PART4病案入院記錄書寫課件

入院記錄書寫規(guī)范秦皇島市第一醫(yī)院付占昭

河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)入院記錄20分1、在24小時(shí)內(nèi)完成；2、一般項(xiàng)目填寫齊全1、缺入院記錄

單項(xiàng)否決

2、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級(jí)醫(yī)師簽名視為缺入院記錄單項(xiàng)否決

3、缺現(xiàn)病史或主訴單項(xiàng)否決4、缺體格檢查單項(xiàng)否決

入院記錄20分3、主訴體現(xiàn)癥狀+部位+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史和主訴相符，有鑒別診斷資料。姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等一般項(xiàng)目填寫不全或填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)

主訴敘述不完整，未突出重點(diǎn)3

主訴描述不夠簡(jiǎn)明扼要1現(xiàn)病史與主訴不相符1現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清1發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全1缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄1缺既往史、家族史、個(gè)人史（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、、喂養(yǎng)史）3/項(xiàng)既往史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1既往史記錄不完整1個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1

河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)入院記錄20分5、體格檢查齊全。個(gè)人史記錄不完整（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）1

家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1

家族史記錄不完整1體格檢查記錄不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽(yáng)性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3需有?？魄闆r的病歷缺?？茩z查3?？魄闆r查體不準(zhǔn)確，記錄有缺陷2輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯(cuò)誤5有修正（補(bǔ)充）診斷的病歷中修正（補(bǔ)充）診斷缺如、修正診斷醫(yī)師資質(zhì)不夠或其他缺陷2其他空項(xiàng)/漏項(xiàng)2/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)定義入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分類入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院記錄書寫完成時(shí)間入院記錄及再入院記錄：應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄書寫完成時(shí)間患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科:由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄。還應(yīng)書寫完成首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）。入院記錄書寫資質(zhì)由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。也可以由進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有本院注冊(cè)的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名。

入院記錄的內(nèi)容一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、專科檢查（如無可去除該項(xiàng)）、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時(shí)間。一般項(xiàng)目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系詳細(xì)詢問，不能臆斷為“漢族”一般項(xiàng)目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系不能籠統(tǒng)填寫工人，應(yīng)寫：冶金工人一般項(xiàng)目姓名出生地性別現(xiàn)住址

年齡工作單位婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系服務(wù)里10-2-6黑龍江省克山縣服務(wù)里10-2-6一般項(xiàng)目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位

婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系要寫詳細(xì)，具體到最小單位。機(jī)關(guān)的要具體到科室，工廠的要具體到車間、班組一般項(xiàng)目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時(shí)間2011年7月19日15時(shí)2分民族記錄時(shí)間2011年7月19日15時(shí)2分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系不能早于或等于入院時(shí)間一般項(xiàng)目姓名出生地性別現(xiàn)住址 年齡工作單位婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)病史敘述者：與患者的關(guān)系:寫夫妻，不能寫妻子患者本人或敘述者姓名主訴主訴：是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。舉例：

從行駛的三馬車上摔下26天高空墜落物砸傷…部6小時(shí)突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙2小時(shí)發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰3天必須與現(xiàn)病史第1句一致主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過20個(gè)漢字為宜。

腰痛、尿頻、尿急、尿痛10天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天，惡心、嘔吐、乏力1天加重2小時(shí)頭痛、頭暈、惡心1月，左側(cè)肢體麻木、活動(dòng)障礙7天，加重伴嘔吐、抽搐3天顏面、雙下肢水腫3年，加重伴周身水腫1月大便干、稀交替2年頭迷2月全身刺癢1年尿不出尿2小時(shí)主訴雙下肢水腫十余年，加重2月主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。主訴食管癌術(shù)后2月，右上腹痛1周。發(fā)現(xiàn)血糖升高1天。一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容,但在確實(shí)沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴主訴上腹痛5年，嘔血7天，便血1天。腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后順序?qū)懍F(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因；主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度；病情的發(fā)展及演變；伴隨癥狀；記載與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料?，F(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果；對(duì)患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別；發(fā)病以來一般狀況；精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，如在現(xiàn)病史已描述的，不必重復(fù)描述；與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述；凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷?，F(xiàn)病史舉例現(xiàn)病史：患者緣2月前于步行500米后或登樓3層時(shí)即可發(fā)作胸痛，位于胸骨后，為壓榨樣悶痛，每次持續(xù)3-5分鐘，停止活動(dòng)休息后即可緩解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月來，患者常于行走50米或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)上述癥狀發(fā)作，程度較前明顯加重，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)15分鐘，休息或含服“速效救心丸”數(shù)粒后癥狀能夠迅速緩解，一直無胸悶，喘息，夜間陣發(fā)性呼吸困難，1天前于海港醫(yī)院查心電圖：V3-5T波倒置、ST段壓低，，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛”，給予“腸溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他樂克12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具體用法、用量不詳），為進(jìn)一步治療入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變?，F(xiàn)病史舉例-規(guī)范醫(yī)學(xué)用語(yǔ)現(xiàn)病史：昨晚7時(shí)15分，老子與孔子(應(yīng)是孫子，只因當(dāng)班醫(yī)生寫得太急筆誤了)爭(zhēng)吵后突然躺下，伴四肢亂舞，翻著白眼，大吐特吐，臉色鐵青，說不出話.孔子慌了，一路狂跑，于7時(shí)45分到本院急診部大喊：醫(yī)生醫(yī)生，老子不行了.....

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：①既往的一般健康狀況、疾病史。②傳染病史(疾病名稱要掛“”號(hào))。③預(yù)防接種史。④藥物及其他過敏史。⑤手術(shù)、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。疾病史應(yīng)注明：1.疾病名稱2.用藥情況、3.疾病病情有輸血史的要描述有無輸血反應(yīng)既往史描述的疾病要寫入初步診斷個(gè)人史內(nèi)容出生地及長(zhǎng)期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況；生活習(xí)慣、有無煙酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限；職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；冶游史?；橐鍪穬?nèi)容記錄婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，有無子女等情況。子女健康狀況不寫此處月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡），經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況等。生育情況：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)，并記錄計(jì)劃生育措施。家族史①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查缺陷體格檢查記錄不準(zhǔn)確，有漏項(xiàng)-1體格檢查順序顛倒-1體格檢查遺漏主要的陽(yáng)性體征-3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征-3需寫?？魄闆r的病歷缺?？茩z查-3?？魄闆r查體不準(zhǔn)確,記錄有缺陷-2描述大小用“黃豆”或“雞蛋”按大病歷查體順序?qū)懤褐髟V寫發(fā)現(xiàn)頸部腫物，查體中必須有對(duì)腫物的描述體格檢查常見錯(cuò)誤身高和體重寫顛倒；P76次/分，HR82次/分，心律齊；貧血貌，皮膚黏膜無蒼白，眼瞼無蒼白；腹部手術(shù)后病歷不寫腹部切口情況；診斷寫胸腔積液，查體：雙肺呼吸音清，叩診呈清音。輔助檢查輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容-2)輔助檢查抄寫有缺陷-0.5/處應(yīng)當(dāng)寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)及檢查日期。

是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。如現(xiàn)病史寫了輔助檢查，此處必須寫診斷-初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁(yè)中線右側(cè)。只有初步診斷不寫日期診斷-修正診斷住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時(shí)，應(yīng)修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”。

寫在入院記錄末頁(yè)的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名。有修正診斷的病歷中修正診斷缺如-2明確診斷后必須及時(shí)修正，并在病程中記錄依據(jù)診斷-補(bǔ)充診斷患者入院診斷正確無誤，但是通過進(jìn)一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。補(bǔ)充診斷寫在入院記錄末頁(yè)的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，補(bǔ)充醫(yī)師簽名。有補(bǔ)充診斷的病歷中補(bǔ)充診斷缺如-2明確診斷后必須及時(shí)補(bǔ)充，并在病程中記錄依據(jù)診斷-出院診斷

是由上級(jí)醫(yī)師在患者出院前作出，寫在入院記錄末頁(yè)的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯(cuò)誤-5診斷出院診斷填寫順序的基本原則：a.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。b.嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。c.本科疾病在前，他科疾病在后。d.對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。診斷舉例出院診斷：右下肺鱗癌術(shù)后ⅡB期（T2N1M0)2后期化療后骨轉(zhuǎn)移上級(jí)醫(yī)師簽字：**年**月**日初步診斷：右下肺鱗癌術(shù)后Ⅱ