醫(yī)院護(hù)理常用評(píng)估量表的使用培訓(xùn)資料

護(hù)理(hùlǐ)常用評(píng)估量表的使用1第一頁，共58頁。2第二頁，共58頁。常用(chánɡyònɡ)評(píng)估量表1、入院評(píng)估單2、跌倒/墜床評(píng)估表（Morse跌倒評(píng)估表）3、壓瘡評(píng)估表（Braden評(píng)分表）4、住院患者(huànzhě)自理能力評(píng)估表（Barthel評(píng)定量表）5、疼痛評(píng)估及護(hù)理記錄單6、靜脈血栓評(píng)估表3第三頁，共58頁。評(píng)估(pínɡɡū)注意事項(xiàng)1、任何評(píng)估表格，責(zé)任護(hù)士應(yīng)先收集資料、發(fā)現(xiàn)事實(shí)，整理(zhěnglǐ)分析資料。2、充分與患者、家屬、醫(yī)生溝通，并查閱資料3、得出的結(jié)論一定是患者真實(shí)的資料，與患者一致。4第四頁，共58頁。病人(bìngrén)入院護(hù)理評(píng)估單

5入院護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估單生活狀況及安全(ānquán)評(píng)估一般資料特別指導(dǎo)心理社會(huì)方面入院介紹專科評(píng)估第五頁，共58頁。6第六頁，共58頁。7第七頁，共58頁。8第八頁，共58頁。9第九頁，共58頁。10第十頁，共58頁。11第十一頁，共58頁。12第十二頁，共58頁。13第十三頁，共58頁。14跌倒(diēdǎo)/墜床評(píng)估表（Morse跌倒(diēdǎo)評(píng)估表）靜脈(jìngmài)輸液/置管/使用藥物治療步態(tài)(bùtài)精神狀態(tài)跌倒史超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷使用助行器跌倒/墜床評(píng)估內(nèi)容第十四頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評(píng)估表（Morse跌倒(diēdǎo)評(píng)估表）1、病人曾跌倒（3月內(nèi)）/視覺障礙2、超過(chāoguò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

3、使用助行器具15沒有(méiyǒu)=0有=25沒有=0有=15沒有需要=0完全臥床=0護(hù)士扶持=0丁形拐杖/手杖=15學(xué)步車=15扶家具行走=30第十五頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評(píng)估表（Morse跌倒(diēdǎo)評(píng)估表）4、靜脈輸液(shūyè)/置管/使用藥物治療5、步態(tài)

6、精神狀態(tài)16沒有(méiyǒu)=0有=20

正常=0臥床=0輪椅代步=0乏力/≥65歲/體位性低血壓=10失調(diào)及不平衡=20了解自已能力=0忘記自己限制/意識(shí)障礙/躁動(dòng)不安/溝通障礙/睡眠障礙=15第十六頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評(píng)估表（Morse跌倒(diēdǎo)評(píng)估表）3.≥45分為高度危險(xiǎn)，提示病人處于易受傷危險(xiǎn)中，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。評(píng)分>45分確定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn),25～45分為中度風(fēng)險(xiǎn),<25分為低風(fēng)險(xiǎn),得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。>45分為高風(fēng)險(xiǎn)（掛警示牌、執(zhí)行(zhíxíng)相關(guān)防護(hù)措施。告知患者或家屬并在告知書上簽字）17第十七頁，共58頁。4、相關(guān)預(yù)防措施請(qǐng)?jiān)u估護(hù)士按照MFS分值選擇相應(yīng)預(yù)防措施：一般措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高危險(xiǎn)(wēixiǎn)跌倒預(yù)防措施。評(píng)估護(hù)士在相應(yīng)護(hù)理措施內(nèi)根據(jù)評(píng)估分值選擇填寫一般措施或標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施或高危險(xiǎn)(wēixiǎn)跌倒預(yù)防措施。18第十八頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評(píng)估表（Morse跌倒(diēdǎo)評(píng)估表）1.評(píng)估時(shí)機(jī)：65歲以上患者、臨床上有跌倒危險(xiǎn)的病人入院時(shí)評(píng)估；≥45分每周至少評(píng)估1-2次；患者病情發(fā)生變化或者口服了會(huì)導(dǎo)致跌倒的藥物時(shí)需評(píng)估；患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)需評(píng)估；跌倒后需評(píng)估。2.使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣(jìnɡluán)藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。19第十九頁，共58頁。20第二十頁，共58頁。21第二十一頁，共58頁。22第二十二頁，共58頁。23第二十三頁，共58頁。24第二十四頁，共58頁。25第二十五頁，共58頁。26第二十六頁，共58頁。27第二十七頁，共58頁。壓瘡評(píng)估(pínɡɡū)表（Braden評(píng)分表）

28壓瘡評(píng)估(pínɡɡū)項(xiàng)目潮濕(cháoshī)活動(dòng)方式感覺營養(yǎng)活動(dòng)能力摩擦力或剪切力第二十八頁，共58頁。29第二十九頁，共58頁。30第三十頁，共58頁。31第三十一頁，共58頁。32第三十二頁，共58頁。33第三十三頁，共58頁。自理能力評(píng)估(pínɡɡū)表（Barthel評(píng)定量表）34控制(kòngzhì)小便修飾(xiūshì)進(jìn)食平地行走床椅轉(zhuǎn)移如廁控制大便穿衣洗澡自理能力評(píng)估表上下樓梯第三十四頁，共58頁。35Barthel指數(shù)：對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)(zhuàngtài)進(jìn)行測(cè)量、個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分值在0--100。第三十五頁，共58頁。自理能力評(píng)估(pínɡɡū)表（Barthel評(píng)定量表）自理能力分級(jí)：1、重度依賴總分≤40分，全部需要(xūyào)他人照護(hù)。2、中度依賴總分在41--60分，大部分需要(xūyào)他人照護(hù)。3、輕度依賴總分在61--99分，少部分需他人照護(hù)。4、無需依賴總分100分，無需他人照護(hù)。36第三十六頁，共58頁。護(hù)理(hùlǐ)分級(jí)護(hù)理級(jí)別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。分級(jí)方法1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2、依據(jù)患者的Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化(biànhuà)動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí)。37第三十七頁，共58頁。評(píng)估結(jié)果滿分100分?？偡吱Q40分，重度依賴，全部需他人照顧，建議一級(jí)護(hù)理；總分41-60分，中度依賴，大部分需他人照顧，建議二級(jí)護(hù)理；總分61-99分，輕度依賴，少部分需他人照顧，結(jié)合(jiéhé)患者病情，建議三級(jí)護(hù)理。38第三十八頁，共58頁。評(píng)估時(shí)機(jī)1..結(jié)合患者的活動(dòng)(huódòng)，在自然狀態(tài)下評(píng)估，根據(jù)患者的耐受情況，一次或分時(shí)段進(jìn)行評(píng)估。2.患者入院時(shí)進(jìn)行首次評(píng)估，＜60分時(shí)，每日評(píng)估1次，每日9點(diǎn)前完成。3.病情發(fā)生變化時(shí)，動(dòng)態(tài)評(píng)估。39第三十九頁，共58頁。40第四十頁，共58頁。實(shí)施(shíshī)要求1、臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師(yīshī)制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。2、應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士41第四十一頁，共58頁。附錄(fùlù)A（規(guī)范性附錄(fùlù)）--Barthel指數(shù)評(píng)定量表Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則（10項(xiàng)）進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立(dúlì)進(jìn)食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立(dúlì)完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。42第四十二頁，共58頁。

如廁：包括去廁所、解開衣褲、檫凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助0分：需極大(jídà)幫助或完全依賴他人。轉(zhuǎn)移：15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助5分：需極大(jídà)幫助0分：完全依賴他人活動(dòng)：15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助5分：需極大(jídà)幫助0分：完全依賴他人上下樓梯：10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助0分：需極大(jídà)幫助或完全依賴他人。43第四十三頁，共58頁。Barthel指數(shù)(zhǐshù)評(píng)定細(xì)則

修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人。控制(kòngzhì)大便：10分：可控制(kòngzhì)大便5分：偶爾失控，或需要他人提示0分：完全失控控制(kòngzhì)小便：10分：可控制(kòngzhì)小便5分：偶爾失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置尿管44第四十四頁，共58頁。疼痛(téngtòng)評(píng)估表

疼痛(téngtòng)護(hù)理是指使用藥物或非藥物鎮(zhèn)痛措施以緩解或減輕患者可接受的舒適程度。疼痛(téngtòng)治療需要多學(xué)科合作，護(hù)士在其中起重要的作用。充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛(téngtòng)治理、護(hù)理中的作用，提高患者生命質(zhì)量。45第四十五頁，共58頁。46第四十六頁，共58頁。患者可靠指征家屬傳遞護(hù)士實(shí)踐者47第四十七頁，共58頁。48第四十八頁，共58頁。49第四十九頁，共58頁。50第五十頁，共58頁。靜脈(jìngmài)血栓評(píng)估表51第五十一頁，共58頁。52第五十二頁，共58頁。53第五十三頁，共58頁。54第五十四頁，共58頁。評(píng)估項(xiàng)目部位（下肢(xiàzhī)）腘動(dòng)脈搏動(dòng)正常變?nèi)醪荒苡|及*足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常變?nèi)醪荒苡|及*下肢(xiàzhī)皮膚顏色淡紅紫色*紅色Homan,s征陽性陰性陽性疼痛尺評(píng)分（分）腫脹無Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度皮膚溫度（℃）主觀感覺麻痹無有*小腿周徑（cm）

55第五十五頁，共58頁。護(hù)理措施1.臥床休息2.抬高患肢，肢體(zhīt