擴(kuò)張輕度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用機(jī)制急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38:19523編輯ppt左西孟旦機(jī)制--Ca2+增敏作用左西孟旦直接與肌動蛋白上的肌鈣蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端結(jié)合，加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性，促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增加心肌收縮力24編輯ppt當(dāng)收縮期細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高時,此藥與cTnC結(jié)合,而當(dāng)舒張期Ca2+濃度下降時,藥物從cTnC上解離下來,即所謂“選擇性收縮期Ca2+增敏作用”,因此其在增加心肌收縮力的同時不影響舒張功能增加心肌收縮力的同時不影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，因此，左西孟旦不引起因細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載導(dǎo)致的心律失常不需要增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)能，因而不引起心肌耗氧量增加和交感神經(jīng)激活左西孟旦Ca2+增敏作用為Ca2+濃度依賴性25編輯ppt13例患者在嚴(yán)重心衰患者左西孟旦改善血流動力學(xué)不激活交感神經(jīng)26編輯ppt13例心衰患者，比較基線和用藥后48小時各項指標(biāo)左西孟旦12ug/kg，10分鐘內(nèi)靜推；0.1ug/kg/min，

24小時患者基線資料27編輯ppt微神經(jīng)電圖（Microneurography）

28編輯ppt左西孟旦對交感神經(jīng)活性的影響心率血壓乘積BNP肌肉交感活性左室射血分?jǐn)?shù)29編輯ppt

Ca2+增敏作用-增加心肌收縮力

ATP敏感性K+通道開放作用-血管擴(kuò)張輕度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用30編輯ppt左西孟旦擴(kuò)張血管的機(jī)制ATP敏感性K通道開放左西孟旦能夠擴(kuò)張冠狀血管、肺血管、腦血管等許多組織血管，降低肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、總外周血管阻力，盡管對其機(jī)制進(jìn)行了廣泛的研究，但是仍未明確

目前認(rèn)為可能的主要機(jī)制是激活了血管平滑肌和小阻力血管的ATP敏感性K通道

ATP敏感性K通道開放使細(xì)胞膜超級化，抑制鈣離子內(nèi)流，同時激活鈉鈣交換體將鈣排出，使得細(xì)胞內(nèi)鈣減少，導(dǎo)致血管擴(kuò)張

31編輯ppt

ATP敏感性鉀通道分類

細(xì)胞膜上的KATP(sarcolemmalKATPchannel,sKATP)

線粒體膜上的KATP(mitochondrialKATP,

mitoKATP)32編輯ppt

血管平滑肌細(xì)胞膜KATP通道開放，K+外流↑，使膜電位低于–90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)細(xì)胞膜超極化，電壓依賴性鈣通道（T型）難以激活，細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流減少同時又通過Na+-Ca2+

交換機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流，增加細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面儲池中膜結(jié)合的Ca2+增加最終使細(xì)胞內(nèi)Ca2+

濃度降低，致使血管平滑肌松弛細(xì)胞膜上的KATPControlledhypotensiondrugsQinBangyong2007,533編輯pptKATP其對微血管的擴(kuò)張作用逐級增強(qiáng)，左西孟旦擴(kuò)張心外膜冠狀動脈的同時也擴(kuò)張心肌內(nèi)阻力血管，增加冠脈血流量，降低冠脈循環(huán)阻力，這是KATP左獨(dú)特的作用硝酸酯類：小血管內(nèi)缺乏將硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝產(chǎn)物所必需的酶鈣拮抗劑：微血管上缺乏L型鈣通道，主要為T型鈣通道細(xì)胞膜上的KATP34編輯ppt左西孟旦對人冠狀動脈、左室壁張力和心肌氧攝取的作用35編輯ppt研究方法

10例冠心病患者進(jìn)行左、右心導(dǎo)管檢查左西孟旦24ug/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射定量冠脈造影基線和用藥30分鐘后檢測冠脈血流（冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲）、血流動力學(xué)和超聲心動圖36編輯ppt超聲心動圖指標(biāo)改變左室射血分?jǐn)?shù)增加20%，收縮期室壁應(yīng)力減低48%37編輯ppt血流動力學(xué)改變心率增加主動脈壓降低肺毛壓減低37%心搏量增加9%血管阻力減低18%38編輯ppt冠脈血流增加45%冠脈阻力減低36%冠脈內(nèi)徑增加10%-11%對冠脈的影響心肌氧攝取減低9%39編輯ppt

ATP敏感性鉀通道分類細(xì)胞膜上的KATP(sarcolemmalKATPchannel,sKATP)

線粒體膜上的KATP(mitochondrialKATP,

mitoKATP)40線粒體的功能通過激活呼吸鏈產(chǎn)生ATP，細(xì)胞生命活動所需能量80%由線粒體提供，因此被稱之為能量加工廠調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡通過儲存鈣調(diào)節(jié)鈣離子濃度，降低線粒體內(nèi)鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞41心肌缺血預(yù)處理樣的保護(hù)作用抑制心肌細(xì)胞凋亡線粒體KATP通道開放具有心肌保護(hù)作用42左西孟旦可激活線粒體KATP通道，使線粒體內(nèi)膜對K+通透性增加，線粒體上KATP電流增加，可防止線粒體基質(zhì)攣縮和膜間隙擴(kuò)張，促進(jìn)線粒體基質(zhì)膨脹。線粒體基質(zhì)膨脹可刺激電子轉(zhuǎn)換、脂肪酸氧化及增加ATP的合成，從而改善細(xì)胞的氧化代謝，抵抗心肌缺血/再灌注損傷。左西孟旦可通過開放KATP通道，預(yù)防鈣超載，穩(wěn)定細(xì)胞膜和線粒體膜結(jié)構(gòu)，減少氧自由基的產(chǎn)生

姜慧芳，連燕虹，方軍，張永強(qiáng)，高春霖，呂國義

心腦血管病防治，2009年10月9卷5期43編輯ppt44編輯ppt

Ca2+增敏作用-增加心肌收縮力

ATP敏感性K+通道開放作用-血管擴(kuò)張

輕度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用45編輯ppt左西孟旦機(jī)制--抑制磷酸二酯酶

左西孟旦還能抑制心臟的磷酸二酯酶（主要是磷酸二酯酶III）的活性，產(chǎn)生和磷酸二酯酶抑制劑一樣的作用：使cAMP降解受阻，cAMP含量增加，進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增加，然后作用于cAMP

介導(dǎo)的信息傳遞，使細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量上升，促進(jìn)鈣通道膜蛋白磷酸化，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮得到加強(qiáng)但只有在左西孟旦的濃度≥0.3μmol／L時才發(fā)揮此作用，臨床推薦使用的劑量范圍（0.03～0.3μmol／L）內(nèi)并不出現(xiàn)此作用而且與磷酸二酯酶抑制劑相比，它不會發(fā)生cAMP依賴的肌鈣蛋白Ｉ的磷酸化所引起的肌絲對Ca2+敏感性降低46編輯ppt左西孟旦的作用EuropeanHeartJournal(2006)27,1908–1920雙重機(jī)制顯著改善心衰患者血流動力學(xué)和緩解臨床癥狀Ca2+濃度依賴性結(jié)合TnC-增強(qiáng)心肌收縮激活A(yù)TP敏感性K+通道-擴(kuò)張血管不影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度不影響心臟舒張功能不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)不增加心肌耗氧量開放平滑肌細(xì)胞膜ATP敏感性K通道而擴(kuò)張血管，減輕心臟的前后負(fù)荷，擴(kuò)張微血管，降低冠脈循環(huán)阻力開放線粒體膜ATP敏感性K通道保護(hù)心肌47編輯pptPORTLAND左西孟旦的臨床研究SURVIVEREVIVE-1

REVIVE-2RUSSLANCASINOLIDO國內(nèi)研究左西孟旦在歐美國家應(yīng)用近十年，能改善失代償性急性心衰癥狀及血液動力學(xué)，不增加死亡率。作為第一個被指南推薦的鈣離子增敏劑，將成為心衰藥物治療中的一個重要選擇2002年2002年2005200420072004年2004年48編輯ppt2010中國急性心衰診療指南正性肌力藥物適用于低心排量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效藥物洋地黃類（Ⅱa類C級）多巴胺多巴酚丁胺（Ⅱa類C級）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類C級）

左西孟旦（Ⅱa類B級）49編輯ppt主要內(nèi)容急性心衰治療現(xiàn)狀

左西孟旦的作用機(jī)制

左西孟旦的循證證據(jù)左西孟旦應(yīng)用注意事項50編輯ppt左西孟旦靜脈注射與多巴酚丁胺對比研究（LIDO研究）Lancet2002;360:196–20251編輯pptLIDO研究設(shè)計研究人群

隨機(jī)、雙盲、平行組對照研究。203例嚴(yán)重低排心衰患者（LVEF≤0.35，心指數(shù)<2.5L/min/m2，肺楔壓>15mmHg）隨機(jī)分為左西孟旦組（n=103）和多巴酚丁胺組（n=100）用藥方法

左西孟旦：24μg/kg，10min靜推，0.1μg/kg/min24小時，多巴酚丁胺：5-10μg/kg/min持續(xù)靜點研究終點

一級終點：24小時血流動力學(xué)改善，主要指標(biāo)為心排量≥30%，肺楔壓降低≥25%Lancet2002;360:196–20252編輯ppt28%15%血流動力學(xué)達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率（%）0%5%10%15%20%25%30%左西孟旦組(n=103)多巴酚丁胺組(n=100)Lancet2002;360:196–202左西孟旦組24h血流動力學(xué)達(dá)標(biāo)率顯著高于多巴酚丁胺組P=0·022血流動力學(xué)達(dá)標(biāo)率：CO增加30%和PCWP降低

25%LIDO研究結(jié)果53編輯pptLancet2002;360:196–202用藥6個月后左西孟旦組死亡率顯著低于多巴酚丁胺組20%25%30%35%40%左西孟旦組(n=103)多巴酚丁胺組(n=100)降低31.58%26%38%患者死亡率（%）P=0.029LIDO研究結(jié)果54編輯pptLIDO研究：安全性良好Lancet2002;360:196–20271302468101214心絞痛、胸痛和心梗心律失常左西孟旦組（n=103）多巴酚丁胺組（n=100）04事件發(fā)生例數(shù)（人）左西孟旦組不良事件發(fā)生率低于多巴酚丁胺組55編輯ppt56編輯ppt

CASINO研究是比較失代償性心力衰竭患者應(yīng)用左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰劑的療效和安全性患者隨機(jī)接受24h左西孟旦、多巴酚丁胺或安慰劑靜脈治療,計劃入選600例患者,在治療后1個月、6個月和

1年進(jìn)行死亡率的評估,聯(lián)合終點是死亡和因心力衰竭加重而再次入院由于中期分析顯示左西孟旦組生存率明顯高于多巴酚丁胺組和安慰劑組，故該研究僅入選了299例患者就提前終止CASINO研究57編輯pptCASINO研究左西孟旦降低1、6個月死亡率1個月時左西孟旦組死亡率低于多巴酚丁胺組，與安慰劑相同；6個月時左西孟旦組死亡率低于多巴酚丁胺組和安慰劑組58編輯pptPORTLAND研究

200459編輯pptPORTLAND研究研究簡介左西孟旦在美國上市后研究研究規(guī)模共入選15中心129例患者終點設(shè)計一級終點：24小時和5天的臨床有效性和安全性二級終點：NYHA，尿排出量以及血肌酐JCardiacFail2004；10(suppl.4):13160編輯pptPORTLAND研究：一級終點JCardicacFail2004；10(suppl.4):131絕大多數(shù)患者使用左西孟旦后有明顯改善SAE=Severeadverseevents

61編輯pptPORTLAND研究：NYHY心功能分級JCardiacFail2004；10(suppl.4):1313,8P<0.001P<0.0014323,12,7基線24小時5天NYHA分級左西孟旦降低患者NYHA，顯著改善癥狀62編輯pptPORTLAND研究：尿量2.41.91.4基線24小時5天尿排出量（L/24h）P<0.001P=0.0011.482.511.95左西孟旦增加患者尿排出量，減少循環(huán)容量，降低心臟負(fù)荷JCardicacFail2004；10(suppl.4):13163編輯pptPORTLAND研究：血肌酐15.51514.514基線24小時5天血肌酐水平（mg/L）15,4P=0.001P=0.00914.414.1左西孟旦顯著降低患者血肌酐水平，保護(hù)腎臟功能JCardicacFail2004；10(suppl.4):13164編輯ppt左西孟旦增加患者左室射血分?jǐn)?shù)23.98％14.97%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦組（119）多巴酚丁胺組（109）左心室射血分?jǐn)?shù)增加率P<0.05左西孟旦治療ACHF中國Ⅱ期臨床試驗王雷，等.靜脈注射左西孟旦治療重度失代償心衰患者的療效分析中華心血管病雜志，2010,38（6）65編輯ppt左西孟旦與多巴酚丁胺在急性失代償心衰患者中的隨機(jī)對照研究66編輯pptSURVIVE研究研究目的評價短期注射左西孟旦與多巴酚丁胺對急性失代償心衰患者遠(yuǎn)期死亡率的影響，隨機(jī)、雙盲、雙模擬對照研究研究對象

9個國家35個中心1327例急性失代償心衰需要住院的患者，靜脈利尿劑及血管擴(kuò)張劑效果不佳需要正性肌力藥物注射，隨機(jī)分為左西孟旦組（n=664）和多巴酚丁胺組（n=663）用藥方法左西孟旦組：12μg/kg/min10分鐘靜推，

0.1μg/kg/min50分鐘，0.2μg/kg/min23小時，多巴酚丁胺組：0.5μg/kg，最大可增至40μg/kg，維持24小時67編輯pptSURVIVE研究主要終點

180天全因死亡率二級終點

全因死亡率

24小時BNP變化

存活天數(shù)和出院人數(shù)

24小時呼吸困難改善情況

24小時患者整體評價

180天心血管死亡率68編輯ppt患者基線用藥69編輯ppt研究結(jié)果-180天全因死亡率70編輯ppt研究結(jié)果-左西孟旦降低BNP心衰發(fā)生率：左西孟旦組81（12.3%）vs

多巴酚丁胺組112（17%）P=0.02在既往有心衰病史的患者的亞組中，左西孟旦組降低5天死亡率左西孟旦組房顫、低鉀血癥、頭痛的發(fā)生率較高結(jié)論：與多巴酚丁胺相比，左西孟旦降低患者BNP水平，早期獲益，但降低

180天遠(yuǎn)期死亡率及其他二級終點事件等方面與多巴酚丁胺無顯著區(qū)別

71編輯ppt研究結(jié)果左西孟旦對血壓和心率的影響72編輯ppt增加心輸出量、每搏輸出量，和射血分?jǐn)?shù)改善患者癥狀和神經(jīng)內(nèi)分泌（降低BNP等）

降低肺動脈楔壓、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，其血流動力學(xué)反應(yīng)可維持?jǐn)?shù)日不增加死亡率左西孟旦用于急性心力衰竭患者小結(jié)73編輯ppt左西孟旦改善遠(yuǎn)期預(yù)后？74編輯pptArqBeasCadiol,IF=1.14IF=0.94IF=6.8075編輯ppt76編輯ppt45項研究，5480例患者入組人群77編輯ppt左西孟旦對照左西孟旦組死亡率下降20%外科:左西孟旦組死亡率下降48%（5.8%vs12.9%)內(nèi)科:左西孟旦組死亡率下降33%（20%vs25.6%)78編輯ppt左西孟旦縮短心衰患者住院天數(shù)79編輯ppt副作用左西孟旦減少心肌梗死發(fā)生率增加室性和室上性心律失常，增加低血壓發(fā)生率80編輯ppt增加心輸出量、每搏輸出量，和射血分?jǐn)?shù)改善患者癥狀和神經(jīng)內(nèi)分泌（降低BNP等）

降低肺動脈楔壓、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，其血流動力學(xué)反應(yīng)可維持?jǐn)?shù)日不增加死亡率左西孟旦用于急性心力衰竭患者改善患者預(yù)后81編輯ppt主要內(nèi)容急性心衰治療現(xiàn)狀

左西孟旦的作用機(jī)制

左西孟旦的循證證據(jù)

左西孟旦應(yīng)用注意事項82編輯ppt左西孟旦不良反應(yīng)和禁忌癥常見不良反應(yīng)頭痛、低血壓、低血鉀、心動過速主要禁忌顯著影響心室充盈或/和射血功能的嚴(yán)重阻塞性心臟疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動過速患者有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史的患者83編輯ppt左西孟旦藥代動力學(xué)特點

清除半衰期為1小時，但在體內(nèi)經(jīng)乙?；笮纬苫钚源x產(chǎn)物OR-1896、OR-1855，與左西孟旦作用相似，活性代謝產(chǎn)物的半衰期大約是80h，因為有這種活性代謝產(chǎn)物，停止左西孟旦給藥若干天后仍能保持良好的血流動力學(xué)效應(yīng)建議的治療時間為24小時，血液動力學(xué)效果可維持?jǐn)?shù)天至一周84編輯ppt左西孟旦-臨床使用推薦推薦劑量當(dāng)收縮壓>100mmHg時可給予負(fù)荷量6-12ug/kg，大于10分鐘靜脈推注。以后維持量為0.05-0.2ug/kg，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。收縮壓＜100mmHg者無需負(fù)荷量，直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓85編輯ppt悅文使用舉例以70kg體重為例負(fù)荷劑量：10μg/kg維持劑量：0.1μg/kg/min24小時用量：70×10+0.1×70×60×24=10780μg（10.78mg）

規(guī)格：5ml:12.5mg/支，需用5%的葡萄糖水配置?；颊咭恢芷?支左右86編輯ppt左西孟旦是各國指南推薦等級最高正性肌力藥物(Ⅱa類建議，B級證據(jù))87編輯ppt悅文臨床應(yīng)用小結(jié)

急性失代償心力衰竭

心臟手術(shù)圍術(shù)期改善急性失代償心力衰竭患者腎功能右心功能不全？心肌頓抑88編輯ppt祝大家心情愉快89編輯ppt左西孟旦應(yīng)用中的一些問題

左西孟旦是否可以用于急性心梗心衰患者？左西孟旦是否可以連續(xù)給藥？左西孟旦是否可以與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用？左西孟旦在充分排除液體的患者是否獲益？左西孟旦不用負(fù)荷量是否獲益？90編輯ppt新型鈣增敏劑左西孟旦治療急性心肌梗死左心衰患者的療效和安全性研究91編輯pptRUSSLAN研究

研究內(nèi)容 評價左西孟旦治療急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和療效，多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究研究分組

540例患者隨機(jī)分為左西孟旦組402例（4種不同劑量左西孟旦0.1-0.4μg/kg/min），安慰組102例研究終點一級終點：低血壓或心肌缺血事件二級終點：心衰惡化死亡風(fēng)險，全因死亡（14天死亡和回顧性分析180天死亡）EurHeartJ,2002;23:1422–143292編輯ppt研究結(jié)果-左西孟旦降低24小時死亡和心衰惡化聯(lián)合終點

93編輯ppt研究結(jié)果-左西孟旦降低14天死亡率

94編輯pptRUSSLAN研究-低血壓和心肌缺血EurHeartJ,2002;23:1422–1432P=0.456一級終點（低血壓或心肌缺血事件）兩組無差異僅最高劑量時低血壓或心肌缺血事件增加（0.4μg/kg/min，P=0.054）低血壓或心肌缺血發(fā)生率（%）95編輯pptRUSSLAN研究-死亡或惡化率左西孟旦組的死亡或惡化率均顯著低于安慰劑組14日死亡率明顯下降（11.7%VS19.6%，P=0.031）180天死亡率明顯下降，22.6%vs31.4%,P=0.053）2·04·05·98·80%5%10%15%20%25%6小時24小時14天死亡率或惡化率（%）左西孟旦組（402例）安慰劑組（102例）EurHeartJ,2002;23:1422–143211.719.6P=0.031P=0·033P=0·04496編輯ppt左西孟旦應(yīng)用中的一些問題左西孟旦是否可以用于急性心梗心衰患者？

左西孟旦是否可以連續(xù)給藥？左西孟旦是否可以與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用？左西孟旦在充分排除液體的患者是否獲益？左西孟旦不用負(fù)荷量是否獲益？97編輯ppt左西孟旦長期應(yīng)用治療試驗98編輯ppt左西孟旦長期應(yīng)用治療研究研究目的持續(xù)左西孟旦給藥能否給慢性失代償心衰患者更多獲益？給藥方法每隔3周使用一次，持續(xù)使用5次，每次24小時

25例失代償慢性心衰患者，隨機(jī)分為左西孟旦組（n=17）和安慰劑組（n=8）觀測指標(biāo)每次給藥前后及末次給藥后30天檢測超聲和各項生化指標(biāo)Heart2006;92:1768–1772.99編輯ppt超聲和各項生化指標(biāo)的比較100編輯ppt基線與治療后比較Heart2006;92:1768–1772.左西孟旦顯著改善射血分?jǐn)?shù)降低BNP水平患者射血分?jǐn)?shù)（%）患者NT-proBNP水平(pg/ml)22262322154796613021529射血分?jǐn)?shù)

NT-proBNP水平﹡﹡﹡P<0.05101編輯ppt連續(xù)應(yīng)用左西孟旦持續(xù)穩(wěn)定的改善心衰患者左室收縮和左室容量，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，不引起心肌損傷，為進(jìn)展性心衰患者的治療提供了一個新途徑左西孟旦長期應(yīng)用治療試驗結(jié)論102編輯ppt左西孟旦應(yīng)用中的一些問題左西孟旦是否可以用于急性心梗心衰患者？左西孟旦是否可以連續(xù)給藥？

左西孟旦是否可以與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用？左西孟旦在充分排除液體的患者是否獲益？左西孟旦不用負(fù)荷量是否獲益？103編輯ppt左西孟旦與其他藥物聯(lián)用聯(lián)用多巴酚丁胺聯(lián)用β阻滯劑聯(lián)合用藥其它藥物104編輯ppt與多巴酚丁胺聯(lián)用AmJCardiol.2004,94:1329-1332.聯(lián)用多巴酚丁胺療效優(yōu)于多巴酚丁胺單藥治療21.510.50心指數(shù)變化(L/min/m2)50-5-10-15右心室壓力變化(mmHg)心臟指數(shù)

右心室壓力

肺動脈揳壓

1050-5-10-15-20肺動脈揳壓變化(mmHg)多巴酚丁胺單藥左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.001P=0.010P=0.002105編輯pptAmJCardiol.2004,94:1329-1332.與多巴酚丁胺聯(lián)用106編輯ppt與β受體阻滯劑聯(lián)用心輸出量變化(L/min)1·51.00.50n=69n=33 n=67n=28左西孟旦多巴酚丁胺P=