口腔種植?？撇v

7-/NUMPAGES7醫(yī)院種植外科專科病歷口腔種植?？撇v使用須知口腔種植?？撇v為記錄口腔種植病人詳盡資料而設(shè)置，非相關(guān)科室臨床工作人員不得擅自借閱取走病歷。確有需要閱讀或借用該病歷的人員，須先經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科和種植科負(fù)責(zé)人同意.種植?？撇∪藗€(gè)人資料登記登記日期:病案號(hào)：醫(yī)療卡號(hào)：姓名：性別：出生日期：家庭住址：電話：(家庭)：（辦公）（移動(dòng)）Emａil：:聯(lián)系人：，轉(zhuǎn)診記錄初診醫(yī)生:個(gè)人資料變更新地址：新電話：日期：新地址:新電話:日期:?種植?？撇∪藗€(gè)人健康狀況登記正在接受藥物治療是否對(duì)食物或某藥物敏感是否受傷或者拔牙后是否流血不止是否常有頭暈或哮喘是否接受過放射治療是否肝臟疾病是否甲狀腺疾病是否心臟病是否糖尿?。á瘢颍┦欠窠Y(jié)核病是否傳染性疾病是否血壓不正常是否夜磨牙是否偏側(cè)咀嚼是否懷孕是否吸煙(量：支/天)是否經(jīng)常飲酒是否藥物:其它未知情況：以上提供之個(gè)人資料及個(gè)人健康狀況均為真實(shí)情況簽字日期接受口腔種植手術(shù)同意書我同意醫(yī)生和他的同事,按照已向我講述的那樣,在我的頜骨上，進(jìn)行手術(shù)，我也同意按照口腔種植科醫(yī)生和麻醉師的決定,對(duì)我施以局部/或者全身麻醉,鎮(zhèn)靜劑和止痛藥。我理解手術(shù)的目的是為了使我口中的缺失牙得到修復(fù)，在經(jīng)過選擇和比較后，醫(yī)生采用植入骨愈合的鈦種植體治療是完全必要的(在頜骨內(nèi)植入作為修復(fù)義齒支持的金屬種植體).我明白治療過程需要二次手術(shù)，首先植入種植體，然后經(jīng)過3到６個(gè)月后去除種植體上方的黏膜覆蓋以連接修復(fù)體,在這些過程中，很可能還必須對(duì)種植體周圍的牙齦和骨做進(jìn)一步的處理。我同意為完成這些計(jì)劃的手術(shù)，接受醫(yī)生認(rèn)為確實(shí)必須的其它過程或建議，并同意醫(yī)生在術(shù)中由于新發(fā)現(xiàn)問題而改變?cè)瓉淼姆N植計(jì)劃。醫(yī)生已向我介紹了可能偶然存在的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后反應(yīng)，藥物和麻醉意外,包括疼痛、感染、水腫、出血等情況，這些有可能是很嚴(yán)重的或長(zhǎng)時(shí)間存在,同時(shí)也有可能出現(xiàn)局部變色，麻木和靜脈炎癥;頸部和面部肌肉的損傷和僵硬;咬合改變或者顳頜關(guān)節(jié)的損傷和活動(dòng)困難;牙齒的損傷和牙髓失活;鄰近的軟組織損傷;耳、頸、和頭部的牽涉痛；此外還有可能發(fā)生惡心、嘔吐、過敏反應(yīng)、骨折、淤血、愈合時(shí)間過長(zhǎng)、上頜竇炎癥及口腔瘺、面形及鼻腔改變、骨的損失、手術(shù)去除松動(dòng)的種植體、骨高度的損失和吸收、口腔黏膜潰瘍和種植材料的脫落或種植體暴露等情況。我理解這些治療過程中的一系列問題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實(shí)施種植治療。我同意當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)情況,決定取出種植體及采取必要的治療措施。我同意遵守所有的醫(yī)囑，保證在服用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物和處方藥時(shí),不操縱交通工具或駕駛汽車，不操作有危險(xiǎn)的機(jī)器及進(jìn)行工作,或者至少在術(shù)后24小時(shí)內(nèi),當(dāng)鎮(zhèn)靜劑和／或藥物作用未完全消失之前，不進(jìn)行上述活動(dòng)，同時(shí)保證術(shù)后不飲用酒精飲料和服用非處方藥物，要控制吸煙，注意飲食，堅(jiān)持正確刷牙，保持口腔衛(wèi)生,并避免進(jìn)行劇烈的活動(dòng)和接觸已知的患有傳染病的個(gè)體.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個(gè)過程所需的時(shí)間和費(fèi)用，每個(gè)種植體收費(fèi)元。另若植骨及GBＲ術(shù)需元.(不包括藥物及Ｘ光費(fèi)用）。我認(rèn)為這是合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi),我可以接受.我同意在治療過程中，醫(yī)生可以照相、錄像,以及收集各種有關(guān)資料,進(jìn)行存檔及學(xué)術(shù)研究，不能公開我的患者身份。我同意在治療的過程中與推薦醫(yī)生完全合作,我已負(fù)責(zé)的向醫(yī)生報(bào)告了我過去的病史和健康狀況，包括了所有的嚴(yán)重問題/或損傷情況.并且明白如果不能合作或隱瞞病情,引起的不良后果，由我自己承擔(dān)。我完全理解種植義齒完成后，保持口腔衛(wèi)生對(duì)種植義齒長(zhǎng)期成功使用的重要性，若不能保持口腔衛(wèi)生會(huì)造成種植體周圍炎癥及失敗。種植義齒修復(fù)完成后須定期復(fù)查，義齒修復(fù)后第一年每三個(gè)月復(fù)查一次，第二年每半年復(fù)查一次.以后每年至少?gòu)?fù)查一次；定期復(fù)查對(duì)保持種植義齒穩(wěn)定性和功能有重要意義。不定期復(fù)查很有可能導(dǎo)致種植義齒失敗.醫(yī)生已向我說明全身性疾病，如骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等內(nèi)分泌性疾病對(duì)種植義齒的成功有較大不良影響，同時(shí)患者的行為習(xí)慣,如吸煙，夜磨牙等均會(huì)對(duì)種植義齒的壽命產(chǎn)生不良影響。病人簽字醫(yī)生簽字或監(jiān)護(hù)人簽字日期?術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：牙列情況:軟組織情況：硬組織情況:CBCＴ檢查：骨高度：ｍｍ，骨寬度:mm,骨密度：hu距離上頜竇高度:(左mｍ,右mm)，距離下牙槽神經(jīng)管高度（左mm，右mm)其他:實(shí)驗(yàn)室檢查見化驗(yàn)報(bào)告.種植手術(shù)前討論記錄表患者姓名性別年齡病歷號(hào)參加討論人員：討論日期：術(shù)前診斷：討論記錄手術(shù)中可能發(fā)生的問題及植骨情況：種植修復(fù)相關(guān)問題：種植治療方案:醫(yī)生簽字：種植手術(shù)報(bào)告條碼粘貼：Ⅰ期手術(shù)報(bào)告：牙齦厚度（mm)牙槽嵴頂寬度（mｍ)種植體植入情況：術(shù)后醫(yī)囑：咬紗布或者紗布卷30～60分鐘，唾液可吞下,術(shù)后進(jìn)流食或半流食1周，術(shù)后使用抗生素3-7天，用漱口水含漱，保持口腔衛(wèi)生,7—-1０天后拆線,術(shù)后２周內(nèi)最好不要戴用義齒,術(shù)后14天可戴用經(jīng)修整過的暫時(shí)修復(fù)體，．術(shù)后須隨診，觀察傷口愈合情況。病人簽字:醫(yī)生助手日期手術(shù)后復(fù)診拆線記錄：種植體情況：軟組織愈合情況:醫(yī)生Ⅱ期手術(shù)報(bào)告：術(shù)前檢查：鄰牙情況:種植區(qū)牙齦情況:種植體暴露：種植體X體線檢查:其它:手術(shù)記錄:醫(yī)生助手日期修復(fù)治療記錄修復(fù)類型冠橋覆蓋義齒固位粘結(jié),螺絲就診記錄：醫(yī)生助手日期