下肢動脈血栓護理查房

下肢動脈血栓患者的護理查房永州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科許萍整理課件一、責(zé)任護士許萍匯報病情22床，蔣方云，老年男性，74歲，因胸悶、氣促4年加重并失語、左側(cè)肢體活動障礙半天于7月20日平車入住七病區(qū)。

體查：T：36.1℃；P：78次/分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO296%。神清，急性危重病容，消瘦體質(zhì)，呼之不應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約2mm。唇稍發(fā)紺，痰不能咳出，頸靜脈稍充盈，雙肺可聞及濕啰音以及痰鳴音。整理課件病程記錄心界向左下擴大，心率89次/分，律不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級SM期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，雙下肢無凹陷性水腫。左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱；右側(cè)肢體能自主運動，肌張力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支氣管炎、腰椎間盤突出癥、慢性胃炎病史多年。

整理課件病程記錄入院后輔助檢查：1、實驗室檢查：①D-二聚體:0.70mg/L

（0.0—0.3mg/L）

提示血管內(nèi)血栓事件；②尿酸:684.0umol/L（150—430umol/L）提示存在高尿酸血癥；③高敏肌鈣蛋白T:0.027ng/ml

（0—0.014ng/ml

）,提示心肌缺血損傷；④N-端腦利鈉肽前體:4090pg/ml

（0—300pg/ml）提示心衰；⑤血氣分析：

pCO2(T):51.9mmHg

（35--45mmHg）；pO2(T):54.0mmHg

（93--98mmHg）。⑥痰涂片示上皮細胞:10-25個/LP,

白細胞:>25個/LP,G+球菌:+,G-桿菌:+,

提示細菌感染。

整理課件病程記錄2、心電圖：房顫心律，心肌缺血明顯3、心臟彩超：冠心病聲像，左房、左室大，主動脈瓣退行性改變，二尖瓣、三尖瓣返流；主動脈瓣、肺動脈瓣返流，左心衰

EF21%4、頭顱CT及胸部CT檢查：①右側(cè)額顳葉大片狀低密度影，考慮腦梗死，②腦萎縮；③老年肺并感染，支氣管擴張可能；④縱膈淋巴結(jié)腫大；⑤心臟增大，主動脈壁鈣化；⑥雙側(cè)胸膜增厚。5、頭顱MRI：右側(cè)額、顳、頂葉大面積腦梗

整理課件病程記錄入院診斷：

1、冠心病慢性冠脈病心臟擴大

心律失常心功能Ⅳ級2、

腦梗塞

3

、社區(qū)獲得性肺炎

4、

慢性支氣管炎

5

、腰椎間盤突出癥6

、慢性胃炎

7

、高尿酸血癥

整理課件病程記錄入院后醫(yī)囑予以擴冠、護心、抗心衰、護腦、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝、抑酸護胃、抗感染、止咳、化痰，加強營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥治療；告病危，測神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度Q1H，BSQ4H，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護，留置胃管，臥氣墊床。7月22日患者出現(xiàn)右下肢靜息狀態(tài)及活動時疼痛，血運差，足背動脈未捫及搏動，右側(cè)肢體能自主運動，肌力檢查不合作，肌張力正常。下肢血管彩超示右側(cè)股動脈腘動脈低回聲填充，血栓不排除，雙下肢動脈硬化并斑塊形成。

整理課件病程記錄7月25日復(fù)查實驗室檢查：①肝功能示直接膽紅素:14.55umol/L,白蛋白:35.40g/L,白球比:1.12,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:60.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:166.0U/L,總膽汁酸:11.3umol/L,提示肝功能損害。②腎功能示尿素:10.00mmol/L,尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。③降鈣素原:0.408ng/ml,提示感染。④電解質(zhì)示鉀:3.47mmol/L,氯:97.8mmol/L,提示低鉀低氯血癥。⑤C反應(yīng)蛋白:54.78mg/L,提示炎癥活動。⑥乳酸:5.13mmol/L,提示無氧代謝所致。⑦血氣分析：二氧化碳分壓:34.4mmHg,pO2(T):106.0mmHg。⑧血常規(guī)示白細胞:13.0810^9/L,淋巴細胞數(shù):0.610^9/L,提示感染。整理課件病程記錄7月26日患者右下肢皮膚較左側(cè)蒼白，皮溫低，趾端及小腿外側(cè)皮膚發(fā)紺，范圍較前增寬，顏色加深，右下肢靜息狀態(tài)及活動時疼痛，血運差，足背動脈未捫及搏動。7月28日患者家屬因醫(yī)療費用問題協(xié)商后簽字轉(zhuǎn)出，于10：00轉(zhuǎn)入七病區(qū)。整理課件病程記錄患者目前病情：神志清楚，精神較差，可間斷性斷斷續(xù)續(xù)說話，但吐詞不清，喂少許水，未見嗆咳，不能伸舌，咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黃色，痰多，痰液不能咳出、有發(fā)熱，最高體溫39℃，鉀結(jié)果：3.27mmol/L，右側(cè)肢體能活動，右下肢疼痛，皮溫低，足底及小腿皮膚發(fā)紺，顏色加深，呈黑褐色，與周圍健康組織之間有明顯的分界線，血運差，足背及腘動脈未捫及搏動，雙下肢輕度凹陷性水腫。整理課件二、床旁查看患者，護理體查，與患者進行交流。整理課件三、責(zé)任護士匯報護理問題及護理措施：1、護理問題（1）潛在并發(fā)癥：猝死、壓瘡、右下肢壞疽，敗血癥（2）疼痛：與患肢缺血、組織壞死有關(guān)（3）清理呼吸道無效：與患者痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)（4）自理缺陷：與偏癱、下肢動脈供血不足致軀體活動障礙有關(guān)整理課件三、責(zé)任護士匯報護理問題及護理措施：2、護理措施：（1）備搶救車與搶救藥品于床旁，加強巡視病房，嚴密觀察病情的變化，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。（2）嚴密觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量的變化，向家屬講解病情的危重性。（3）①加強營養(yǎng)的攝入，給予營養(yǎng)配方鼻飼，補充電解質(zhì)的攝入，維持水電解質(zhì)平衡；②保持口腔清潔，每天口腔護理2次，同時觀察口腔黏膜情況及有無口腔異味；③臥氣墊床，使用翻身墊及體位墊，保持氣墊床的舒適度，床單位整潔、干燥、無渣屑，做好大小便護理。整理課件三、責(zé)任護士匯報護理問題及護理措施：（4）①嚴密觀察右側(cè)肢體溫度的改變，股動脈栓塞，約在大腿中部；腘動脈栓塞者，約在小腿中部；②觀察肢體周徑，下肢動脈搏動和感覺運動功能的情況；③觀察下肢皮膚組織壞死，每班做好標識，翻身時一人輕抬下肢一手固定足底，另一手托住膝關(guān)節(jié)，對于壞死部位用生理鹽水清洗后用絡(luò)合碘紗布覆蓋患處，每日2次，必要時進行手術(shù)截肢術(shù)。（5）①絕對臥床休息，取頭高腳低位，患肢體位低于心臟15度角，便于血液灌注下肢，從而減輕患肢缺血引起的疼痛；②做足背伸屈動作，勿揉捏；②注意肢體保暖，穿寬松的襪子，避免外傷；③局部禁止熱敷、冷敷，避免穿刺；④疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀；⑤加護床欄，防墜床跌倒。整理課件三、責(zé)任護士匯報護理問題及護理措施：（6）抬高床頭15-20度，觀察患者咳嗽情況，痰液顏色、性質(zhì)和量，予定時翻身拍背，霧化吸入后機械排痰以促進痰液排出，無效時用負壓吸引器吸痰；嚴格執(zhí)行無菌操作。（7）心理護理：①多與病人溝通了解內(nèi)心情感反應(yīng)，針對原因給予心理護理②減輕疼痛，給予解釋、安慰病人，分散其注意力，③與家屬溝通多關(guān)心病人，多探視病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心④向病人及家屬做好相關(guān)疾病知識宣教。（8）康復(fù)指導(dǎo)：早期康復(fù)治療進行肢體被動或主動運動以防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮等，康復(fù)期的治療：綜合各種康復(fù)手段如物理療法、針灸、言語訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練。整理課件三、責(zé)任護士匯報護理問題及護理措施：附：下肢深靜脈栓塞的發(fā)病原因：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷下肢深靜脈血栓的癥狀：腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。下肢深靜脈血栓護理：絕對臥床休息，患肢制動，抬高患肢使之高于心臟水平20～30cm促進靜脈血液回流。禁止熱敷和按摩患肢或做劇烈運動，正確使用彈力繃帶，每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況、皮膚溫度、顏色、足動脈搏動情況。整理課件四、動脈血栓的相關(guān)知識講座

心內(nèi)科副主任劉建宏副主任醫(yī)師整理課件五、各科室護理專家討論

和修訂護理計劃整理課件六、護士長提問

1、動脈栓塞的概念2、動脈栓塞最易好發(fā)的部位3、動脈栓塞臨床表現(xiàn)“5P”4、動脈栓塞的高危人群整理課件七、查房總結(jié)整理課件謝謝大家的蒞臨與指導(dǎo)！整理課件概念

動脈血栓大多是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動脈中血流速度高，所以即使凝血過程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細胞受到損傷時才會使血小板黏附、聚集，造成管腔狹窄，使得局部積蓄有效濃度的凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。整理課件下肢動脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長期慢性的動脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個動脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。整理課件發(fā)病因素1、血管源性動脈瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞。2、醫(yī)源性：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植、安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管3、心源性：栓塞來自心臟病者占94%，其中77%伴有心房顫動、心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%整理課件家族史糖尿病年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙、酗酒肥胖運動少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險因素整理課件

臨床癥狀

1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀

2、感覺異常和運動障礙：自覺肢體麻木，有針刺樣感；下肢運動麻痹，活動無力，可出現(xiàn)足下垂。

3.皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久發(fā)生壞死呈紫黑

4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠降低越明顯，而且界限清楚。

5.動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏搏動減弱或消失，栓塞肢體嚴重缺血4-6小時，即可發(fā)生壞死。

整理課件整理課件高發(fā)人群1.中老年人。2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是高發(fā)動脈栓塞人群。整理課件輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超)

數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實驗室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)＜0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測壓包括膝下、膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。整理課件并發(fā)癥

急性動脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴重缺血的肢體做動脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷?；贾霈F(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。整理課件預(yù)后

急性動脈栓塞的病死率為5%～32%，截肢率為4%～31%。截肢率主要受缺血時間長短的影響，有報道病程超過48h，栓塞部位在腘動脈近側(cè)和鎖骨下動脈者，截肢率可達50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因為心臟合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時間在6～12h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時間為12～48h者，病死率高達31%以上，救肢率為78%。整理課件治療方法1、一般處理：

戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療：血管擴張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉

1、取栓術(shù)2、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療整理課件手術(shù)治療禁忌證

近期有重要器官嚴重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療整理課件藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。

整理課件手術(shù)方法介入治療置管溶栓、球囊擴張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)；動脈旁入手術(shù)動脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動脈化手術(shù)骨髓干細胞移植術(shù)整理課件整理課件動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動脈血栓供血不好，遠端蒼白，靜脈血栓回流不好，局部青紫。動脈血栓多數(shù)是在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成、靜脈血栓的形成，除手術(shù)和損傷原因以外，多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)動脈血栓的預(yù)防，應(yīng)致力于控制導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等。預(yù)防靜脈血栓形成，則應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素動脈血栓以抗血小板為主，而靜脈血栓以抗凝為主

整理課件動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動脈血栓特征性癥狀：“5p”征：疼痛、麻木、運動障礙，蒼白和無脈,靜脈血栓的癥狀：腫脹、疼痛、淺靜脈怒張動脈血栓絕對臥床休息，取頭高腳低位，患肢體位低于心臟15°，靜脈血栓注意：絕對臥床休息，患肢制動，抬高患肢使之高于心臟水平20～30°促進靜脈血液回流。整理課件---與患肢缺血、組織壞死有關(guān)疼痛清理呼吸道無效自理缺陷---與患者痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)---猝死護理診斷/問題---與偏癱、下肢動脈供血不足致軀體活動障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥整理課件患肢護理絕對臥床休息，熱敷及按摩，適當保暖患肢禁冷敷，以免引起血管收縮

取合適的體位，睡覺時取頭高腳低位，使血液易灌流至下肢；避免長時間維持一個姿勢不變，以免影響血液循環(huán)；坐時應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上，防止動、靜脈受壓阻礙血流；保持足部清潔干燥