NCCN食管癌臨床診療指引中文版

NCCN食管癌臨床診療指引中文版（2007年）一、 概述上消化道腫瘤（指那些起源于食管、胃食管連接部和胃的）是全世界的一大健康問題。據(jù)估算，2006年美國大約新增36,830例上消化道腫瘤病例，約有25,200例死亡。在美國，上消化道腫瘤的發(fā)病位置有明顯變化；在歐洲的某些國家，上消化道腫瘤的組織學(xué)和發(fā)病位置的也在變化。在西方國家，最常見的食管癌發(fā)病位置是食管下1/3段，常常累及胃食管連接部。二、 食管癌的流行病學(xué)食管癌（鱗癌為主）是全球第九大常見惡性腫瘤，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。食管癌發(fā)病率的地區(qū)性差異最大，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差60倍。高發(fā)地區(qū)包括亞洲、東南非洲和法國北部。在美國食管癌發(fā)病率較低，僅占所有惡性腫瘤的1%和所有上消化道腫瘤的6%，2006年大約有14,550例新病例和13,770例死亡病例。盡管食管癌的病理類型在高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，但是在非高發(fā)區(qū)，卻以腺癌是最常見，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙和飲酒相關(guān)。食管鱗癌的病人常常有頭、頸部癌腫病史。食管癌發(fā)病率的增加可能是由于胃食管反流性疾?。℅ERD）的增加，在西方大約30%的人群存在GERD。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人，大約62%的患者有Barrett食管。三、 食管癌的分期（此部分有刪減）食管癌新的分期是在美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）原有TNM分期基礎(chǔ)進一步修改而來的。病人預(yù)后與初診時的臨床分期相關(guān)。雖然隨著影像學(xué)的發(fā)展，包括食管內(nèi)鏡超聲（EUS）使術(shù)前分期準確性有一定提高，但是術(shù)后病理分期仍為金標準。FDG-PET對于診斷遠處淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移是有幫助的。在北美和許多西歐國家，由于沒有開展早期食管癌篩選工作，食管癌一般都在晚期的才得到診斷。診斷時，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%?80%切除標本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生要處理的新診斷病人往往都是相對較晚期的。四、 食管癌的外科治療食管癌的發(fā)生率，尤其是遠端腺癌的發(fā)生明顯增高。由于對食管下段腸化生進行隨訪，早期食管癌診出率有所增加，可手術(shù)切除的病人也相應(yīng)增多。結(jié)果手術(shù)治療食管癌的主要進展之一就是手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生率明顯降低，這主要是由于術(shù)前分期水平、病人選擇、手術(shù)相關(guān)的支持療的發(fā)展。手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期，根治性切除和姑息性治療。手術(shù)治療的目的是盡可能達到R0切除（顯微鏡下達到完全切除九在那些術(shù)前明確不能完全根治的病人或晚期患者，盡可能避免姑息切除，而采取非手術(shù)的綜合治療模式。R0切除后5年存活率15%?20%之間，中位生存期約18個月。術(shù)前輔助治療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對生存期沒有太大影響。長期生存取決于病人初診時的分期。I，II和III期病人有潛在切除的可能。進一步術(shù)前分期（包括EUS，PET和分子生物學(xué)檢查）可以改善手術(shù)病人的選擇條件和提高總生存率。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿C-反應(yīng)蛋白水平、體重變化和臨床TNM（CTNM）分期可以換算成一個綜合指數(shù)，用于判斷食管癌病人的預(yù)后。但血漿C-反應(yīng)蛋白是否作為術(shù)前常規(guī)檢查仍需進一步研究。治療前體重減低是已知預(yù)后不良因素。選擇手術(shù)病人包括評估一般情況以及是否伴發(fā)其它器質(zhì)性疾病。如病人同時伴有其它器質(zhì)疾病，包括嚴重心臟病和肺部疾病，一般認為沒有手術(shù)指征，而應(yīng)行姑息介入治療，往往能給患者帶去更多受益。然而，大多數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。術(shù)式食管癌的治療外科有多種術(shù)式，主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、部位以及外科醫(yī)生的習(xí)慣。對吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優(yōu)點包括食管切除范圍廣，避免開胸的可能，食管反流癥狀較輕以及吻合口痿相關(guān)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低。胸內(nèi)吻合的優(yōu)點包括吻合口痿和吻合口狹窄的發(fā)生率低。盡管一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸間置術(shù)，但大多數(shù)外科醫(yī)生仍然在胃食管切除術(shù)后首選胃代食管。管狀胃簡化手術(shù)操作，病人滿意而且術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)腸間置術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作影響了胃血供的病人。胃食管切除術(shù)的幾種手術(shù)入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除術(shù)是經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇靜脈水平）。此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當(dāng)腫塊位于食管中段時，腫瘤上緣可能切除不足。經(jīng)膈胃食管切除術(shù)是行腹部和左頸切口。此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當(dāng)腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時，操作困難而且風(fēng)險很大。經(jīng)左胸腹聯(lián)合胃食管切除術(shù)是指經(jīng)左第八肋間行胸腹聯(lián)合切口。此術(shù)式適用于食管下段病變。微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比可以減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短術(shù)后恢復(fù)時間。微創(chuàng)手術(shù)適用于老年食管癌病人。但到目前為止，還沒有臨床隨機研究證實微創(chuàng)食管癌切除術(shù)比常規(guī)手術(shù)能改善遠期生存率。在許多情況下常規(guī)開胸食管癌切除仍然是標準方法。（點評：國內(nèi)絕大部分外科同道對食管癌發(fā)生在相當(dāng)于隆突以下部位及近賁門部者采取左后外側(cè)開胸徑路，對發(fā)生在隆突以上部位者采取右后外開胸徑路，施行部分食管或部分胃食管切除及二野淋巴結(jié)清掃作為標準術(shù)式。微創(chuàng)食管切除國內(nèi)已有報道，但由于開展時間不長，病例數(shù)少,遠期療效尚有待進一步評估。但隨著手術(shù)觀念、手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)和器械的不斷改進，微創(chuàng)技術(shù)將更多地應(yīng)用于臨床。）五、 放療關(guān)于單純外照射放療屢有報道，大多數(shù)研究入組的都是病期較晚的病人（如cT4）。接受傳統(tǒng)劑量單純放療5年存活率在0%?10%之間。本指引建議單純放療只用于不能接受化療的病人或作為姑息治療。改進放療方法，如泛氧細胞增敏和超分割放療，沒有證實其能延長生存。手術(shù)中放置照射源做為外照射改進方案經(jīng)驗很有限。還有關(guān)于適形放療和放療增敏方面的研究正在進行中。在輔助治療方面，隨機臨床試驗沒有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長生存期。六、 聯(lián)合放化療由于單純手術(shù)切除的長期生存率較低，因此目前食管癌往往采用多學(xué)科綜合治療。目前，比較術(shù)前聯(lián)合放化療和單純手術(shù)的隨機臨床試驗的結(jié)果是有爭議的。因此，術(shù)前聯(lián)合放化療雖然是合情合理的，但仍需繼續(xù)研究。一項薈萃分析表明，術(shù)前聯(lián)合放化療與單純手術(shù)相比，明顯提高3年生存率、降低局部復(fù)發(fā)率和使腫瘤降期，但術(shù)后死亡率明顯升高。但另一項研究結(jié)果表明兩組的生存率相似。七、 單純近距離放療單純近距離放療作為一種姑息方案能達到25%?35%的局控率，中位生存期5個月。但增加腔內(nèi)近距離放療益處仍不清楚。八、 化療化療對部分局部晚期的（食管癌病人）起到暫時姑息作用，但對于姑息治療，其它手段（包括聯(lián)合方案）更有效。根據(jù)臨床試驗結(jié)果，指引不推薦術(shù)前化療作為標準治療手段。因此，目前對于局部食管癌病人術(shù)前化療不能被推薦用于臨床試驗外治療。同樣，術(shù)后化療現(xiàn)在也沒有比較標準的系統(tǒng)的方案。（點評：以往各國食管癌術(shù)前化療臨床研究均應(yīng)用5-FU+DDP方案，此聯(lián)合方案無論對食管腺或鱗癌的療效均不理想，因此研究結(jié)論是食管癌術(shù)前化療沒有明顯生存受益，但近年來隨著新藥在食管癌化療中的應(yīng)用取得了較好的療效，特別是在食管鱗癌的療效更好，使人們對食管癌術(shù)前化療的臨床研究又有了新的認識，但還僅限于臨床研究，相信不久新藥在食管癌術(shù)前化療中的研究結(jié)果將給予臨床提供指導(dǎo)。術(shù)后化療是否應(yīng)用、應(yīng)用多長時間等目前在國際上沒有統(tǒng)一標準，由于臨床上食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，有些術(shù)后分期早的患者同樣存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險，因此食管癌術(shù)后輔助治療仍是人們關(guān)注的焦點，一些術(shù)后輔助放療、化療和放化療聯(lián)合治療的臨床研究正在進行中。在我國以食管鱗癌為主，其特有的生物學(xué)行為和對放化療的敏感性使其術(shù)后輔助治療更為重要，但由于我國臨床研究開展的滯后，到目前還沒有具有指導(dǎo)意義的臨床研究結(jié)果。建議對術(shù)后分期＞T3NOM0的患者給予輔助放療、化療。）已被證實對食管癌有效的化療藥不多。在過去25年里，只有16種細胞毒藥物對治療轉(zhuǎn)移性食管癌進行了系統(tǒng)研究。單藥方案反應(yīng)率（RR）在20%以內(nèi)或稍高，且?guī)缀跛兴幬锒际墙⒃趯[癌有效的基礎(chǔ)之上。較早的藥物包括5-FU、絲裂霉素、順鉑、博來霉素、甲氨喋吟、米多恩醌、阿霉素和長春地辛。新的藥物包括紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、伊立替康（CPT-11）、奧沙利鉑+5-FU和洛鉑、奈達鉑、吉西他賓。NCCN推薦術(shù)前化療采用5-FU/DDP和紫杉醇為主的方案，術(shù)后化療采用紫杉醇為主的方案。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進行當(dāng)中。與腺癌相比，鱗癌對化療，放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠期預(yù)后方面并沒有太大區(qū)別。聯(lián)合5-FU和DDP方案是研究最多和使用最多的方案，報道的有效率在20%?50%之間。聯(lián)合伊立替康（CPT-11^DDP認為對食管鱗癌有較高療效。另外，紫杉醇聯(lián)合5-FU和DDP被認為是一個對鱗癌和腺癌都有效的方案。盡管聯(lián)合化療有很高的反應(yīng)率，但并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。（點評：由于晚期食管癌姑息化療是其主要的治療手段，患者生存時間有限，老藥對食管鱗癌的療效低，因此，如不考慮經(jīng)濟原因，建議將新藥，如紫杉醇、伊立替康（開普拓，CPT-11）等聯(lián)合DDP做為一線治療方案，以取得更好的療效，為進一步的綜合治療贏得機會。）九、內(nèi)鏡下姑息治療對有梗阻、吞咽困難、氣管食管痿、上消化管出血的食管癌病人可考慮接受非侵入性治療。不能切除或根治切除的病人出現(xiàn)吞咽困難，更為現(xiàn)實的目標是改善癥狀，改善病人營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。目前有效的內(nèi)鏡下姑息治療吞咽困難的手段包括球囊擴張、激光切開松解、探條擴張術(shù)、局部注射酒精或化療藥物、光動力療法（PDT）、腔內(nèi)照射、食管內(nèi)支架或膨脹金屬螺旋管。聯(lián)合?。丁和自動擴張支架為大多數(shù)梗阻和不能切除的食管癌提供了最好的姑息治療。置入帶硅膠膜的金屬支架可有效治療氣管-食管痿病人，避免姑息性食管切除術(shù)和短路手術(shù)。胃造痿管或空腸造痿可提高病人營養(yǎng)狀況。十、診治指南檢查新近診斷的患者應(yīng)該詳細詢問病史和做全面體檢，同時行上消化道內(nèi)鏡檢查。組織病理學(xué)確認是必要的。對于內(nèi)鏡下不能觀察上消化道的患者應(yīng)行上消化道的氣鋇雙重造影檢查。還應(yīng)做全血細胞計數(shù)、血生化檢查、凝血檢驗及胸腹部CT。如果沒有遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，PET或CT是有用的。PET-CT可用于術(shù)前化放療后再次分期和監(jiān)測治療反應(yīng)。如果腫瘤位于相當(dāng)于氣管隆突部位或其以上，應(yīng)行支氣管鏡檢查（包括異常組織的組織學(xué)檢查和支氣管刷檢物的細胞學(xué)檢查）。如果沒有腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，建議做EUS（有指征也可以做內(nèi)鏡下細針穿刺活檢術(shù)）。另外，如果腫瘤位于胃食管連接部，可選擇行腹腔鏡進行腫瘤分期。懷疑轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)該經(jīng)組織學(xué)確認。這些檢查可以把患者分為2組:①明確的局部病變（I—III期，IVA期）；②明顯遠處轉(zhuǎn)移癌（IVB期）。胃食管連接部Siewert等認為胃食管連接部腫瘤有其獨有的特點。如果腫瘤中心或超過66%的腫瘤組織位于解剖學(xué)上的胃食管連接部1cm之上，則為食管下段腺癌，定為I型；如果腫瘤中心或腫塊位于解剖學(xué)上的胃食管連接部口側(cè)1cm內(nèi)和遠端2cm內(nèi)，則被分類為II型腺癌；如果腫瘤中心或超過66%的腫瘤組織位于解剖學(xué)上的胃食管連接部2cm以外，則為田型胃食管連接部腺癌。2000年這種分類有些細微改變。腫瘤中心位于解剖上賁門近端或遠端5cm內(nèi)被定為胃食管連接部腺癌。這包括I型腺癌，它可能從上浸潤胃食管連接部；II型，它起源于胃食管連接部；和田型腺癌或賁門下胃癌，它從下向上浸潤胃食管連接部。Siewert等認為這些腫瘤分類是基于腫瘤中心或腫塊的解剖學(xué)定位的單純形態(tài)學(xué)上的分類。各種常用診斷技術(shù)包括食管鋇餐、食管鏡檢查和CT。特殊患者和特殊部位腫瘤首選基于全面的腫瘤治療前分期的個性化治療方案。確定治療決策主要考慮腫瘤的位置和控制局部腫瘤的特殊要求。（點評：關(guān)于胃食管連接部腫瘤，目前國內(nèi)胸外科界沒有采用這種分型方法，而是籠統(tǒng)地將腺癌歸于賁門癌，將鱗癌歸于食管癌。在外科治療上，可采用經(jīng)腹、胸腹聯(lián)合或經(jīng)胸切除術(shù)。）進一步評估對那些明確的局限性腫瘤患者，進一