PETCT在結(jié)直腸癌診療中應(yīng)用

PETCT在結(jié)直腸癌診療中應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的發(fā)展X-rayDSACTSPECTMRIPET-CTPETAnatomyBiology葡萄糖和18F-FDG（18F-氟脫氧葡萄糖）的分子結(jié)構(gòu)比較示蹤劑18F-FDGPET（18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型斷層顯像）是應(yīng)用放射性核素18F取代葡萄糖分子中第二位羥基上的氧原子，引入人體后仍可參與正常葡萄糖代謝。葡萄糖

18F-FDGPET:Mechanism

F-18-Flurodeoxyglucoshexokinase6-P-FDGGlucoseCO2+H2OCellGlucose6-P-glucoseGlut進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后在己糖激酶作用下分解為6-磷酸氟代脫氧葡萄糖。因腫瘤細(xì)胞的葡萄糖-6-磷酸酶活性降低或缺乏而無法進(jìn)一步分解使之在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚。PET靈敏度高，能發(fā)現(xiàn)病變的早期變化。而CT從解剖結(jié)構(gòu)的角度來診斷，由于腸道的蠕動，組織密度的變化給診斷的準(zhǔn)確性帶來一定的影響，同時對小的轉(zhuǎn)移病灶和淋巴結(jié)易漏診。利用融合技術(shù)（Fusion）將CT與PET融為一體，由CT提供病灶的精確解剖定位，而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，可準(zhǔn)確從解剖學(xué)角度評估18F-FDG在腹部的正常和異常濃聚，且能準(zhǔn)確定位大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，且一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，能明確肝、腹部淋巴結(jié)、肺等器官有無轉(zhuǎn)移，有助于大腸惡性腫瘤的早期診斷、判斷分期及手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷。

PET-CT解剖圖像功能圖像融合圖像CTPETPET/CT主要內(nèi)容PET-CT在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價值PET-CT在術(shù)后隨訪中的價值PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值

PET-CT在療效判斷中的價值

主要內(nèi)容PET-CT在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價值PET-CT在術(shù)后隨訪中的價值PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值

PET-CT在療效判斷中的價值

與CT相比，PET-CT具有精確定位的特點，顯示出優(yōu)勢。Gearhart等1對37例直腸癌病人的研究顯示，與螺旋CT相比較，PET-CT改變了27.0%（10/37）病人的分期（3例分期降低，7例分期提高），研究認(rèn)為，PET-CT在分期上的應(yīng)用價值高于PET和CT圖像。Strunk等2回顧了29例經(jīng)病理確診的結(jié)腸癌病人的PET-CT掃描圖像，綜合評價PET圖像和CT圖像的診斷價值與通過PET-CT融合圖像診斷的價值，發(fā)現(xiàn)其中的7例病人（24.1%，7/29），其最終的正確診斷和分期有賴于PET-CT融合圖像所提供的信息。PET-CT在結(jié)直腸癌分期中的價值1Gearhart

SL,

FrassicaD,

RosenR,AnnSurgOncol.2006Mar;13(3):397-404.2Strunk

H,

BuceriusJ,

JaegerU,

Rofo.2005Sep;177(9):1235-41.PET-CT在結(jié)直腸癌分期中的價值PET-CT在大腸癌中的應(yīng)用價值還體現(xiàn)在對于轉(zhuǎn)移性病灶的診斷上。目前對于大腸癌的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常用的診斷手段是CT或MRI，但存在一定的假陽性和假陰性。PET-CT可以反映病灶局部的代謝狀況，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其診斷準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)影像學(xué)手段。PET-CT在結(jié)直腸癌分期中的價值Gearhart等對37例直腸癌病人（其中23例腫瘤距肛門≤6cm，14例腫瘤距肛門7～12cm）進(jìn)行PET-CT掃描，并與螺旋CT檢查結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)在37例病人中，有37.8%（14/37）的病人PET-CT掃描結(jié)果與CT不一致，活檢或隨訪的結(jié)果顯示，PET-CT診斷均正確。在14例修正診斷結(jié)果的病人中，有13例（56.5%）為低位直腸癌；僅有1例（7.1%）為中高位直腸癌（P=0.0027）。PET-CT顯著提高了低位直腸癌的診斷準(zhǔn)確率，提示PET-CT對于我國以直腸癌占較高比例的大腸癌診斷有著更為重要的意義。

Gearhart

SL,

FrassicaD,

RosenR,AnnSurgOncol.2006Mar;13(3):397-404.Bruening等檢索了自1980年至2013年11月的Embase，MEDLINE，PubMed，theCochraneLibrary等數(shù)據(jù)庫，比較不同影像學(xué)檢查對結(jié)直腸癌的分期的影響。共檢索4683篇引文，對納入標(biāo)準(zhǔn)雙篩選后，納入8篇系統(tǒng)評價和65篇原始對照研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)前直腸癌T分期，應(yīng)用ERUS（直腸腔內(nèi)超聲）優(yōu)于CT（基于低強度的證據(jù)）。檢測結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)用MRI優(yōu)于CT（中等強度證據(jù)）。直腸癌N分期，CT，MRI和ERUS具有可比性，三者靈敏度均有限（低強度證據(jù)）。證據(jù)不足以支持使用PET-CT進(jìn)行結(jié)直腸癌的分期。BrueningW,

SullivanN,

PaulsonEC,Imaging

TestsfortheStagingof

ColorectalCancerPET-CT在結(jié)直腸癌分期中的價值兩大指南對應(yīng)用PET-CT進(jìn)行術(shù)前分期的建議不推薦在術(shù)前進(jìn)行TNM分期時常規(guī)使用PET-CTPET-CT不可取代增強CT掃描診斷，PET-CT應(yīng)只用于評估增強CT掃描結(jié)論可疑時或患者具有增強劑禁忌的情況。初診時不推薦進(jìn)行18F-FDG-PET，因為這不會改變絕大多數(shù)患者的治療方法主要內(nèi)容PET-CT在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價值PET-CT在術(shù)后隨訪中的價值PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值

PET-CT在判斷療效中的價值

三大指南對術(shù)后應(yīng)用PET-CT進(jìn)行隨訪監(jiān)測的建議PET-CT不作為常規(guī)推薦PET-CT不作為常規(guī)推薦除非是用于臨床試驗，否則正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）不應(yīng)該用于隨訪監(jiān)測ASCO指南其他實驗室檢查和放射學(xué)檢查的優(yōu)點尚未證實，只限于疑似有復(fù)發(fā)癥狀的患者。ESMO指南術(shù)后隨訪監(jiān)測：NCCN指南：結(jié)直腸癌患者無應(yīng)用PET-CT進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測的明確證據(jù)。ASCO結(jié)直腸癌隨訪、監(jiān)測指南：除非是用于臨床試驗，否則正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）不應(yīng)該用于監(jiān)測。ESMO指南：其他實驗室檢查和放射學(xué)檢查（包括PET-CT）的優(yōu)點尚未證實，只限于疑似有復(fù)發(fā)癥狀的患者。PET-CT在術(shù)后隨訪中的價值對于術(shù)后持續(xù)CEA升高而常規(guī)檢查陰性，可考慮PET-CT檢查可切除的二次手術(shù)前應(yīng)當(dāng)考慮PET-CT評估主要內(nèi)容PET-CT在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價值PET-CT在術(shù)后隨訪中的價值PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值

PET-CT在判斷療效中的價值

PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值大腸癌手術(shù)或放療后經(jīng)常存在非特異性水腫、纖維化或癱痕組織，往往給診斷腫瘤復(fù)發(fā)帶來困難。Ⅱ期病人的單純術(shù)后的復(fù)發(fā)率約為30%，Ⅲ期的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。造成局部復(fù)發(fā)的主因是局部微小浸潤灶未能徹底清除，雖然直腸癌術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行放射治療可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率，可是依然有13%-22%的病人最終復(fù)發(fā)，并且部分病人將出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值直腸癌根治手術(shù)后骶骨前間隙局部的異常影像學(xué)改變，采用解剖影像學(xué)的檢查方法難以區(qū)別，如CT、B超、MRI等技術(shù)對術(shù)后疤痕和腫瘤復(fù)發(fā)初期的鑒別很困難。研究表明45.5%的病人骶骨前間隙的軟組織影CT、MRI不能確定為復(fù)發(fā)還是術(shù)后疤痕，而PET對鑒別術(shù)后疤痕還是腫瘤早期復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率為100%，F(xiàn)DGPET顯像對直腸癌手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)具有較高的特異性和準(zhǔn)確性。PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值結(jié)直腸癌播散途徑有直接浸潤、種植播散、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移4種類型。肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，其次為肺臟、腹膜和骨。增強CT和MRI在發(fā)現(xiàn)肝臟等器官占位病變和定性上，是目前最有效的檢查手段。在定性小的轉(zhuǎn)移病灶方面MRI更敏感。PET-CT對轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病例有較大診斷價值，但診斷肝臟轉(zhuǎn)移病變時，敏感性不如MRI。Adam等1指出，在診斷肝外病灶和腹膜轉(zhuǎn)移時，PET-CT靈敏度(63%)優(yōu)于CT(21%)。1AdamR,DelvartV,PascalG,etal.AnnSurg,2004,240:644-657.結(jié)直腸癌患者的肝轉(zhuǎn)移率約為50%，對此根治性肝切除是重要的治療手段。然而，手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)的隱匿轉(zhuǎn)移灶限制了切除的完全性，因此結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后的長期生存率只有40-50%。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行肝切除術(shù)前，標(biāo)準(zhǔn)檢查方式為胸腹盆部位的CT掃描和結(jié)腸鏡。CT掃描用以準(zhǔn)確的確定肝轉(zhuǎn)移灶，排除肝外病變，術(shù)前結(jié)腸鏡檢查可排除局部復(fù)發(fā)。PET-CT可以用來檢測常規(guī)影像學(xué)手段不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移灶及病變。以前已有幾項小型的非對照試驗支持PET-CT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前分期中的應(yīng)用，以避免不必要的手術(shù)。然而，這些證據(jù)缺乏足夠的信服力。最近有了新的觀點……PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值加拿大安大略省進(jìn)行了一項大型的多中心隨機(jī)對照研究，Moulton等發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)前PET-CT檢查應(yīng)受到質(zhì)疑。研究結(jié)果發(fā)表在2014年3月份的JAMA雜志（美國醫(yī)學(xué)會雜志）上。JAMA.

2014May14;311(18):1863-9PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值該研究的目的是，研究可切除的轉(zhuǎn)移灶術(shù)前PET-CT對外科治療的影響，并研究PET-CT對生存率的影響以及標(biāo)準(zhǔn)攝取值與生存率的相關(guān)性。2005年至2013年，由加拿大安大略省9家醫(yī)院的21位外科醫(yī)生共同參與了該項隨機(jī)試驗。試驗對象入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于18歲的有病理證實的結(jié)直腸癌患者；原發(fā)灶曾行完全性切除（R0切除）；肝切除術(shù)前30天內(nèi)胸腹盆CT掃描發(fā)現(xiàn)可切除的肝轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前18個月前進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查排除局部復(fù)發(fā)。患者按2:1的比例隨機(jī)分配進(jìn)入PET-CT組和對照組。PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值JAMA.

2014May14;311(18):1863-9該試驗的主要結(jié)局指標(biāo)為PET-CT組外科治療方式的改變，主要為：基于PET-CT的結(jié)果而取消肝切除術(shù)、擴(kuò)大肝切除術(shù)范圍或增加接受手術(shù)的臟器。次要結(jié)局指標(biāo)為總體生存率和疾病無進(jìn)展生存率。接受PET-CT檢查的263位患者中，21位改變了手術(shù)方式。具體為：7位(2.7%)未行開腹手術(shù)，4位(1.5%)擴(kuò)大了肝切除范圍，9位(3.4%)增加了其他器官切除（其中8位行肝切除），還有1位開腹后未行肝臟手術(shù)而直接關(guān)腹。肝切除在PET-CT組和對照組中的比例分別為91%和92%。PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值JAMA.

2014May14;311(18):1863-9

手術(shù)患者總體生存率

所有患者總體生存率

該研究發(fā)現(xiàn)，對于可以進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶切除的結(jié)直腸腺癌患者，相比CT掃描的單獨應(yīng)用，增加PET-CT檢查沒有明顯引起手術(shù)治療方式的變化。對于總體人群及接受了根治性肝切除的患者，PET-CT組相比對照組，總體生存率和疾病無進(jìn)展生存率均無顯著性差別。這些發(fā)現(xiàn)對此種情形下應(yīng)用PET-CT提出了質(zhì)疑。PET-CT在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值JAMA.

2014May14;311(18):1863-9在某些經(jīng)選擇的潛在可手術(shù)治愈的M1病例中可考慮應(yīng)用PET-CT掃描ConsiderPET-CTscanifpotentiallysurgicallycurableM1diseaseinselectedcases（2015）PET-CTscanonlyifpotentiallysurgicallycurableM1disease