中國血液透析用血管通路專家共識1電子版本

中國(zhōnɡɡuó)血液透析用血管通路

專家共識趙佳慧第一頁，共39頁。血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。因為血管通路的原因住院，是維持性透析患者住院的第一位原因，是造成醫(yī)療花費的主要因素。中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會，腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學(xué)組。包括王玉柱、葉朝陽、金其莊、左力等國內(nèi)知名(zhīmíng)專家。專家組于2014年8月在《中國血液凈化》雜志上發(fā)表了第一版《中國血液透析用血管通路專家共識》。

中國血液(xuèyè)透析用血管通路專家共識第二頁，共39頁。血管通路應(yīng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)。當(dāng)自體AVF無法建立的時候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺(AVG)。中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)應(yīng)作為最后的選擇。

目前我國統(tǒng)計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析的主要血管通路類型(lèixíng)，CVC是第二位的通路類型(lèixíng)，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。血管通路(tōnglù)的選擇第三頁，共39頁。GFR<30mL/（CKD4期）患者應(yīng)接受腎臟替代治療方式（包括腎移植）的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。

如果選擇血液透析，當(dāng)預(yù)計半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR<15mL/、Scr>6mg/dl（528μmol/L）(糖尿病患者GFR<25mL/、Scr>4mg/dl（352μmol/L），建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)(xiāngguān)評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。

尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。

血管(xuèguǎn)通路建立時機

第四頁，共39頁。上肢血管保護(hù)：CKD4期、5期患者，如果前臂(qiánbì)或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入

CVC等。心臟評估：通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。評估(pínɡɡū)第五頁，共39頁。AVF類型和位置的選擇

首選AVF，其次AVG。原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。

上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序

AVF通常順序是腕部自體內(nèi)瘺、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、肘部自體內(nèi)瘺。

AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂(shàngbì)移植物內(nèi)瘺。

當(dāng)前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂(shàngbì)任意類型的血管通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。

血管吻合方式

AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。術(shù)后注意事項

將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。動靜脈內(nèi)瘺的選擇(xuǎnzé)和建立

第六頁，共39頁。AVF成熟的定義：指內(nèi)瘺透析時易于穿刺(chuāncì)，穿刺(chuāncì)時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。AVF成熟判斷

①物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。②測定自然血流量超過500ml/min，內(nèi)徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達(dá)不到200ml/min。AVF成熟(chéngshú)的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)第七頁，共39頁。建議最好在手術(shù)8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊(tèshū)情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。穿刺時注意嚴(yán)格無菌原則。

穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20°～30°角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點接近AVF瘺口時。

穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(17～18G)穿刺針，較低的血流量(180～200ml/min)。

透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。

AVF穿刺(chuāncì)時機及方法第八頁，共39頁。AVF成熟不良(bùliáng)的定義

：AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良(bùliáng)，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。AVF成熟不良(bùliáng)處理方法：功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。

AVF成熟(chéngshú)不良的處理

第九頁，共39頁。通常在AVG術(shù)后2～3周及局部浮腫消退后、并可觸及血管(xuèguǎn)走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦3～6周后再開始穿刺。

穿刺時注意嚴(yán)格無菌原則，判斷好血流方向。

穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30°～40°角。移植物內(nèi)瘺(AVG)第十頁，共39頁。定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床(línchuánɡ)指標(biāo)，重視動態(tài)變化。AVF與AVG評估與監(jiān)測方法包括

①通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測1次；②物理檢查：建議每次透析時都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診；③多普勒超聲：建議每3個月1次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每3個月1次。治療時機當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量＜600ml/min,自體內(nèi)瘺＜500ml/min時可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)＞0.5時、移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比＞0.75時，要及時干預(yù)。動靜脈內(nèi)瘺的評估(pínɡɡū)與監(jiān)測

第十一頁，共39頁。血管狹窄

盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA（血管造影）是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)指征：狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預(yù)方法：包括PTA及外科手術(shù)。發(fā)生在動靜脈吻合(wěnhé)口或近吻合(wěnhé)口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。動靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)

第十二頁，共39頁。急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內(nèi)瘺流出道。干預(yù)措施：一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。靜脈高壓征如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行CTA、MRA、DSA等。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性(tánxìng)回縮(狹窄超過50%)；②3個月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。

動靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)

第十三頁，共39頁。動脈瘤

定義：自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過(chāoguò)相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑＞2cm。

發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。

處理指征：皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。

處理措施：

治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險。

小于3cm或無破裂風(fēng)險者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。動靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)

第十四頁，共39頁。高輸出量心力衰竭

高流量內(nèi)瘺定義(dìngyì)：

臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(CO)比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當(dāng)Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內(nèi)瘺。處理方法：減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。

暫無癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時采取干預(yù)措施。AVF并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第十五頁，共39頁。通路相關(guān)性缺血綜合征

(DAIIS)定義：是指AVF建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。

臨床分級：分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度(qīnɡdù)，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。治療：手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級為2～3級者需手術(shù)治療。感染

：AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。

AVF并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第十六頁，共39頁。血管狹窄

不伴血栓形成的狹窄的處理：

處理指征：狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常如①移植物內(nèi)瘺血流量減少(＜600ml/min)；②移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。

處理方法：PTA或外科手術(shù)。

治療的轉(zhuǎn)歸：狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測治療效果。伴血栓形成的狹窄的處理應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入(jièrù)技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。AVG并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第十七頁，共39頁。感染較AVF常見，單純(dānchún)抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。AVG并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第十八頁，共39頁。假性動脈瘤定義AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。處理(chǔlǐ)指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。處理(chǔlǐ)方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理(chǔlǐ)如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。AVG并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第十九頁，共39頁。血清腫定義(dìngyì)無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位：

吻合口。處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。AVG并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第二十頁，共39頁。AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換建議在所有AVG出現(xiàn)任何(rènhé)失功征象時，即應(yīng)計劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。依據(jù)AVG在介入治療時的情況及DSA結(jié)果，個體化選擇手術(shù)時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。AVG并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)第二十一頁，共39頁。當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時，應(yīng)建立過渡通路。過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動脈穿刺。過渡通路選擇預(yù)計過渡通路需要留置4周以上(yǐshàng)時，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。內(nèi)瘺成熟期過渡通路(tōnglù)的選擇第二十二頁，共39頁。無隧道無滌綸套導(dǎo)管（NCC，臨時導(dǎo)管）；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC，長期導(dǎo)管)。當(dāng)患者需要中心靜脈插管時，了解病情；是否有危重情況；能否平臥；CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。了解患者有無嚴(yán)重出血傾向。原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管。頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過(chāoguò)4周，如果預(yù)計需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過(chāoguò)1周，長期臥床者可以延長至2～4周。血液透析中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管（CVC）第二十三頁，共39頁。無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15～19cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇36～40cm(導(dǎo)管全長)。左側(cè)選擇40～45cm，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通?？稍诖策吺┬校绻?rúguǒ)病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨立的手術(shù)間實行，建議配置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。血液透析中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管（CVC）第二十四頁，共39頁。置管選擇次序如下①右頸內(nèi)靜脈，②左頸內(nèi)靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部(xiōnɡbù)X光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈，無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈。無隧道(suìdào)無滌綸套導(dǎo)管第二十五頁，共39頁。并發(fā)癥的預(yù)防與處理穿刺過程避免患者咳嗽。穿刺急性并發(fā)癥如危及生命，停止操作，及時請相應(yīng)科室協(xié)同處理。合理使用肝素封管，預(yù)防血栓，建議使用肝素濃度10mg/ml的普通肝素溶液(róngyè)封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液(róngyè)，甚至純肝素溶液(róngyè)。有禁忌癥不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液(róngyè)封管。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，可采用溶栓處理。溶栓無效，原位更換導(dǎo)管或另選部位重新置管。嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染。出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導(dǎo)管或拔管。無隧道(suìdào)無滌綸套導(dǎo)管第二十六頁，共39頁。適應(yīng)證AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上。半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者。對于生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥。不能建立AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者。患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。低血壓而不能維持AVF血流量者。反復(fù)心力衰竭發(fā)作，AVF可能加重(jiāzhòng)或誘發(fā)心力衰竭的患者。帶滌綸(dílún)套帶隧道導(dǎo)管第二十七頁，共39頁。放置的依次順序是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙(jiànxì)的相對應(yīng)位置確認(rèn)，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙(jiànxì)水平，或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管滌綸套距離出口2～3cm為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。帶滌綸套帶隧道(suìdào)導(dǎo)管第二十八頁，共39頁。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：建議使用帶止血閥的撕脫鞘；隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫(yāpò)局部，必要時結(jié)扎止血。帶滌綸套帶隧道(suìdào)導(dǎo)管第二十九頁，共39頁。我國成年人導(dǎo)管血流量(liúliàng)小于200mL/min，或血泵流量(liúliàng)小于200mL/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達(dá)到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一。溶栓：建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。導(dǎo)管內(nèi)保持25～30min。也可以保留10min后每隔3～5min推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA溶栓。反復(fù)發(fā)生血栓和流量(liúliàng)不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000～50000IU/48mL生理鹽水濃度以2～4mL/h流量(liúliàng)經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管。帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管

導(dǎo)管功能不良(bùliáng)--纖維蛋白鞘/血栓形成處理第三十頁，共39頁。導(dǎo)管失功能建議(jiànyì)處理流程導(dǎo)管(dǎoguǎn)血栓尿激酶溶栓導(dǎo)管(dǎoguǎn)造影拍片調(diào)整導(dǎo)管位置導(dǎo)管移位纖維蛋白鞘剝離器剝離導(dǎo)管位置異常腔內(nèi)血栓血栓摘除術(shù)引導(dǎo)鋼絲更換導(dǎo)管連續(xù)6h導(dǎo)管內(nèi)滴注尿激酶失敗第三十一頁，共39頁。導(dǎo)管感染(gǎnrǎn)：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染(gǎnrǎn)可分為：①導(dǎo)管細(xì)菌定植，②導(dǎo)管出口感染(gǎnrǎn)，③導(dǎo)管隧道感染(gǎnrǎn)，④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(gǎnrǎn)(CRBSI);⑤導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染(gǎnrǎn)，包括細(xì)菌感染(gǎnrǎn)性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。帶滌綸套帶隧道(suìdào)導(dǎo)管第三十二頁，共39頁。①應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。②清除(qīngchú)鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。③避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途，例如：取血/輸液等。④當(dāng)沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時，應(yīng)盡快拔管。出口感染

導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。預(yù)防和治療(zhìliáo)導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù)第三十三頁，共39頁。隧道(suìdào)感染

導(dǎo)管皮下隧道(suìdào)內(nèi)距離出口2cm以上的感染。滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管。隧道(suìdào)感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈入口部位無感染，此時可以重新做隧道(suìdào)更換新的隧道(suìdào)式導(dǎo)管。同時使用有效抗生素治療1～2周。預(yù)防(yùfáng)和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù)第三十四頁，共39頁。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)

血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時間早于外周血細(xì)菌生長時間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致(dǎozhì)白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。預(yù)防和治療導(dǎo)管(dǎoguǎn)并發(fā)癥的技術(shù)第三十五頁，共39頁。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(gǎnrǎn)感染(gǎnrǎn)處理流程導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)菌血癥或真菌血癥復(fù)雜性感染(gǎnrǎn)非復(fù)雜性感染隧道感染或膿腫膿毒血癥、血栓、心內(nèi)膜炎、骨髓炎凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭氏陰性桿菌念珠菌拔除導(dǎo)管，且抗生素治療7-10天拔除導(dǎo)管，且抗生素治療4-6周；成人骨髓炎則治療6-8周可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管10-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)菌血癥，拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行檢查和相應(yīng)治療。先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導(dǎo)管，然后行4-6周的抗生素治療可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管7-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)菌血癥，拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行檢查和相應(yīng)治療。先抗感染