過敏性休克-李清濤

過敏性休克宜陽縣中醫(yī)院內(nèi)科

李清濤病例張某某，女，61歲，因蜂螫傷后昏迷30分鐘，查體：血壓測不到，呼吸20次/分，心率130次/分，口唇顏面部紫紺，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，無雜音，四肢濕涼，病理征未引出。診斷？治療？休克歷史與發(fā)展:休克作為一種綜合征的命名來描述循環(huán)功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程,應(yīng)用于臨床已經(jīng)有遠(yuǎn)久的歷史,從1773年法國醫(yī)生LaDran-SHOCK對(duì)槍傷的結(jié)果認(rèn)識(shí)到一戰(zhàn)的士兵在戰(zhàn)場上出現(xiàn)以創(chuàng)傷和失血為主要原因及表現(xiàn)的征候群,到二戰(zhàn)的Moore等人的”沼澤和溪流”學(xué)說,為休克理論奠定了基礎(chǔ),以致從微循環(huán)水平認(rèn)識(shí)休克(朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷性腎衰和休克肺)以及發(fā)展到今天的從休克與多器官功能不全綜合征的相互關(guān)系及從分子水平去探討休克的機(jī)理和治療的可能方法,人們對(duì)休克的認(rèn)識(shí)走過了一個(gè)漫長的過程.休克休克是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。低血容量性休克感染性休克

心源性休克

過敏性休克

神經(jīng)源性休克

一、按病因分類低血容量性休克心源性休克血管源性休克

二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)類型特點(diǎn)心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長1-2秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓（kPa)<4>4尿量<25ml/h>30ml/h休克微循環(huán)障礙的機(jī)制直捷通路動(dòng)靜脈短路迂回通路(真毛細(xì)血管通路)微循環(huán)結(jié)構(gòu)休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)

(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細(xì)血管增多血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈灌＜流

灌流特點(diǎn)：只出不進(jìn)、灌少于流有效循環(huán)血量壓力感受器BP↑HR↑兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素↑毛細(xì)血管前括約肌循環(huán)血量重分布外周阻力回心血量2.微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿皮膚蒼白四肢厥冷精神緊張煩躁不安心率↑心肌收縮力↑3.休克早期的主要表現(xiàn)(二)淤血缺氧期(Stagnanthypoxicstage)1.淤血期微循環(huán)變化毛細(xì)血管前括約肌舒張、后括約肌收縮前阻力小于后阻力動(dòng)靜脈短路和直捷通路大量開放灌流特點(diǎn):只進(jìn)不出，灌大于流2.微循環(huán)淤血的機(jī)制組織灌注不足加重→細(xì)胞嚴(yán)重缺氧無氧代謝→能量不足乳酸類產(chǎn)物蓄積→酸中毒局部舒血管介質(zhì)釋放

有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓

血液淤滯在微循環(huán)

血漿外滲至組織間隙血流阻力進(jìn)行性增大↑

血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮

BP進(jìn)行性↓

回心血量↓心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓心、腦器官灌注不足重要器官供血↓、功能障礙3.微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿4.微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn)(Microcirculationfailurestage)(三)微循環(huán)衰竭期衰竭期微循環(huán)變化微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止微循環(huán)衰竭期-不可逆休克

血液高凝狀態(tài)DIC溶酶體膜破裂細(xì)胞自溶細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能破壞多器官不可逆損傷休克的代謝變化和器官功能障礙

無氧代謝：丙酮酸→乳酸→ATP生成↓乳酸↑、丙酮酸↓→乳酸/丙酮酸↑乳酸生成↑→酸中毒

Na+-K+泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥細(xì)胞內(nèi)Ca++↑→激活溶酶體、破壞線粒體溶酶體膜破裂→釋放水解酶、產(chǎn)生毒性因子

能量生成嚴(yán)重障礙→影響細(xì)胞某些受體的生成休克的代謝障礙器官功能障礙

肺：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷→

ARDS；腎：腎小球?yàn)V過率↓、腎皮質(zhì)腎小管壞死→急性腎衰竭；心：缺氧、酸中毒→心臟損害；心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成→心肌局灶性壞死；鉀、鈉、鈣變化→影響心肌收縮功能；腦：BP↓→腦灌注壓↓、腦血流↓→腦缺氧；酸中毒→腦水腫、顱內(nèi)壓↑胃腸道：腸道內(nèi)細(xì)菌或其毒素移位；肝：肝解毒和代謝能力↓；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多系統(tǒng)器官功能衰竭休克的診斷⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識(shí)異常；⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；⑸收縮壓<90mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。幾符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。一般監(jiān)測精神狀態(tài)：腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況的反映。皮膚溫度、色澤：體表灌注情況的標(biāo)志。血壓：十分重要，但并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。若SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg表明休克存在。脈率：脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。休克指數(shù)（脈率/收縮壓mmHg）幫助判斷休克的有無和輕重。<0.5表示無休克，＞1為有休克。尿量：反映腎血流情況的指標(biāo)。正常>30ml/h。休克的治療基本原則：治療開始越早越好，最好在血壓降低出現(xiàn)前,緊急判斷指標(biāo)有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度/血PH值等的動(dòng)態(tài)變化即可表明休克的存在.對(duì)不同類型的休克，在不同階段要針對(duì)當(dāng)時(shí)的病理生理變化給與適當(dāng)?shù)奶幚恚貉a(bǔ)充血容量、增強(qiáng)心肌收縮力、解除或增加周圍血管阻力、消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒原則.3．密切觀察患者，尤其注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、腎功能的改變情況。隨時(shí)調(diào)整用藥,并給與持續(xù)器官功能支持.4．在緊急處理休克的同時(shí)（升壓和補(bǔ)液是最基本的），積極治療原發(fā)病.

休克的治療目的：改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)并維護(hù)正常的代謝和臟器功能，不是單純的提升血壓。綜合判斷休克狀態(tài)。休克的治療判斷休克狀態(tài)：血壓80/50mmHg，患者四肢溫暖、脈壓正常、皮膚紅潤不紫、尿量正常，提示微循環(huán)和組織灌注情況尚好收縮壓超過90mmHg，但脈壓低、四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，提示微循環(huán)和組織灌注情況不佳。過敏性休克概念

過敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902年波特醫(yī)生﹝Dr.porter﹞首創(chuàng)之名詞延用至今。

當(dāng)時(shí)是敘述一種原來完全無害的物質(zhì)，經(jīng)注射入體內(nèi)數(shù)次后，突然變得具有強(qiáng)烈反應(yīng)，甚至休克死亡之物。當(dāng)時(shí)無法解釋此現(xiàn)象。概念：特異性過敏原作用于致敏個(gè)體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重的以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。

病因

1.青霉素

2.頭孢菌素

3.化療藥

4.中藥

5.造影劑

6.昆蟲（蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂）7.血制品

所有針劑藥物發(fā)病機(jī)理藥物機(jī)體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原IgE肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞

青霉素

與組織蛋白結(jié)合（全抗原）

刺激機(jī)體

IgE吸

附

于肥大細(xì)胞破裂

嗜堿粒細(xì)胞破壞

支氣管平滑肌痙攣毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)腺體分泌增多使支氣管平滑肌強(qiáng)烈持久地收縮，加劇支氣管痙攣血管活性物質(zhì)（組胺、緩激肽、5-羥色胺）

釋放

慢反應(yīng)物質(zhì)、白三烯釋放

青霉烯酸青霉噻唑酸皮膚過敏、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀

嗜堿性粒細(xì)胞

肥大細(xì)胞

（半抗原）進(jìn)入人體初次刺激致敏階段再次刺激激發(fā)和效應(yīng)階段臨床分型機(jī)體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過敏原進(jìn)入體內(nèi)1.急發(fā)型過敏性休克：0.5h內(nèi)出現(xiàn)的休克，占80－90％；2.緩發(fā)型過敏性休克：0.5－24h發(fā)作者，占10－20％過敏性休克的預(yù)防

問三史

做過敏試驗(yàn)

準(zhǔn)確配置試驗(yàn)溶液

嚴(yán)格掌握操作方法

正確判斷試驗(yàn)結(jié)果

現(xiàn)用現(xiàn)配藥液

每次注射后觀察半小時(shí)

做好急救的準(zhǔn)備1.用藥前詳細(xì)詢問“三史”，已有過敏史，禁止做過敏試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。

2.首次用藥、停藥3天以上者、用藥過程中更換藥物廠家或批號(hào)時(shí)，均需做過敏試驗(yàn)。3.試驗(yàn)結(jié)果陽性者禁止使用，報(bào)告醫(yī)生，并在相關(guān)文件上注明，同時(shí)將結(jié)果告知患者及其家屬。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注射前做好急救的準(zhǔn)備工作。備好0.1％腎上腺素、氧氣及其他急救用品等。注射后觀察30分鐘，無過敏反應(yīng)方可離開。5.不宜空腹、過度勞累、昏迷未清醒時(shí)做過敏試驗(yàn)。不同時(shí)做兩種藥物的過敏試驗(yàn)。6.皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。皮試液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。二、過敏性休克的預(yù)防體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、病例卡、病史首頁、床頭卡、門診病歷卡、注射卡、服藥卡、病區(qū)小黑板。(病歷封面，當(dāng)天病歷內(nèi)容，電腦系統(tǒng)）重點(diǎn)用藥史家族史過敏史過敏性休克的預(yù)防7.皮試或首次注射開始時(shí)，必須守護(hù)病人身邊嚴(yán)密觀察8.嚴(yán)格掌握輸液指征，盡量減少輸液9.對(duì)已出現(xiàn)過敏性休克的藥物盡量不用。（頭孢唑啉鈉）粉劑性質(zhì)穩(wěn)定，在室溫中保存而活性不減，但其水溶液則極不穩(wěn)定，室溫中放置24小時(shí)后其抗菌效能可大部喪失。而且由于分子的重排，降解產(chǎn)物可成倍增加，過敏反應(yīng)發(fā)生率就會(huì)明顯增高。為什么皮試液要現(xiàn)配現(xiàn)用？觀察的過程中要傾聽病人主訴，注意局部和全身反應(yīng)。兩次注射時(shí)間不要相隔太近，以4~6小時(shí)為好。每分鐘以不超過40滴為宜，觀察10~20分鐘無不良反應(yīng)再調(diào)整輸液速度。藥物過敏試驗(yàn)——皮內(nèi)試驗(yàn)法

評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)（1）病情、用藥史、過敏史及家族過敏史（2）是否進(jìn)餐（3）心理狀態(tài)、合作程度以及注射部位皮膚情況護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：基礎(chǔ)治療盤：注射器

0.1%腎上腺素試敏藥物生理鹽水砂鋸啟瓶器環(huán)境準(zhǔn)備頭孢菌素類藥物

頭孢菌素類是一類高效、低毒、廣譜而應(yīng)用廣泛的抗生素。因可致過敏反應(yīng)，故用藥前需做皮膚過敏性試驗(yàn)。此外，應(yīng)注意頭孢菌素類和青霉素之間呈現(xiàn)不完全的交叉過敏反應(yīng)，對(duì)青霉素過敏者約有10%～30%對(duì)頭孢菌素過敏，而對(duì)頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對(duì)青霉素過敏。

試敏結(jié)果判斷及記錄

陰

性：皮丘無改變，周圍無紅腫，全身無自覺癥狀（三無）陽

性：皮丘隆起出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm；

或紅暈周圍有偽足、癢感；

嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過敏性休克

（三有）可

疑于對(duì)側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射生理鹽水0.1ml，以作對(duì)照。確認(rèn)皮試結(jié)果為陰性，方可使用。

記錄皮試結(jié)果陰性在醫(yī)囑單上記錄陰性（一）（病歷、處方、注射單）陽性禁止使用,同時(shí)報(bào)告醫(yī)生,在體溫單、醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、門診病歷上做醒目標(biāo)記（十），并告訴病人和家屬（信息系統(tǒng)、病歷封面，病歷本當(dāng)天記錄內(nèi)做醒目標(biāo)記（十），并告訴病人和家屬）圖片—皮試陽性表現(xiàn)

過敏性休克臨床表現(xiàn)

過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個(gè)/1萬特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時(shí)以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中臨床表現(xiàn)三個(gè)重要臨床標(biāo)志：1.血壓急劇下降致休克水平(80/50mmHg）；2.意識(shí)障礙；3.出現(xiàn)各種各樣過敏相關(guān)癥狀。過敏性休克的表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀其它過敏反應(yīng)

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難

循環(huán)衰竭癥狀

由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等

其它過敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等

過敏性休克的診斷過敏性休克是臨床診斷，需立即采取治療措施，無輔助檢查。當(dāng)機(jī)體短暫暴露于某一致敏因素，迅速出現(xiàn)典型的多系統(tǒng)器官的損傷，尤其是皮膚，心血管及呼吸系統(tǒng)功能障礙的癥狀及體癥，就應(yīng)考慮過敏性休克的診斷。鑒別診斷

（一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagalcollapse）多發(fā)生在注射擴(kuò)血管藥物后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)。患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）這是一種由常染色體遺傳的缺乏補(bǔ)體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ɡ绺腥?、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。

1.腎上腺素0.3~0.5mgim

間隔15~20min

可重復(fù)2-3次兒童0.01ml/kg2、吸氧1.立即停止原治療2.更換滴管、液體3.快速補(bǔ)液0.9%N.S500ml-1000ml（半小時(shí)內(nèi)）總量3000-4000ml過敏性休克搶救一線治療持續(xù)血壓低，腎上腺素

1mg稀釋到250ml液里，4ug/ml，靜脈點(diǎn)滴

過敏性休克搶救二線藥物

激素（選其中一種）1.地塞米松10-20mgiv2.氫化可的松200~300mg加入0.9%N.S250ml靜點(diǎn)3.甲基強(qiáng)的松龍120-240mg加入0.9%N.S250ml靜點(diǎn)

抗組胺藥1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S250ml靜點(diǎn)注意事項(xiàng)1.腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物給藥途徑肌肉、皮下2.腎上腺素濃度每支腎上腺素制劑為1ml，含腎上腺素1mg.每支含量為1:1000，即0.1%，成人濃度新生兒濃度1:10000，一般用9ml生理鹽水加1支腎上腺素,然后用一支1ml注射器1ml1:10000注意事項(xiàng)3.腎上腺素作用機(jī)理腎上腺素能激動(dòng)α和β兩類受體對(duì)α-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮

作用β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管受體作用β2受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。a受