第二章 臨床血液學(xué)檢測

第一章血液學(xué)檢驗(yàn)

第一章血液檢查關(guān)聯(lián)知識血液的組成：非細(xì)胞成分：血漿－－水（90-91%）、蛋白質(zhì)（6.5-

8.5%）、低分子物質(zhì)(2%)血細(xì)胞－－紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板血液的生理功能

營養(yǎng)功能運(yùn)輸功能緩沖功能形成膠體滲透壓調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水份分布參與機(jī)體免疫功能參與機(jī)體凝血和抗凝血功能

第一節(jié)血液一般檢查

血液一般檢查又稱血常規(guī)檢查（bloodroutinetest）。內(nèi)容：血紅蛋白（Hb）測定紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)血小板（Plat）計(jì)數(shù)一、紅細(xì)胞檢測

（一）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測定[參考值]血紅蛋白紅細(xì)胞數(shù)成年男性120~160g/L（4.0~5.5）×1012/L成年女性110~150g/L(3.5~5.0)×1012/L新生兒170~200g/L

(6.0~7.0)×1012/L[臨床意義

]

（一）紅細(xì)胞及血紅蛋白增加概念：

成年男性

RBC

〉6.0×1012/L，Hb〉170g/L;成年女性RBC

〉5.5×1012/L，Hb〉160g/L;1.

相對性紅細(xì)胞增加

----與脫水有關(guān)（吐、灼、瀉、汗、尿）2.

絕對性紅細(xì)胞增加----紅細(xì)胞增多癥

2.

絕對性紅細(xì)胞增加----紅細(xì)胞增多癥（1）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥----紅細(xì)胞生成素增多1）紅細(xì)胞生成素代償性增加胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈的體力勞動(dòng)、體育活動(dòng)及情緒激動(dòng)、心肺疾患等2）紅細(xì)胞生成素非代償性增加某些腫瘤和腎臟疾病

－－促紅細(xì)胞生成素增加（2）真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia

vera)

紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，紅細(xì)胞待續(xù)增多（7-10）×1012/L,Hb180-240g/L(二）紅細(xì)胞及血紅蛋白減少

1.

生理性減少:嬰幼兒3個(gè)月~15歲部分老人妊娠中晚期

2.

病理性減少:見于各種貧血生成原料不足造血障礙丟失（失血）破壞

（溶血）

（三)紅細(xì)胞形態(tài)改變

1.紅細(xì)胞大小和染色反應(yīng)的異常

1）正常紅細(xì)胞（normocyte）和正常色素性（normochromic）:

紅細(xì)胞d=6-9μm，平均7.5μm,中央?yún)^(qū)無擴(kuò)大或消失,圓盤雙凹形。

見于再生障礙性貧血、多數(shù)溶液血性貧血、急性失血性貧血和骨髓病性貧血（三)紅細(xì)胞形態(tài)改變1.大小異常（1）小紅細(xì)胞（microcyte）：d=<6μm,

低色素性見于缺鐵性貧血球型細(xì)胞的體積小，血紅蛋白含量高，中央?yún)^(qū)淡染消失，呈高色素性（hyperchromic(2)大紅細(xì)胞（macrocyte）紅細(xì)胞d＞10μm---大紅細(xì)胞：急性溶血性貧血血紅蛋白正常急性失血性貧血巨幼細(xì)胞性貧血(3)巨紅細(xì)胞（magalocyte）d＞15μm—巨紅細(xì)胞見于

B12或葉酸缺乏巨幼細(xì)胞性貧血—高色素性(4）

紅細(xì)胞大小不均(anisocytosis)

—紅細(xì)胞之間直徑相差＞一倍

增生性貧血，尤其是在巨幼細(xì)胞性貧血多見。骨髓增生異常綜合癥——病態(tài)造血

2.紅細(xì)胞形態(tài)異常

(1）

球形紅細(xì)胞（spherocyte）:d<6μm,厚度>2.9μm,細(xì)胞體積小，呈圓球形，中央淡染區(qū)消失。>20%時(shí)有診斷價(jià)值。多見于遺傳性不球形細(xì)胞增多癥

自身免疫性溶血性貧血（少量）

(2）橢圓形紅細(xì)胞（elliptocyte）—正常人約1%。

嚴(yán)重貧血可達(dá)15%—巨幼細(xì)胞性貧血

橢圓形紅細(xì)胞增多癥—25%~90%，＞25%有診斷價(jià)值

(3）口形紅細(xì)胞（stomatocyte）—紅細(xì)胞中心蒼白區(qū)像一條長孔，類似一個(gè)微張的魚口。

正常人<4%遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥>10%DIC及灑精中毒可見少量(4）

靶形細(xì)胞（targetcell）—紅細(xì)胞非常扁薄，由于其中血紅蛋白大部分都集中紅細(xì)胞中心和邊緣，形態(tài)似射擊的靶子。

正常人占1%－2%。

＞20%――地中海貧血、異常血紅蛋白病其它：溶血性貧血、缺鐵性貧血、阻塞性黃疸、切除術(shù)后、某些腫瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌

(5）鐮形紅細(xì)胞（sicklecell）紅細(xì)胞形如鐮刀狀見于鐮形細(xì)胞性貧血――患者紅細(xì)胞內(nèi)Hb對氧親和力顯著降低－脫氧血紅蛋白－鐮狀變，多數(shù)可逆。

(6）淚滴形紅細(xì)胞（teardropcell）形似淚滴狀或手鏡狀，細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白飽満，有別于梨形紅細(xì)胞。

見于骨髓纖維化、地中海貧血、溶血性貧血

(7）棘形紅細(xì)胞（acanthocyte）細(xì)胞表面有較多的突起。棘形紅細(xì)胞增多癥的特點(diǎn)。＞25%即可診斷。

(8）

裂細(xì)胞（schistocyte）又稱為紅細(xì)胞異形癥。紅細(xì)胞因物理或機(jī)械所致的破壞。梨形、淚滴形、新月形、長圓形、啞鈴形、逗點(diǎn)形、三角形、盔形見見于：DIC血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥綜合癥惡性高血壓創(chuàng)傷性心血管溶貧

(

9）紅細(xì)胞緡錢狀形成（rouleauxformation）紅細(xì)胞因血中帶正電荷的球蛋白及纖維蛋白增多而聚集呈串狀疊連成錢線狀。多見于：多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥3.染色反應(yīng)的異常低色素性、高色素性

嗜多色性（polychromatic）——整個(gè)紅細(xì)胞或其一部分呈灰藍(lán)色或紫灰色——為未成熟的紅細(xì)胞?；宜{(lán)色嗜堿性物質(zhì)為核糖體或核糖核酸。網(wǎng)織紅細(xì)胞。意義：反映骨髓造血功能活躍，紅系增行旺盛。見于：增生性貧血，尤其是急性失血性貧血

4.紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常

(1）嗜堿性點(diǎn)彩（basophilicstippling）鉛中毒骨髓增生旺盛巨幼細(xì)胞性貧血(2）Howell-Jollybody（染色質(zhì)小體）－核的殘余顆粒，可出現(xiàn)在晚幼紅細(xì)胞中。

增生旺盛性骨髓－溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血紅白血病

(3）Cabotring(卡－波氏環(huán))－

核膜的殘余物

見于嚴(yán)重貧血溶血性貧血巨幼細(xì)胞性貧血鉛中毒白血病

外周血中如出現(xiàn)有核紅細(xì)胞均為病理現(xiàn)象見于：各種溶血性貧血紅白血病髓外造血其它－骨髓轉(zhuǎn)移癌、嚴(yán)重缺氧等

(4）有核紅細(xì)胞（nucleatederythrocyte）

(二）紅細(xì)胞比容（hematocrit,Hct）測定

[概念］

抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值。[參考值]男性42%－49%

女性37%－48%｛臨床意義｝1.紅細(xì)胞比容－各種原因所致的血液濃縮：真性紅細(xì)胞增多癥、新生兒、高原居民、慢性肺心病2．紅細(xì)胞比容－各種類型貧血

二、

白細(xì)胞檢測關(guān)聯(lián)知識白細(xì)胞起源、發(fā)育階段、命名干細(xì)胞祖細(xì)胞前體細(xì)胞成熟細(xì)胞多能干細(xì)胞單能干細(xì)胞原幼細(xì)胞（詳見骨髓細(xì)胞學(xué)部分）外周血白細(xì)胞形態(tài)（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)概念:是指測定全血中各種白細(xì)胞的總數(shù)。｛參考值｝成人（4－10）＊109/L

新生兒（15－20）＊109/L

6個(gè)月－2歲（11－12）＊109/L｛臨床意義｝白細(xì)胞總數(shù)高于正常值（成人為10＊109/L）稱為白細(xì)胞增多低于正常值（成人為4＊109/L）稱為白細(xì)胞減少

（二）白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：

全血涂片經(jīng)染色后在油浸鏡下進(jìn)行分類，求得的各種類型白細(xì)胞的比值。

5種白細(xì)胞正常百分?jǐn)?shù)和絕對值細(xì)胞類型百分?jǐn)?shù)（%）絕對值（＊109/L）中性粒細(xì)胞（N）桿狀核（st）

0-5

0.04-0.05分葉核(sg)

50－70

2－7嗜酸性粒細(xì)胞（E）0.5－5

0.05－0.5嗜堿性粒細(xì)胞（B）0－1

0－0.1

淋巴細(xì)胞（L）20-40

0.8－4單核細(xì)胞（M）3－8

0.12－0.8｛臨床意義｝

1．中性粒細(xì)胞（neutrophilN）:neutrophilic

stabgranulocyte,Nstandneutrophilicsegmentedgranulocyte,Neg.分葉少――年輕細(xì)胞，分葉多――赿成熟或赿衰老。（1）

中性粒細(xì)胞增多（neutrophilia）:產(chǎn)生機(jī)制：①生成增加

②釋放增加

③從邊緣池至循環(huán)池移動(dòng)

④粒細(xì)胞釋放入組織減少⑤以上共同作用

增高—生理性：①胎兒、新生兒②妊娠后期③分娩和產(chǎn)傷④劇烈運(yùn)動(dòng)⑤淋浴、飽餐后⑥嚴(yán)寒、暴熱⑦下午高于上午病理性：1）急性感染—化膿性球菌感染為最常見的原因①局限或輕微感染——WBC總數(shù)可正常，N②中等程度感染——WBC》20*109/L，N升高，有明顯核左移和中毒性改變，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。③某些極重度感染時(shí)，WBC反而降低，但中性粒細(xì)胞百分率升高。

2）嚴(yán)重組織損傷及大量血細(xì)胞破壞：12—36小時(shí)，WBC及N均可升高。術(shù)后有無感染的判斷應(yīng)考慮時(shí)間因素。AMI時(shí)WBC增多——與心絞痛區(qū)別。（有組織破壞）3.）急性大出血、溶血——1-2小時(shí)內(nèi)，由于反射性血管收縮及脾臟釋放存血，周圍血中的血紅蛋白的含量及紅細(xì)胞數(shù)尚未下降，而白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞卻明顯增多，特別是內(nèi)出血時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可高達(dá)到20*109/L。▲白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為早期診斷出血的重要依據(jù)。4）

急性中毒：代謝性中毒、化學(xué)性中毒5）

白血病、惡性腫瘤（2）中性粒細(xì)胞減少（neutropenia）:概念：①白細(xì)胞減少(leukopenia):WBC<4.0*109/L②粒細(xì)胞減少癥(neutropenia)：N<1.5*109/L③粒細(xì)胞缺乏癥(agranulocytosis):N<0.5*109/L

機(jī)制①生成減少或無效②利用增加③細(xì)胞從循環(huán)池轉(zhuǎn)移到邊緣池④以上因素共存1)感染因素特別是革蘭氏陰性桿菌感染:傷寒、副傷寒:白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞均減少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、風(fēng)疹、巨細(xì)胞性病毒某些原蟲感染，如瘧疾和黑熱病2）血液系統(tǒng)疾病;再障、非白血病性白血?。╝leukemialeukemia）、惡性組織細(xì)胞病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓轉(zhuǎn)移癌等――常伴有全血細(xì)胞減少。

3）慢性理化損傷:慢性理化損傷WBC減少的常見原因?？赡芘c抑制骨髓細(xì)胞有絲分裂有關(guān)。放射性核素、化學(xué)物質(zhì)、藥物4）單核－噬系統(tǒng)功能亢進(jìn)――各種原因引起的脾臟腫大門脈性肝硬化、淋巴瘤等。5)自身免疫性疾?。寒a(chǎn)生自身抗體2.嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophilia，E）

(1)

嗜酸性粒細(xì)胞增多（eosinopilia）1)

過敏性疾?。篍可＞10%2)

寄生蟲病：血吸蟲、肺吸蟲病、蛔蟲病、鉤蟲病，E，＞10%，有時(shí)E

―WBC總數(shù)高達(dá)數(shù)萬－－呈嗜酸性粒細(xì)胞類型白血病。3)

皮膚病:E輕、中度升高4)

血液病――伴幼稚嗜酸性粒細(xì)胞增多5)

某些惡性腫瘤:上皮腫瘤如肺癌6)

某些傳染病:猩紅熱――乙型溶血性鏈球菌產(chǎn)生的酶能活化補(bǔ)體――E增多。（2）

嗜酸性粒細(xì)胞減少（eosinopenia）見于傷寒、副傷寒初期大手術(shù)、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)長期使用腎上腺皮質(zhì)激素后臨床意義較小3．

嗜堿性粒細(xì)胞（basophil）(1)

增多(basophilia)1)

過敏性疾病2)

血液病3)

惡性腫瘤4)

其他（2）

嗜堿性粒細(xì)胞減少（basophilopenia）無臨床意義淋巴細(xì)胞（lymphocyte）

（1）淋巴細(xì)胞增多（lymphocytosis）生理性增多：出生后4－6天嬰兒至6—7歲兒童病理性增多1）

感染性疾病2）

淋巴細(xì)胞性惡性疾病3）

急性傳染病恢復(fù)期4）移植排斥反應(yīng)（2）淋巴細(xì)胞減少（lymphocytopenia）

3.異形淋巴細(xì)胞（atypicallymphocyte）概念：在傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱、濕疹、過敏性疾病等病毒性或感染性剌激下，使淋巴細(xì)胞增生，并出現(xiàn)形態(tài)變化，稱為異形淋巴細(xì)胞――（淋巴細(xì)胞）

單核細(xì)胞（monocyte)(1)

monocytosis:生理性增多:嬰幼兒及兒童病理性增多：1）

某些感染2）

某些疾?。?）monocytopenia

無臨床意義（三）外周血白細(xì)胞形態(tài)

1．中性粒細(xì)胞的核象變化（1）

核左移――外周血中出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞的百分率增高超過5%時(shí)稱之。常見于各種病原體的感染，特別是急性化膿性感染其次見于急性失血、急性中毒、急性溶血等

?核輕度左移、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高者――感染輕，病人抵抗力強(qiáng)?核明顯左移、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多者――感染嚴(yán)重?核顯著左移、白細(xì)胞總數(shù)不增高或降低者――感染極度嚴(yán)重，見于機(jī)體反應(yīng)低下、傷寒、敗血癥白血病和類白血病反應(yīng)（2)核右移：外周血中中性粒細(xì)胞出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率大于3%者稱之。常伴有白細(xì)胞總數(shù)的減少。主要見于巨幼細(xì)胞性貧血及造血功能衰退、抗代謝藥物的使用疾病進(jìn)展突然出現(xiàn)核右移――予后不佳

2.中性粒細(xì)胞形態(tài)異常（1）

中性粒細(xì)胞的中毒性必改變1）

大小不均（anisouytosis）2）

中毒性顆粒（toxicgrannlation）3）

空泡形成（vacuolization）4）

杜勒小體（Dohlebodies）5）

核變性（degenerationofnucleus）(2)

巨多分葉核中性粒細(xì)胞(3)

棒狀小體（auerbodies）急性白血病的重要診斷依據(jù)三、網(wǎng)織紅細(xì)胞測定

reticulocyte

為尚末完全成熟的紅細(xì)胞，是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟之間的過渡型細(xì)胞。D=8.0－9.5um,是Wrihgt染色涂片中的嗜多色性紅細(xì)胞。｛參考值｝百分?jǐn)?shù)0.05-0.015,絕對數(shù)（24－84）＊109/L｛臨床意義｝網(wǎng)織紅細(xì)胞的高低直接反映骨髓造血功能的盛衰。1．網(wǎng)織紅細(xì)胞增多骨髓紅細(xì)胞系的增生旺盛。常見于：（1）溶血性貧血,外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多＞5%,20%、40－50%。（2）急性失血－網(wǎng)織紅細(xì)胞，出血停止后網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常－判斷出血是否停止。（3）

缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血正?；蜉p度升高，如補(bǔ)充鐵或維生素B12－網(wǎng)織紅細(xì)胞上升―前后對比＿作為治療性診斷。2.

網(wǎng)織紅細(xì)胞減少――骨髓造血功能減低。常見于再生障礙性貧血。再障診斷指標(biāo)之一－網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜15＊109/L。亦見于骨髓病性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)RPI=(病人網(wǎng)織紅細(xì)胞%/2)*(病人血紅細(xì)胞比容/正常人血細(xì)胞比容）參考值：RPI為2臨床意義:RPI>3,溶血性貧血或急性失血性貧血；<2,骨髓增生低下或紅細(xì)胞系成熟障礙性貧血四、

血小板檢測（一）血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,PC或BPC，PLT）外周血中血小板的數(shù)量參考值(100-300)*109/

L臨床意義：血小板減少PLT＜100*109/

L血小板增多PLT>400*109/

L（二）血小板平均容積（meanplateletvolome,MPV）和血小板分布寬度（PDW)

參考值MPV7－11fl,PDW15%-17%臨床意義1．

鑒別血小板減少的原因

2．MPV增大可作為骨髓造血功能恢復(fù)的較早指征

3.PDW:反應(yīng)血小板容積大小的離散程度（CV%)（三）血小板形態(tài)的變化1．

大小的變化2．

形態(tài)的變化3.血小板分布的變化

四、

紅細(xì)胞沉降率檢測

erythrocytesedimentationrate,ESR或血沉率概念：紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速率影響因素:血漿中各種蛋白的比例紅細(xì)胞數(shù)量和形狀參考值：男性0－15mm/1h末女性0－20mm/1h末

臨床意義1．

血沉增快（1）生

理性增快（2）

病理性增快1）

各種炎癥性疾病2）

組織損傷及壞死3）

惡性腫瘤4）

各種原因?qū)е卵獫{球蛋白相對或絕對增高時(shí)5）

其它2．血沉減慢六、紅細(xì)胞比容測定和紅細(xì)胞有關(guān)參數(shù)的應(yīng)用

（一）血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)測定（血細(xì)胞壓積)

血細(xì)胞在血液中所占容積的比值男：0.40－0.50L/L

女：0.37－0.48L/L增高:各種原因引起的血液濃縮、