肝腎功能不全患者的合理用藥知識(shí)講解

消除(xiāochú)：肝臟(gānzàng)腎臟(shènzàng)是指藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化、排泄，使藥理活性逐漸消失的過(guò)程。第一頁(yè)，共24頁(yè)。肝、腎功能障礙(zhàngài)患者的合理用藥肝功能障礙(zhàngài)患者的合理用藥腎功能障礙(zhàngài)患者的合理用藥第二頁(yè)，共24頁(yè)。第一節(jié)

肝功能障礙患者(huànzhě)的合理用藥肝功能障礙對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響肝功能障礙對(duì)藥物反應(yīng)(fǎnyìng)性的影響肝功能障礙患者的用藥原則第三頁(yè)，共24頁(yè)。一、肝功能障礙(zhàngài)對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響吸收(xīshōu)分布生物轉(zhuǎn)化排泄第四頁(yè)，共24頁(yè)。（一）對(duì)藥物吸收(xīshōu)的影響肝功能不全→膽汁的形成或排泄障礙→脂肪不能形成微粒(wēilì)→脂肪瀉。脂肪瀉:無(wú)機(jī)鹽及維生素及一些脂溶性高的藥物吸收障礙。第五頁(yè)，共24頁(yè)。（二）對(duì)藥物(yàowù)分布的影響慢性肝功能不全：肝臟蛋白合成減少藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低→血漿中游離型藥物明顯增加→藥物的組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長(zhǎng)。肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英鈉－－↑40%奎尼?。?00%、保泰松－－↑400%若不調(diào)整給藥方案，則易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)(chūxiàn)毒副反應(yīng)。第六頁(yè)，共24頁(yè)。（三）對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化(shēnɡwùzhuǎnhuà)的影響肝臟疾病時(shí)，肝細(xì)胞功能受損，肝藥酶活性和數(shù)量減少藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，長(zhǎng)期用藥還可引起蓄積性中毒某些需要(xūyào)在體內(nèi)代謝后才具有藥理活性的前體藥：肝臟生物轉(zhuǎn)化功能減弱→活性代謝產(chǎn)物↓→藥理效應(yīng)↓第七頁(yè)，共24頁(yè)。（四）對(duì)藥物排泄(páixiè)的影響肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄。如地高辛在健康者7d內(nèi)的膽汁排出量為給藥量的30%，而在肝病患者可減至8%。肝功能衰竭：肝外器官對(duì)丙泊酚的清除呈顯著的代償性增強(qiáng)→使丙泊酚的清除率增加→可能不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積(xùjī)和作用時(shí)間延長(zhǎng)。第八頁(yè)，共24頁(yè)。二、肝功能障礙(zhàngài)對(duì)藥物反應(yīng)性的影響嚴(yán)重肝病患者對(duì)嗎啡、巴比妥類和苯二氮卓類藥物不耐受(naishòu)，僅給予正常人用量的1/3～1/2劑量，就可引起明顯的腦電圖異常。肝功能衰竭并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，機(jī)體對(duì)抗凝血藥，如肝素、華法林等敏感性增高，劑量稍有不當(dāng)，便可導(dǎo)致大出血。

肝硬化患者β受體呈現(xiàn)下調(diào)現(xiàn)象：β受體密度減低→β受體激動(dòng)藥藥效↓第九頁(yè)，共24頁(yè)。三、肝功能障礙患者的用藥(yònɡyào)原則盡量選擇不經(jīng)肝臟清除又對(duì)肝臟無(wú)毒性的藥物。精簡(jiǎn)用藥種類，減少或停用無(wú)特異性治療作用的藥物。避免使用需在肝臟中代謝活化的前體藥物，直接選用活性藥物。正確評(píng)估肝功能受損程度，合理選藥：①必須使用有肝毒性的藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密實(shí)施生化(shēnɡhuà)監(jiān)護(hù)；②必須使用經(jīng)肝臟清除的藥物時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量。正確解讀血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果。禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物。避免使用ACEI和NSAIDs。第十頁(yè)，共24頁(yè)。第二節(jié)

腎功能障礙(zhàngài)患者的合理用藥腎功能障礙對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響腎功能障礙對(duì)藥效學(xué)的影響腎功能障礙患者給藥方案(fāngàn)的調(diào)整第十一頁(yè)，共24頁(yè)。一、腎功能障礙(zhàngài)對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響吸收(xīshōu)分布生物轉(zhuǎn)化排泄第十二頁(yè)，共24頁(yè)。（一）對(duì)藥物吸收(xīshōu)的影響以下因素可改變藥物的生物利用度：胃腸道功能體液(tǐyè)pH值首關(guān)消除第十三頁(yè)，共24頁(yè)。（二）對(duì)藥物(yàowù)分布的影響血漿蛋白結(jié)合率是影響其分布的一個(gè)主要因素。藥物血漿蛋白結(jié)合率下降→游離的藥物濃度增加→作用增強(qiáng)，毒性增加。血漿蛋白結(jié)合率或組織結(jié)合率改變可以使藥物在體內(nèi)的分布容積發(fā)生變化。大多數(shù)藥物：血漿蛋白結(jié)合率下降→分布容積增加→消除速率加快(jiākuài)，半衰期縮短，血藥濃度降低；臨床上很難判斷腎功能衰竭對(duì)藥物分布影響的結(jié)果，用藥也是非常復(fù)雜的。第十四頁(yè)，共24頁(yè)。（三）對(duì)藥物(yàowù)生物轉(zhuǎn)化的影響腎功能衰竭(shuāijié)時(shí)，藥物的還原和水解反應(yīng)速率減慢，生物轉(zhuǎn)化效率降低。腎功能衰竭(shuāijié)還會(huì)通過(guò)影響藥物的蛋白結(jié)合率而影響藥物在肝臟的代謝。第十五頁(yè)，共24頁(yè)。（四）對(duì)藥物排泄(páixiè)的影響腎功能減退時(shí)，藥物的排泄減慢，血藥濃度升高。因此，對(duì)以腎臟為主要排泄途徑的藥物，應(yīng)根據(jù)腎功能減退的程度(chéngdù)調(diào)整藥物劑量。第十六頁(yè)，共24頁(yè)。二、腎功能障礙(zhàngài)對(duì)藥效學(xué)的影響腎功能障礙患者對(duì)中樞抑制藥、膽堿酯酶抑制劑更敏感?；颊呤褂每鼓幒蟪鲅l(fā)生率較高。易致高鉀血癥：保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀、ACEI藥物晚期(wǎnqī)慢性患者使用NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、尤其是在合并使用ACEI/ARB或利尿藥時(shí)，可能出現(xiàn)高容量、高鉀血癥、低鈉血癥和急性腎功能衰竭。第十七頁(yè)，共24頁(yè)。三、腎功能障礙患者給藥方案(fāngàn)的調(diào)整劑量(jìliàng)不變，延長(zhǎng)給藥間隔給藥間隔不變，減小劑量(jìliàng)同時(shí)調(diào)整給藥劑量(jìliàng)和間隔時(shí)間第十八頁(yè)，共24頁(yè)。（一）根據(jù)腎功能損害程度粗略估計(jì)藥物(yàowù)劑量給藥劑量調(diào)整：給藥劑量=(正常的血肌酐濃度(nóngdù)/腎衰時(shí)的血肌酐濃度(nóngdù))×正常的給藥劑量給藥間隔調(diào)整：給藥間隔=（腎衰時(shí)的血肌酐濃度(nóngdù)/正常的血肌酐濃度(nóngdù)）×給藥間隔正常血肌酐濃度(nóngdù)＝1.3mg/L。第十九頁(yè)，共24頁(yè)。第二十頁(yè)，共24頁(yè)。（二）根據(jù)藥物劑量(jìliàng)調(diào)節(jié)因子方程式個(gè)體化給藥θ=1一fe(1一Kf）θ：藥物劑量調(diào)節(jié)因子fe：藥物經(jīng)正常腎臟排泄分?jǐn)?shù)可在有關(guān)藥物文獻(xiàn)中查詢?nèi)鏵e無(wú)法查詢則可根據(jù)(gēnjù)正常的藥物半衰期(T1/2nl)和腎功能終末期的藥物半衰期(T1/2an)求算：fe=1-T1/2nl／T1/2anKf腎功能不全患者的Ccr與正常Ccr之比值第二十一頁(yè)，共24頁(yè)。劑量(jìliàng)調(diào)整方法明確藥物的fe值：確定患者的Kf：檢測(cè)患者的Ccr，求出Kf計(jì)算劑量調(diào)整因子(yīnzǐ)θ：制定給藥方案：以θ值調(diào)整腎功能不全患者用藥劑量和用藥間隔。第二十二頁(yè)，共24頁(yè)。制定(zhìdìng)給藥方案減少(jiǎnshǎo)劑量法(D法)：不改變常規(guī)用藥間隔給藥劑量＝常規(guī)用藥劑量×θ延長(zhǎng)間隔法(I法)：常規(guī)劑量不變給藥間隔時(shí)間＝常規(guī)用藥間隔／θ減少(jiǎnshǎo)劑量與延長(zhǎng)間隔并用法(D&I法)：給藥劑量＝常規(guī)劑量×