耳鼻喉科ABR聽覺誘發(fā)電位2培訓(xùn)講學(xué)

聽覺(tīngjué)誘發(fā)電位概述

聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的各級結(jié)構(gòu)對聲音刺激(cìjī)都會發(fā)生電反應(yīng)，這些電反應(yīng)可以用放置在頭頂和乳突間皮膚上的兩個電極記錄出來。在臨床上，這種聽覺系統(tǒng)聲誘發(fā)電位可以用來診斷聽覺系統(tǒng)不同部位的功能障礙，這就是電反應(yīng)測聽技術(shù)。鄖西縣人民醫(yī)院耳鼻喉科第一頁，共30頁。聽覺誘發(fā)電位(Auditoryevokedpotential，AEP)是指給予聲音刺激，在頭皮上所記錄到由聽覺神經(jīng)通路所產(chǎn)生的電位。(一)AEP的分類(fēnlèi)與特征當(dāng)聲音強度在70dB左右時，從頭頂與乳突之間所記錄到的AEP大致有15個成分。根據(jù)潛伏期的長短不同，這些成分依次分為聽覺腦干誘發(fā)電位ABR、聽覺中潛伏期電位、聽覺長潛伏期電位3大組。

第二頁，共30頁。第三頁，共30頁。1．聽覺腦干誘發(fā)電位(Brainstemauditoryevokedpotential，BAEP或auditorybrainstemresponse,ABR)是指給予聲音刺激，在頭皮上所記錄到由耳蝸至腦干聽覺神經(jīng)通路(tōnglù)的電位變化。包括7個小波，用羅馬數(shù)字Ⅰ～Ⅶ表示，出現(xiàn)在聲音刺激開始后的10ms內(nèi)。一般認(rèn)為：Ⅰ波代表聽神經(jīng)的動作電位，Ⅱ波起源于耳蝸神經(jīng)核，Ⅲ波起源于下橋腦的上橄欖核，Ⅳ波起源于外側(cè)上丘系核，V波起源于中腦下丘，Ⅵ波起源于丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體，Ⅶ波代表聽輻射的電位活動。第四頁，共30頁。系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路(tōnglù)聽覺傳導(dǎo)路聽覺(tīngjué)傳導(dǎo)路第五頁，共30頁。1蝸螺旋神經(jīng)(shénjīng)節(jié)內(nèi)的雙極細(xì)胞是聽覺傳導(dǎo)的第1級神經(jīng)(shénjīng)元，其周圍突分布于內(nèi)耳毛細(xì)胞，中樞突構(gòu)成聽神經(jīng)(shénjīng)(蝸神經(jīng)(shénjīng))。2蝸神經(jīng)(shénjīng)入腦后，終止于蝸神經(jīng)(shénjīng)腹核和背核。蝸神經(jīng)(shénjīng)腹核和背核內(nèi)含第2級神經(jīng)(shénjīng)元，它們發(fā)出的纖維大部分在腦橋內(nèi)形成斜方體并交叉至對側(cè)，在上橄欖核外側(cè)折向上行，稱為外側(cè)丘系。3外側(cè)丘系的纖維大部分終止于中腦下丘。下丘內(nèi)第3級神經(jīng)(shénjīng)元發(fā)出纖維從下丘臂到達(dá)內(nèi)側(cè)膝狀體4第4級神經(jīng)(shénjīng)元在內(nèi)側(cè)膝狀體，它們發(fā)出纖維組成聽輻射，經(jīng)內(nèi)囊后肢到達(dá)同側(cè)的大腦顳葉顳橫回，即聽皮質(zhì)。聽皮質(zhì)接受聽覺信息，經(jīng)分析綜合，產(chǎn)生聽覺意識。第六頁，共30頁。部分蝸神經(jīng)腹、背核發(fā)出的纖維不交叉(jiāochā)，進(jìn)入同側(cè)外側(cè)丘系；還有一些蝸神經(jīng)核發(fā)出的纖維到達(dá)上橄欖核，后者發(fā)出的纖維加入同側(cè)的外側(cè)丘系；也有部分外側(cè)丘系纖維直接止于內(nèi)側(cè)膝狀體；另外，下丘核的神經(jīng)細(xì)胞也互有纖維聯(lián)系。因此，聽神經(jīng)的沖動是雙側(cè)傳導(dǎo)的。第七頁，共30頁。2．中潛伏期誘發(fā)電位(Middlelatencyevokedpotential，MLEP)是指給予聲音刺激后，在頭皮上所記錄到潛伏期在10～50ms范圍之內(nèi)的聽覺神經(jīng)通路電位變化。包括(bāokuò)No、Po、Na、Pa及Nb等波（N為負(fù)相波，P為正相波），代表丘腦及聽皮質(zhì)的電活動，其中混雜有聲音引起的反射性耳周圍肌肉及中耳肌的電話動。第八頁，共30頁。第九頁，共30頁。3長潛伏期電位：包括P1、N1、P2及N2等波，出現(xiàn)在刺激后50～300ms。該成分在腦的前額葉電位最大，又稱皮質(zhì)慢反應(yīng)（slow-cortexresponse,SCR）。它并不只對聲音起反應(yīng)，觸覺、痛覺、視覺等刺激引起的SCR表現(xiàn)形式大致相似。從時間(shíjiān)特性上說，它是多源多極的皮質(zhì)繼發(fā)性誘發(fā)電位，反映皮質(zhì)高級中樞的整合活動。第十頁，共30頁。長潛伏期示意圖第十一頁，共30頁。聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）波形特征及其法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用一、聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）：聽力正常人在接受短聲刺激后，10毫秒可從顱骨皮膚表面描記出7個正相波，稱之為ABR，依次用羅馬數(shù)字來表示即波Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ及Ⅶ（圖15-3）。一般認(rèn)為(rènwéi)：Ⅰ波代表聽神經(jīng)的動作電位，Ⅱ波起源于耳蝸神經(jīng)核，Ⅲ波起源于下橋腦的上橄欖核，Ⅳ波起源于外側(cè)上丘系核，V波起源于中腦下丘，Ⅵ波起源于丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體，Ⅶ波代表聽輻射的電位活動（圖15-4）。這七個波并不是每人每次實驗都能出現(xiàn)，主要波為Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波。第十二頁，共30頁。圖15-4正常人的腦干聽覺(tīngjué)誘發(fā)電位：第十三頁，共30頁。二、聽覺腦干誘發(fā)電位的幾個正常值如下：①各波的潛伏期：正常受試者采用高于75dB左右短聲刺激，Ⅰ波的潛伏期約2ms，一般平均接近于1.5ms，波Ⅲ大約3.7ms,波Ⅴ約5.5ms；其余(qíyú)每波均相隔1ms。②波間潛伏期即中樞傳導(dǎo)時間，各波間時程用不同刺激強度仍較穩(wěn)定，因此，可作為中樞性病變診斷的可靠指標(biāo)，多采用Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波的測量，以Ⅰ～Ⅴ波最常用，一般為4ms。③兩耳間波Ⅴ潛伏期比較一般差別不超過0～2ms。④波Ⅴ反應(yīng)閾成人波Ⅴ反應(yīng)閾一般高于行為測聽閾10～20dB，因此可作為客觀聽閾測定；嬰幼兒反應(yīng)閾比成人高，但與其行為反應(yīng)閾相對較低，這對聾耳的早期發(fā)現(xiàn)有較大價值。一般認(rèn)為選用35dB的短聲刺激能引出ABR反應(yīng)即認(rèn)為通過了聽力篩查；對未能引出ABR的兒童，需要定期復(fù)查追蹤。第十四頁，共30頁。圖15-4（波Ⅰ：聽神經(jīng)，波Ⅱ：耳蝸神經(jīng)核；波Ⅲ：上橄欖(gǎnlǎn)核，波Ⅳ：外側(cè)丘系，波Ⅴ：下丘核）第十五頁，共30頁。三、臨床上ABR檢測的主要目的有兩個：一個是根據(jù)波潛伏期對聽神經(jīng)核及聽覺腦干通路的功能進(jìn)行(jìnxíng)臨床評估，另一個就是以Ⅴ波反應(yīng)閾作為評估患者中高頻聽閾的客觀指標(biāo)。后者主要用于嬰幼兒聽力篩選、聽力評估、鑒別精神性和器質(zhì)性耳聾。ABR在70~80dB出現(xiàn)率最高。隨著刺激聲減弱，各波出現(xiàn)率也逐漸降低，至20dB時，僅保留Ⅴ波，故波Ⅴ最接近聽力計測定的閾值，是ABR中的主波。其次，臨床意義較大的波是Ⅰ波和Ⅲ波。在能清晰辨認(rèn)Ⅰ，Ⅲ和Ⅴ時，或證實對每只耳刺激都不能引出時，檢查才可結(jié)束。臨床上是通過量取各波的振幅和潛伏期（即從刺激開始到達(dá)波峰的時間）來判斷病變的有無和病變的部位。第十六頁，共30頁。波Ⅰ：是由聽神經(jīng)纖維發(fā)生的，出現(xiàn)率為100%，正常潛伏期約在1～2ms。它是計算其他各波的基準(zhǔn)，因此辨認(rèn)波Ⅰ尤為重要。Ⅰ波潛伏期延長或消失通常提示內(nèi)耳的病變(bìngbiàn)，當(dāng)然，刺激聲強度減弱也可能導(dǎo)致Ⅰ波潛伏期延長，但要注意，這種情況從Ⅰ波波峰到其它各波波峰的時間基本未改變。波Ⅰ在老年人的高頻聽力損失的表現(xiàn)為：波Ⅰ的振幅低或波Ⅰ缺失。增加刺激的強度，減慢刺激重復(fù)率或從外耳道中記錄，可使波Ⅰ的振幅加大，便于辨認(rèn)。第十七頁，共30頁。波Ⅲ：來自橋腦的活動，出現(xiàn)率為100%，正常潛伏期約在3～4ms，振幅一般高于波Ⅰ，最好比較同側(cè)和對側(cè)記錄來辨認(rèn)(biànrèn)波Ⅲ。若雙側(cè)聽力相差懸殊，則對側(cè)記錄中波Ⅲ振幅較低，潛伏期較短。如果波Ⅰ正常，波Ⅲ潛伏期延長或消失，Ⅰ-Ⅴ和Ⅲ-Ⅴ間期延長，則可初步確定病變部位在蝸后。

波Ⅴ：來源于下丘腦，出現(xiàn)率為100%，正常潛伏期約在5～6.5ms。波Ⅴ常是最高的一個峰，而且后面繼以一明顯的顱頂負(fù)波。改變給聲重復(fù)率和降低聲強，對波Ⅴ出現(xiàn)率影響較少，在其他波消失后波Ⅴ還可繼續(xù)存在。波Ⅴ潛伏期延長或消失，臨床上最多見于聽神經(jīng)瘤，其它蝸后病變也能導(dǎo)致波Ⅴ的特性改變。第十八頁，共30頁。ABR聽閾在成人0-20dBnHL，出生嬰兒30dBnHL(每臺儀器均測得小樣本聽力級略有差距)，對短聲腦干電反應(yīng)閾在2KHz～4Kz與純音行為(xíngwéi)聽閾最接近。正常情況下兩耳V波潛伏期相差不大于0.40ms，I-V波間期不大于4.6ms；如一側(cè)耳I-V波間期延長，波V潛伏期延長，兩耳I-V波間期差大于0.4ms，可疑存在聽神經(jīng)瘤。感音神經(jīng)性聾ABR絕對潛伏期均延長。傳導(dǎo)性聾患者ABR各波潛伏期延長，波間期不變，Ⅰ波常引不出。另外強調(diào)一下ABR測聽短聲僅反應(yīng)高頻聽力，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者ABR結(jié)果可異常。第十九頁，共30頁。但值得注意的是，腦干誘發(fā)電位測出的閾值不能直接等同于純音測聽的閾值。即：不能認(rèn)為，一個孩子90db才引出ABR，那么他的聽閾就是90db。這是因為：第一，純音測聽使用的刺激信號(xìnhào)是從125—8000Hz的單個的純音，腦干誘發(fā)電位使用的是混頻刺激信號(xìnhào)，代表的是2000—4000Hz的高頻。因此，就檢查而言，前者能反映比較完整的聽力狀況，而后者只能反映高頻聽力狀況；第二十頁，共30頁。第二：腦干誘發(fā)電位與純音測聽采用了不同的零級標(biāo)準(zhǔn)，無法直接轉(zhuǎn)換。一般而言，腦干誘發(fā)電位若采用小樣本聽力級（nHL）其檢查結(jié)果比純音聽閾要高15～20分貝，例如(lìrú)：此病人的腦干誘發(fā)電位的結(jié)果為90分貝，純音聽閾應(yīng)在此基礎(chǔ)上減掉15～20分貝為75～70分貝。如果腦干誘發(fā)電位若用聲壓級（SPL），則差距更大。所以，在根據(jù)ABR結(jié)果對嬰幼兒及不能配合檢查的成年人選配助聽器的過程中，驗配師應(yīng)格外注意。第二十一頁，共30頁。目前，在國外，ABR廣泛的用于新生兒及嬰幼兒聽力篩選，若發(fā)現(xiàn)閾值升高，一定要提高警惕，因為除了腦干尚未發(fā)育成熟以外，還有可能是由病理原因(yuányīn)造成。許多國外專家強調(diào)了聽覺腦干反應(yīng)測聽對新生兒、學(xué)齡前兒童的應(yīng)用價值，認(rèn)為新生兒及一個月至五歲兒童，常規(guī)測聽不合作的兒童及伴有昏迷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷的患兒，做ABR測試尤其必要。另外，ABR測試對功能性聾與器質(zhì)性聾的鑒別、耳蝸及蝸后病變的鑒別、聽神經(jīng)瘤及某些中樞病變的定位診斷等都有著十分重要的意義。第二十二頁，共30頁。四ABR在聽力障礙的鑒定中應(yīng)用參照(cānzhào)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行)）》第11條(四)和《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第17條、第18條之規(guī)定，對聽力障礙的損傷程度的鑒定宜掌握以下原則：首先應(yīng)確定有無損傷，除了案情提供外，還應(yīng)熟知聽覺系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，從中印證是否存在致聽力下降的損傷；常規(guī)攝橫斷面顳骨CT．必要時加攝冠狀面CT，可以了解中耳、內(nèi)耳的損傷、疾病、畸形等情況。第二十三頁，共30頁。①鑒定時限

根據(jù)(gēnjù)聽力損傷后的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，一般在傷后2個月傷情趨于穩(wěn)定，傷后3個月一般的治療方法難以使聽力恢復(fù)；因此，損傷后有聽力下降的應(yīng)在傷后1周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)聽力測試。傷后3~6個月經(jīng)復(fù)查聽力作出鑒定結(jié)論。②聽力測試的方法

聽力損傷鑒定的程度評定主要看語音頻率下降的程度，即取語音頻率——500Hz、1000Hz、2000Hz三個頻率均值數(shù)。第二十四頁，共30頁。I．純音測聽：純音聽閾測聽(又稱為電測聽)系主觀聽力檢查，是目前唯一能準(zhǔn)確反映聽敏度的行為測聽法，其結(jié)果受被檢者主觀意識及行為配合的影響，同時又受到年齡、智力、理解力、語言等因素的影響，只有被檢查者能夠(nénggòu)完全、充分地配合時，結(jié)果才是可靠的聽力圖形結(jié)果；鑒定時若在短時間內(nèi)(1～2天)在相同條件下重復(fù)測試，其結(jié)果相關(guān)性好(同一頻率兩次誤差在10dB以內(nèi))，則可作為可信的行為聽閾；Ⅱ．聽性腦干反應(yīng)(ABR)：主要反映2～4KHz頻率的聽敏度，聽力單位一律使用聽力級(nHL)，其測試的反應(yīng)閾不等于行為聽閾，兩者之間的關(guān)系是估計聽閾的基礎(chǔ)，根據(jù)現(xiàn)有資料暫定反應(yīng)閾值減去15dB(一般文獻(xiàn)報道校正值為10～20dB)作為估計的行為聽閾；第二十五頁，共30頁。③在法醫(yī)學(xué)鑒定中一般應(yīng)先做純音測聽，然后(ránhòu)用聽覺腦干誘發(fā)電位(Brainstemauditoryevokedpotential，BAEP)進(jìn)行復(fù)核。

第二十六頁，共30頁。聽力障礙：因事故損傷所致的聽力喪失而聽不到周圍的聲響，難以(nányǐ)從事正常人的語言交往。聽力障礙程度的區(qū)分：聽力障礙檢查宜用純音聽力計以氣導(dǎo)為標(biāo)準(zhǔn)，聽力級單位為分貝（dB），一般采用500、1000和2000赫茲（Hz）三個頻率的平均值。必要時可做腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）測定。第二十七頁，共30頁。依照聽覺靈敏度的平均聽閾水平，聽覺障礙(zhàngài)分為：a、極重度聽覺障礙(zhàngài)，91分貝以上；b、重度聽覺障礙(zhàngài)，71—90分貝以上；c、中等重度