室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治

室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治1.幾個(gè)名詞界定(1)室性心動過速(VT)①持續(xù)性VT(SVT)：VT維持≧30秒，或<30秒但需電復(fù)律②非持續(xù)性VT(NSVT)：≧三個(gè)連發(fā)室早或<30秒的VT③VT:同一患者VT發(fā)作時(shí)只表現(xiàn)一種QRS波的VT④多形性VT:同一患者VT發(fā)作時(shí)表現(xiàn)二種或二種以上的

QRS波形⑤尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TdP):快速不規(guī)則非持續(xù)性VT，R波電軸繞等電位上下移位，伴QT延長，可惡化為VT室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治⑥無休止VT:血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持?jǐn)?shù)小時(shí)VT⑦群發(fā)VT(clusterVT):24h內(nèi)發(fā)作三次以上VT⑧室撲:>220次/分以上的VT，不能區(qū)分QRS和T波⑨室顫(VF):完全無序的室律失常，無明確的QRS波，開始顫動波較大，后變細(xì)，最后消失活性⑩VT風(fēng)暴:頻發(fā)的室速發(fā)作，需電復(fù)律室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治(2)心臟停搏(Cardiacarrest)①快速室律失常導(dǎo)致突然泵功能喪失(VT/VF)②原發(fā)性非快速室律失常導(dǎo)致突然泵功能喪失(無脈電活性、心室靜止(asystole)或心動過緩③無脈電活性PEA(pulselesselectricalactirity)△以前稱電機(jī)械分離，有原發(fā)性、繼發(fā)性之分△原發(fā)性為興奮－收縮偶聯(lián)障礙，有正常電激動，但無收縮反應(yīng)，如急性缺血事件、電復(fù)蘇后△繼發(fā)性為機(jī)械因素，如肺栓塞、心包填塞等造成靜脈回流障礙△二者共同特點(diǎn)為心臟有節(jié)律的電活性，但無有效的泵血功能(3)心臟猝死：心臟原因，出現(xiàn)癥狀1hr內(nèi)死亡室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治常見病因(1)75-80%起自CAD(2)10-15%起自特發(fā)性DCM(DCM80年代5年死亡率70％，現(xiàn)今已降為20％/5年，SCD占了DCM死亡形式的30％)(3)5-10%起自HCM、ARVC、原發(fā)性電病(LQTS、BrS、

CPVT、WPW)等室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治3.室速急診治療(1)臨床評估①心律失常性質(zhì)△寬QRS波心速，90％為VT，少數(shù)為PSVT+ABCWPW旁道前向傳導(dǎo)

PSVT+BBB△單形性VT還是多形性VT②基礎(chǔ)心臟病？△80-90%為結(jié)構(gòu)性心臟病△10-20%心臟無結(jié)構(gòu)異常，包括原發(fā)性電病、特發(fā)性

VT室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治③血流動力學(xué)狀態(tài)△血流動力學(xué)不穩(wěn)定：低排、低血壓、低灌注、左心衰△血流動力學(xué)穩(wěn)定：常為單形性VT或無休止VT④過去治療史⑤臨床評估的目的△選擇治療：藥物中止還是電復(fù)律中止△中止VT同時(shí)，作緊急性病因治療室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治(2)治療選擇①電復(fù)律：

△單形性VT，QRS波極寬秒)、血壓降低、低灌注表現(xiàn)，宜立即電復(fù)律

△多形性VT，血流動力學(xué)多不穩(wěn)定，且易惡化為VF，也應(yīng)電復(fù)律②藥物復(fù)律

△血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性VT

△結(jié)構(gòu)性心臟病(MI、DCM等)或心功能不全者靜注胺碘酮(ⅡA、B)、利多卡因(ⅡB、C)

△心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性VT(RVOT-VT、ILVT)，國內(nèi)應(yīng)用心律平、利多卡因、胺碘酮

△TdP者靜注MgSO4、補(bǔ)K+、心房起搏、先天性者加阻滯劑

室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治③聯(lián)合治療△AAD中止VT療效有限，常需電復(fù)律輔助△有耐電擊病例，在靜注胺碘酮后再次電擊，也有電擊后不久復(fù)發(fā)病例，靜注胺碘酮減少復(fù)發(fā)室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治(3)電轉(zhuǎn)復(fù)①R波同步，輸出能量(瓦秒.焦耳)可調(diào)，新產(chǎn)品為雙相波，根據(jù)電擊間阻抗，調(diào)整輸出電流②單形性VT100j(雙相波)、多形性VT或VF200j③保護(hù)電極板下皮膚，為減少疼痛，電擊前靜注丙泊酚短時(shí)麻醉(麻醉科醫(yī)生擬行)室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治(4)中止VTAAD選擇及劑量①上世紀(jì)90年代應(yīng)用藥物△利多卡因75mg/3min靜注，2-4mg/min靜滴△普酰胺100mg/2min靜注，25mg/min累計(jì)1000mg1hr、

2-6mg/min靜滴△溴芐胺5-10mg/kg/10min，重復(fù)30mg/kg/10min1-2mg

靜滴(現(xiàn)已停止應(yīng)用)△胺碘酮150-300mg/10-20min靜注，1mg/min靜滴6hr(360mg)、靜滴18hr(540mg)△心律平2mg/kg/10min靜注，2mg/min靜滴(國外未推薦)△氟卡尼1-2mg/kg/10min靜注，靜滴國外推薦室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治②中止VT的現(xiàn)在用藥美國中國歐洲結(jié)構(gòu)性心臟病胺碘酮(ⅡA)利多卡因(ⅡB)胺碘酮(ⅡA)利多卡因(ⅡB)胺碘酮(ⅡA)利多卡因(ⅡB)心臟結(jié)構(gòu)正常氟卡尼普酰胺心律平—氟卡尼室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治③藥物治療變化△溴芐胺已停用，已由胺碘酮替代△利多卡因療效低和在AMI中應(yīng)用死亡率上升而降為ⅡB推薦△普酰胺僅限于靜脈急診應(yīng)用，口服已停用△心律平因促心律失常和負(fù)性肌力作用，應(yīng)用只限于結(jié)構(gòu)和功能正常者國外并不推薦應(yīng)用，它的適應(yīng)癥由氟卡尼替代室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治④胺碘酮應(yīng)用注意事項(xiàng)△選用大靜脈，不漏出血管外，推注速度不超過30mg/min△起效慢(靜注30min起效)，如要求快速中止VT，電復(fù)律輔助△增加除顫閾值(雙相波不受影響)△無負(fù)性肌力作用和致TdP，但有低血壓、心動過緩反應(yīng)室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治4.室速遠(yuǎn)期治療(1)現(xiàn)狀△室速發(fā)病都有背景，病因不去除，基質(zhì)不改善，容易復(fù)發(fā)因此遠(yuǎn)期治療包括一級和二級的預(yù)防△遠(yuǎn)期防治包括了藥物、器械、手術(shù)、消融，對此近10年來進(jìn)行了大臨床試驗(yàn)△遠(yuǎn)期防治基本依賴器械(ICD)和消融，藥物治療為輔助室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治(2)遠(yuǎn)期防治藥物①RAS抑制劑，無電生理作用，但能改善心肌重構(gòu)△ACEI降低MI后、CHF的室律失常30-40%△RALES試驗(yàn)，Aldosterone降低室律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)30％②有電生理作用的藥物△Ⅰ類AAD已不作室律失常遠(yuǎn)期防治藥物△胺碘酮基本不用于室律失常的一級預(yù)防，二級預(yù)防也限于有置入ICD指征而不接受者的替代△應(yīng)用胺碘酮13個(gè)薈萃分析表明：與安慰劑比較，降低全因死亡13％(p=0.03)，降低心律失常/猝死死亡29％(p=0.00026)△應(yīng)用胺碘酮由于心外不良反應(yīng)，2年停服率可達(dá)14％△其他ⅢAAD已不作為室律失常遠(yuǎn)期防治藥物室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治③受體阻滯劑(Ⅱ類AAD)△唯一降低室律失常和全因死亡的藥物△最大獲益者為MI、CHF，尤其與ACEI、醛固酮拮抗聯(lián)合應(yīng)用，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)30-50%室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治5.室律失常猝死(SCD)的防治(1)SCD急診治療

①SCD80％發(fā)生在院外，其病因80-90%為冠心病ACS，

80％以上多為VF所致②就地治療應(yīng)推廣AED除顫。如無AED，推薦靜注胺碘酮

150-300mg，降低即刻死亡率(44%)多于安慰劑(34%)(ARREST)，如電擊不恢復(fù)(耐電擊)，則靜注胺碘酮存活也比靜注利多卡因高(ALIVE)③VF者推薦應(yīng)用胺碘酮(Ⅱa、B)，其次才是利多卡因(Ⅱb、B)室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治(2)心臟停搏，由VF引起(60-80%)，復(fù)蘇程序意識喪失、無脈搏↓立即心臟按壓、呼叫心電監(jiān)測和電擊脈搏恢復(fù)心室靜止↓VT/VF無脈電活性復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)↓

CPR30:2(2min)按asystole,PEA

復(fù)蘇

VF或VT↓

電擊(2)↓CPR↓

電擊(3)↓每隔3-5min，腎上腺素1mg或血管加壓素40iuivCPR↓

電擊4↓

胺碘酮300mgCRP電擊

重復(fù)胺碘酮靜注腎上腺素或加壓素

電擊

室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治這個(gè)復(fù)蘇程序(2005AHA指南)有三處重大的改變△立即CRP，呼叫心電監(jiān)測和除顫△不再應(yīng)用連續(xù)三次電擊△按壓－呼吸比值從15:2增加30:2

贊同取消口－口呼吸室性心動過速及猝死急救和遠(yuǎn)期防治(3)心室內(nèi)靜止(asystole)或PEA復(fù)蘇程序