金秋電氣柜清理未遂事故案例

1為什么要進(jìn)行事故分析？2安全事故的危害安全事故●給受害者本人和家庭造成重大損害●給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成重大損失●給經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展造成惡力影響,嚴(yán)重干擾各級(jí)政府和相關(guān)部門的正常工作秩序3公司安全問題、事故摘錄1、1996年3月電動(dòng)葫蘆電器控制的繼電器觸點(diǎn)燒壞，安全限位開關(guān)失去作用，引起電動(dòng)葫蘆掛勾脫落，砸傷地面，未造成人員和財(cái)產(chǎn)損失

2、

2000年3月，維修人員更換鋁箔紙分切機(jī)齒輪時(shí)，拉馬掉脫，將維修人員腳砸傷。3、鋁箔紙復(fù)合機(jī)在生產(chǎn)過(guò)程中分別出現(xiàn)手被卷入，高速旋轉(zhuǎn)的鋼輥多次將員工手擦傷4、黑牛印刷機(jī)多次出現(xiàn)員工手指、手掌被擦傷的事故5、

2013年5月操作工在更換分切刀片時(shí)手指被割傷6、

1995年8月操作工在處理切邊紙過(guò)程中手臂卷入刀軸與機(jī)架間。7、

2014年8月份叉車工在更換抱夾過(guò)程中一員工隨意觸動(dòng)下降操作手柄，抱夾下降，將協(xié)助更換抱夾的司機(jī)腳壓傷8、

1996年舊式接裝紙涂布機(jī)因紙張斷裂，多次引發(fā)烘箱起火9、

2009年12月黑牛印刷機(jī)印刷版軸因軸承損壞引起冒煙10、

2000年1月公司員工駕駛私家車因天雨路滑，小車在轉(zhuǎn)彎處沖出路面，未造成人員傷害4啟示

事故是最大的浪費(fèi)。事故是可以預(yù)防的。

事故是無(wú)情的學(xué)習(xí)、分析各類事故發(fā)生的原因是有必要的。

5安全生產(chǎn)事故案例分析

安保部2016-56目錄安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識(shí)安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)安全生產(chǎn)事故的原因分析典型事故案例分析7

第一章

安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識(shí)

第一節(jié)：危險(xiǎn)因素辨識(shí)的基本知識(shí)第二節(jié)：化工企業(yè)安全事故的處置第三節(jié)：應(yīng)急預(yù)案的基本知識(shí)8第一節(jié)危險(xiǎn)因素辯識(shí)的基本知識(shí)

危害是指可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)是指特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。危險(xiǎn)、危害因素是指能對(duì)人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病，對(duì)物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。事故隱患泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷。屬于危險(xiǎn)、危害因素的一部分。9危險(xiǎn)、危害因素的類別

參照事故類別、職業(yè)病類別、不同行業(yè)本身特點(diǎn)分類（1）參照GB/6441-1986《企業(yè)職職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》分為16類：物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、放炮等。（2）中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》分為生產(chǎn)性粉塵、毒物、噪聲與振動(dòng)、高溫、低溫、輻射（電離輻射、非電離輻射）、其他危害因素。（3）石油化工企業(yè)主要存在以下危害因素：火災(zāi)、化學(xué)爆炸、中毒、化學(xué)腐蝕、物理爆炸、窒息、高溫灼燙、低溫凍傷、輻射、粉塵爆炸、高處墜落、開停車、檢修、危險(xiǎn)品運(yùn)輸?shù)取?0危害因素辨識(shí)的主要內(nèi)容

廠址廠區(qū)平面布置建（構(gòu)）筑物生產(chǎn)工藝過(guò)程生產(chǎn)設(shè)備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等危害作業(yè)部位工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)制度管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助設(shè)施。11重大危險(xiǎn)、危害因素的辨識(shí)重大危險(xiǎn)、危害因素是指能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的危險(xiǎn)、危害因素。單位內(nèi)存在危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量等于或超過(guò)臨界量即被定義為重大危險(xiǎn)源。若為單一品種，則該危化品的數(shù)量即為單元內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品的總量，若等于或超過(guò)相應(yīng)的臨界量，則定為重大危險(xiǎn)源。如溴儲(chǔ)罐存儲(chǔ)量為20T，溴的臨界值為20T，故溴儲(chǔ)罐構(gòu)成重大危險(xiǎn)源。若單元內(nèi)存在多種?；罚瑒t根據(jù)q1/Q1+q2/Q2+…+qn/Qn≧1判斷，其中q表示危化品實(shí)際存儲(chǔ)量，Q表示危化品的臨界值。溴素儲(chǔ)罐、回收車間氯磺酸儲(chǔ)罐、甲類罐區(qū)均構(gòu)成重大危險(xiǎn)源。12危害因素的辨識(shí)和分析方法

直觀經(jīng)驗(yàn)法：適用于有可供參考先例、有以往經(jīng)驗(yàn)可以借鑒的系統(tǒng)。對(duì)照法：是對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)、檢查表對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行分析的方法。案例法：通過(guò)收集整理國(guó)內(nèi)外相同或相似工程發(fā)生事故的原因和后果；相類似的工藝條件、設(shè)備發(fā)生事故的原因和后果對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行分析的方法。系統(tǒng)安全分析方法：常用于復(fù)雜、沒有事故經(jīng)驗(yàn)的新開發(fā)系統(tǒng)。事件樹（由危害因素推斷可能發(fā)生的結(jié)果）、事故樹（由事故結(jié)果推斷可能各類危害因素）、故障類型和影響分析。13第二節(jié)化工企業(yè)安全事故的處置化工企業(yè)安全事故發(fā)生的特征：

a)火災(zāi)爆炸中毒事故多且后果嚴(yán)重

b)正常生產(chǎn)時(shí)事故多

c）材質(zhì)和加工缺陷以及腐蝕的特點(diǎn)

d)事故的集中和多發(fā)

e)事故發(fā)生時(shí)應(yīng)急處置不當(dāng)

14第二節(jié)化工企業(yè)安全事故的處置化工安全事故的處置主要從四方面進(jìn)行：

a)須結(jié)合企業(yè)的工藝處置措施

b)須加強(qiáng)應(yīng)急人員的自身防護(hù)

c)儲(chǔ)備充足的消防器材

d)制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練15第二節(jié)化工企業(yè)安全事故的處置常見化學(xué)品意外接觸事故的應(yīng)急處理名稱危險(xiǎn)特性應(yīng)急處理措施乙醇1、易燃液體。易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物。遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。與氧化劑接觸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)或引起燃燒。在火場(chǎng)中，受熱的容器有爆炸危險(xiǎn)。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方，遇明火會(huì)引著回燃。

燃燒(分解)產(chǎn)物：一氧化碳、二氧化碳。2、健康危害：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑。首先引起興奮，隨后抑制。急性中毒：急性中毒多發(fā)生于口服。一般可分為興奮、催眠、麻醉、窒息四階段。患者進(jìn)入第三或第四階段，出現(xiàn)意識(shí)喪失、瞳孔擴(kuò)大、呼吸不規(guī)律、休克、心力循環(huán)衰竭及呼吸停止，慢性影響：在生產(chǎn)中長(zhǎng)期接觸高濃度本品可引起鼻、眼、粘膜刺激癥狀，以及頭痛、頭暈、疲乏、易激動(dòng)、震顫、惡心等。皮膚長(zhǎng)期接觸可引起干燥、脫屑、皸裂和皮炎。3、侵入途徑：吸入、食入、經(jīng)皮吸收呼吸系統(tǒng)防護(hù)：一般不需要特殊防護(hù)，高濃度接觸時(shí)可佩戴濾式防毒面罩(半面罩)。

身體防護(hù)：穿防靜電工作服手防護(hù)：戴一般作業(yè)防護(hù)手套。皮膚接觸：脫去被污染的衣著，用流動(dòng)清水沖洗。眼睛接觸：提起眼瞼，用流動(dòng)清水或生理鹽水沖洗。就醫(yī)。吸入：迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處。就醫(yī)。食入：飲足量溫水，催吐，就醫(yī)。滅火方法：盡可能將容器從火場(chǎng)移至空曠處。噴水保持火場(chǎng)容器冷卻，直至滅火結(jié)束。滅火劑：抗溶性泡沫、干粉、二氧化碳、砂土。16常見化學(xué)品意外接觸事故的應(yīng)急處理名稱危險(xiǎn)特性防護(hù)與應(yīng)急處理措施氫氧化鈉健康危害：本品有強(qiáng)烈刺激和腐蝕性。粉塵刺激眼和呼吸道，腐蝕鼻中隔；皮膚和眼直接接觸可引起灼傷；誤服可造成消化道灼傷，粘膜糜爛、出血和休克。

環(huán)境危害：對(duì)水體可造成污染。

燃爆危險(xiǎn)：本品不燃，具強(qiáng)腐蝕性、強(qiáng)刺激性，可致人體灼傷。危險(xiǎn)特性：與酸發(fā)生中和反應(yīng)并放熱。遇潮時(shí)對(duì)鋁、鋅和錫有腐蝕性，并放出易燃易爆的氫氣。本品不會(huì)燃燒,遇水和水蒸氣大量放熱,形成腐蝕性溶液。具有強(qiáng)腐蝕性。

滅火方法：用水、砂土撲救，但須防止物品遇水產(chǎn)生飛濺，造成灼傷。皮膚接觸：立即脫去污染的衣著，用大量流動(dòng)清水沖洗至少15分鐘。就醫(yī)。

眼睛接觸：立即提起眼瞼，用大量流動(dòng)清水或生理鹽水徹底沖洗至少15分鐘。就醫(yī)。

吸入：迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處。保持呼吸道通暢。如呼吸困難，給輸氧。如呼吸停止，立即進(jìn)行人工呼吸。就醫(yī)。

食入：用水漱口，給飲牛奶或蛋清。就醫(yī)。呼吸系統(tǒng)防護(hù)：可能接觸其粉塵時(shí)，必須佩戴頭罩型電動(dòng)送風(fēng)過(guò)濾式防塵呼吸器。必要時(shí)，佩戴空氣呼吸器。

身體防護(hù)：穿工作服。

手防護(hù)：戴橡膠耐酸堿手套。

17常見化學(xué)品意外接觸事故的應(yīng)急處理名稱危險(xiǎn)特性防護(hù)與應(yīng)急處理措施乙酸丙酯危險(xiǎn)特性：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物。遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。與氧化劑能發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方，遇明火會(huì)引著回燃。

燃燒(分解)產(chǎn)物：一氧化碳、二氧化碳。

健康危害

侵入途徑：吸入、食入、經(jīng)皮吸收。

健康危害：對(duì)眼和上呼吸道粘膜有刺激作用。吸入高濃度時(shí)，感惡心、眼部灼熱感、胸悶、疲乏無(wú)力，并可引起麻醉。泄漏應(yīng)急處理

迅速撤離泄漏污染區(qū)人員至安全區(qū)，并進(jìn)行隔離，嚴(yán)格限制出入。切斷火源。建議應(yīng)急處理人員戴自給正壓式呼吸器，穿消防防護(hù)服。盡可能切斷泄漏源。小量泄漏：用活性炭或其它惰性材料吸收。也可以用大量水沖洗，洗水稀釋后放入廢水系統(tǒng)。回收或運(yùn)至廢物處理場(chǎng)所處置。

廢棄物處置方法：用焚燒法。

皮膚接觸：脫去被污染的衣著，用肥皂水和清水徹底沖洗皮膚。就醫(yī)。眼睛接觸：提起眼瞼，用流動(dòng)清水或生理鹽水沖洗。就醫(yī)。滅火方法：滅火劑：抗溶性泡沫、二氧化碳、干粉、砂土。用水滅火無(wú)效，但可用水保持火場(chǎng)中容器冷卻。

18第三節(jié)應(yīng)急預(yù)案的基本知識(shí)事故應(yīng)急系統(tǒng)是指通過(guò)事前計(jì)劃和應(yīng)急措施，充分利用一切可能的力量，在事故發(fā)生后迅速控制事故發(fā)展并盡可能排除事故，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)人員和場(chǎng)外人員的安全，將事故對(duì)人員、財(cái)產(chǎn)和環(huán)境造成的損失降低至最低程度。應(yīng)急預(yù)案是針對(duì)各種可能發(fā)生的事故所需的應(yīng)急行動(dòng)而指定的指導(dǎo)性文件，是應(yīng)急救援系統(tǒng)的重要組成部分。應(yīng)急預(yù)案的類型：

a)應(yīng)急行動(dòng)指南或檢查表

b)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案

c)互助應(yīng)急預(yù)案

d)應(yīng)急管理預(yù)案19第三節(jié)應(yīng)急預(yù)案的基本知識(shí)應(yīng)急預(yù)案的基本要素

a)組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)

b)危險(xiǎn)辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

c)通告程序和報(bào)警系統(tǒng)

d)急設(shè)備與設(shè)施

e)能力與資源

f)保護(hù)措施程序

g)信息發(fā)布與公眾教育

h)事故后的恢復(fù)程序

i)培訓(xùn)與演練

j)應(yīng)急預(yù)案的維護(hù)20第三節(jié)應(yīng)急預(yù)案的基本知識(shí)應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)

a)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原則和范圍

b)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的基本內(nèi)容

c)訓(xùn)練和演習(xí)的類型：基礎(chǔ)訓(xùn)練、專業(yè)訓(xùn)練戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練、自選課目訓(xùn)練。21第二章

安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第九條規(guī)定：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。22第二章

安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)

第十九條規(guī)定：特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

23第二章

安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)

第二十六條規(guī)定：事故調(diào)查組有權(quán)向有關(guān)單位和個(gè)人了解與事故有關(guān)的情況，并要求其提供相關(guān)文件、資料，有關(guān)單位和個(gè)人不得拒絕。

事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間不得擅離職守，并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問，如實(shí)提供有關(guān)情況。

24第二章

安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)

第三十條規(guī)定：事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

（一）事故發(fā)生單位概況；

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；

（四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；

（五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；

（六）事故防范和整改措施。

事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。

25第三章

安全生產(chǎn)事故原因分析理

論模型26多米諾骨牌27多米諾骨牌2829管理缺陷表現(xiàn)產(chǎn)品開發(fā)或項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)，未貫徹“三同時(shí)”原則，忽略了相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、措施的貫徹落實(shí)，在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上、工藝規(guī)程上、設(shè)備制作安裝上留有缺陷或使用的材料有問題，造成了物的不安全因素。安全管理不科學(xué)，同時(shí)計(jì)劃、同時(shí)布置、同時(shí)檢查、同時(shí)總結(jié)、同時(shí)評(píng)比的“五同時(shí)”制度不落實(shí)；安全管理組織不健全，監(jiān)督檢查不到位；責(zé)任制不落實(shí)或不明確；領(lǐng)導(dǎo)者有官僚主義作風(fēng)，辦事不合法也不合理，片面武斷，隨心所欲，指揮不當(dāng)，不符合安全規(guī)范。思想工作欠缺，宣傳教育很少，員工安全意識(shí)淡薄，安技素質(zhì)低下，思想上不重視，行動(dòng)上缺乏自律，勞動(dòng)紀(jì)律松弛，不遵守安全規(guī)程。忽略防護(hù)措施的落實(shí)，機(jī)器設(shè)備無(wú)防護(hù)保險(xiǎn)裝置，安全信號(hào)、儀器儀表失靈，通風(fēng)照明不符合要求，安全工具不齊備，工況條件很差，存在的隱患沒有及時(shí)消除。30分配工人工作缺乏適當(dāng)程序，上崗不教育，轉(zhuǎn)崗不培訓(xùn)，擅自調(diào)班調(diào)工種，分工不合理，用人不恰當(dāng)。安全教育和技術(shù)培訓(xùn)不足或不切合實(shí)際，新工人進(jìn)廠的三級(jí)安全教育、老工人轉(zhuǎn)崗的崗位知識(shí)教育、特殊工種考試合格持證上崗制度不落實(shí)，不開展或很少開展適合企業(yè)需要的安技教育與培訓(xùn)，造成職工安技素質(zhì)低下。安全規(guī)程、條例，勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)、制度實(shí)施不力，或沒有制訂規(guī)章制度，無(wú)法可依，或規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，有法不依。對(duì)事故報(bào)告不及時(shí)，或瞞報(bào)、虛報(bào)，或調(diào)查處理不當(dāng)，法制觀念不強(qiáng)，執(zhí)法不嚴(yán)，敷衍了事，對(duì)事故處理未實(shí)行“事故原因不查清不放過(guò)，事故責(zé)任人和職工群眾不受到教育不放過(guò)，防范措施不落實(shí)不放過(guò)，事故責(zé)任人不受到處理不放過(guò)”的“四不放過(guò)”原則，發(fā)生事故后能瞞則瞞，不能瞞則避重就輕。管理缺陷表現(xiàn)31

(1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷。

①無(wú)防護(hù)：具體包括：無(wú)防護(hù)罩；無(wú)安全保險(xiǎn)裝置；無(wú)報(bào)警裝置；無(wú)安全標(biāo)志；無(wú)護(hù)欄或護(hù)欄損壞；電氣未靜電接地；絕緣不良；局部通風(fēng)機(jī)無(wú)消音系統(tǒng)，噪音大；其他。

②防護(hù)不當(dāng)：具體包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置；防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；作業(yè)安全距離不夠；電氣裝置帶電部分裸露；其他。物的不安全狀態(tài)32

(2)設(shè)備、設(shè)施、工具附件有缺陷。①設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。具體包括：制動(dòng)裝置有缺欠；安全間距不夠；防護(hù)網(wǎng)有缺欠；設(shè)施上有鋒利倒棱；其他。②強(qiáng)度不夠。包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求。③設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。包括：設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；其他。

④維修、調(diào)整不良。包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈；其他。物的不安全狀態(tài)33(3)個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷。個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少，指無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具；缺陷指所用防護(hù)用品、用具不符合安全要求。物的不安全狀態(tài)34①照明光線不良。包括：照度不足；作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫，視物不清；光線過(guò)強(qiáng)。②通風(fēng)不良。包括：無(wú)通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低。③作業(yè)場(chǎng)所狹窄。④作業(yè)場(chǎng)所雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全；⑤操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。⑥地面滑。包括；地面有油或其他液體；地面有其他易滑物。⑦貯存方法不安全。⑧環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。環(huán)境不良35(1)操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器；開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)；開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏；忘記關(guān)閉設(shè)備；忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)；操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門、板手、把柄等的操作)；奔跑作業(yè)；機(jī)器超速運(yùn)轉(zhuǎn)；酒后作業(yè)；(2)造成安全裝置失效拆除了安全裝置；安全裝置堵塞、失去安全性能；因調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效；(3)使用不安全設(shè)備臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施；使用無(wú)安全裝置的設(shè)備；人的不安全行為36(4)手代替工具操作(5)物體(指成品、半成品、材料、工具和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)(6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所接近漏料處(無(wú)安全設(shè)施)；未經(jīng)允許進(jìn)入有限空間內(nèi)；未做好準(zhǔn)備工作就開始作業(yè)；易燃易爆場(chǎng)所有明火。(7)攀、坐不安全位置，如平臺(tái)護(hù)欄、吊車吊鉤等(8)在起吊物下作業(yè)、停留人的不安全行為37(9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等(10)有分散注意力的行為(11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用(12)不安全裝束。在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)時(shí)穿肥大服裝；操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套；其他。(13)對(duì)易燃易爆危險(xiǎn)品處理錯(cuò)誤人的不安全行為38操作注意事項(xiàng)工作前：思考和確認(rèn)本班次中的操作注意事項(xiàng)，回顧類似操作過(guò)程中曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的錯(cuò)誤和事故，并避免再次發(fā)生。按生產(chǎn)區(qū)域要求穿好工作服、佩戴安全帽。如有疑問，請(qǐng)及時(shí)咨詢。嚴(yán)禁攜帶火種（如打火機(jī)、火柴之類的）進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)。了解將要進(jìn)行的工作中所接觸的危險(xiǎn)化學(xué)品的情況和設(shè)備狀況。在進(jìn)入特定崗位或進(jìn)行特定操作前準(zhǔn)備好須佩戴的個(gè)人防護(hù)用品。39操作注意事項(xiàng)工作中：遵守有關(guān)安全管理、安全操作規(guī)程。使用勞動(dòng)保護(hù)用品和裝備（如防毒口罩、防護(hù)眼鏡、耐酸手套、通風(fēng)設(shè)施等）。專心工作，嚴(yán)禁睡崗和閱讀與工作無(wú)關(guān)的書、報(bào)、雜志等。嚴(yán)禁野蠻操作。按工藝要求逐步操作。檢查和確認(rèn)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)誤操作步驟和發(fā)生過(guò)事故的同類設(shè)備。向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)不安全狀況和行為。應(yīng)注意生產(chǎn)區(qū)域中的各類警示標(biāo)牌。在使用設(shè)備前，維修設(shè)備后對(duì)設(shè)備進(jìn)行一次試運(yùn)行，以確認(rèn)其性能合格，運(yùn)行狀態(tài)安全。40操作注意事項(xiàng)結(jié)束工作：確認(rèn)關(guān)閉不適用的設(shè)備不會(huì)對(duì)其他崗位或車間產(chǎn)生影響后，關(guān)閉不使用的設(shè)備，并切斷電源。將使用過(guò)的工具放回指定的位置。清潔工作區(qū)域，將生產(chǎn)中產(chǎn)生的各類廢棄物存放到指定位置。封閉各類溶媒容器，關(guān)閉暫停使用的設(shè)備、物料管道。將用剩的原料退回或存放在指定位置。做好交接班工作，使接班人員明了生產(chǎn)過(guò)程和設(shè)備狀態(tài)等。41操作注意事項(xiàng)設(shè)備操作：除非受過(guò)培訓(xùn)并由主管授權(quán)進(jìn)行操作，否則不得單獨(dú)操作任何設(shè)備，包括閥門在內(nèi)。未作好防護(hù)措施并經(jīng)主管部門許可，非維修人員不得進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部。如無(wú)法確認(rèn)設(shè)備是否可以開啟，在啟動(dòng)任何設(shè)備前，啟動(dòng)者應(yīng)詢問設(shè)備周邊的同事是否可以啟動(dòng)，在無(wú)任何人提出異議的情況下方可啟動(dòng)。所有設(shè)備（包括管道、容器等）不得超負(fù)荷運(yùn)行。如果沒有關(guān)閘和釋放殘余能量，絕不能開啟各類觀察孔、物料孔、人孔。生產(chǎn)前，反應(yīng)釜的物料孔螺栓應(yīng)全部擰緊。嚴(yán)禁在設(shè)備運(yùn)行的情況下拆除或堵塞保護(hù)裝置。42操作注意事項(xiàng)設(shè)備操作：嚴(yán)禁在帶有攪拌、旋轉(zhuǎn)、搖擺的設(shè)備未停穩(wěn)的情況下進(jìn)行埋料或做清潔。開啟或關(guān)閉閘前，應(yīng)確定是否對(duì)其他崗位或部門會(huì)產(chǎn)生影響。開啟或關(guān)閉閥門前，禁止野蠻操作，特別是搪瓷釜的放料閥和固定不牢管道上的閥門。操作設(shè)備時(shí)不得打鬧嬉戲或心不在焉。不得穿帶鐵釘?shù)男舆M(jìn)入防爆區(qū)，在防爆生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)不得使用硬質(zhì)金屬工具（如鋼管、扳手等）敲打設(shè)備和地面，不得隨意擲物。43操作注意事項(xiàng)設(shè)備操作：不得敲擊壓力容器和亂動(dòng)壓力容器上的安全保護(hù)裝置。佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品（如防毒口罩、防護(hù)眼罩、耐酸手套）。在旋轉(zhuǎn)的設(shè)備旁，應(yīng)注意上衣的下擺要抓緊或扎入褲子內(nèi)。危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告情況，并采取正確的措施清理。及時(shí)報(bào)告需要維修的項(xiàng)目。所有事故必須向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。遇見任何不安全或違反安全規(guī)定的行為時(shí)，應(yīng)立即制止，如果無(wú)效，應(yīng)立即向部門責(zé)任人報(bào)告。開啟或關(guān)閉閘前，應(yīng)確定是否對(duì)其他崗位或部門會(huì)產(chǎn)生影響。44一、事件描述：2016年4月23日是我公司月度生產(chǎn)的最后一個(gè)生產(chǎn)日，生產(chǎn)作業(yè)完成后按要求應(yīng)進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)，此時(shí)操作工正對(duì)設(shè)備進(jìn)行清理、潤(rùn)滑工作，輔助人員對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行整理，上午10：20電工陳某正對(duì)電氣柜進(jìn)行例行月保，陳某用毛刷對(duì)4#電氣柜進(jìn)行除灰，突然電氣柜短路放炮，造成1AA8-2號(hào)開關(guān)跳閘。二、原因分析（一）、直接原因電工陳某安全意識(shí)淡漠違章操作。陳某在清理電氣柜前未執(zhí)行拉閘掛牌制度要求，及至問題發(fā)生時(shí)公司才明白發(fā)生了違章操作。（二）、間接原因管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)督、檢查和指揮。三、防范措施1、在清理、檢查電氣柜過(guò)程中，電工應(yīng)首先對(duì)電氣柜進(jìn)行拉閘，并懸掛警示牌：“設(shè)備維修

禁止合閘”，操作前應(yīng)對(duì)已斷電設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)電，確認(rèn)已安全斷電方可對(duì)電氣柜清理操作。2、在完成預(yù)備工作后，直接管理人員應(yīng)進(jìn)行檢查：電工是否穿絕緣電工鞋等勞動(dòng)保護(hù)到位情況、是否懸掛警示牌、是否拉閘斷電。3、安全生產(chǎn)警鐘長(zhǎng)鳴，通過(guò)對(duì)員工進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化管理考核，從安全意識(shí)、能力和管理上防止安全問題和事故的發(fā)生。四、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1、加強(qiáng)對(duì)電工的安全教育，規(guī)范崗位作業(yè)；2、操作人員嚴(yán)格按規(guī)范操作

2016年4月23日清理電氣柜違章操作造成短路開關(guān)跳閘

照片45一、事件描述：2016年4月23日是我公司月度生產(chǎn)的最后一個(gè)生產(chǎn)日，生產(chǎn)作業(yè)完成后按要求應(yīng)進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)，此時(shí)操作工正對(duì)設(shè)備進(jìn)行清理、潤(rùn)滑工作，輔助人員對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行整理，上午10：20電工陳某正對(duì)電氣柜進(jìn)行例行月保，陳某用毛刷對(duì)4#電氣柜進(jìn)行除灰，突然電氣柜短路放炮，造成1AA8-2號(hào)開關(guān)跳閘。二、原因分析（一）、直接原因電工陳某安全意識(shí)淡漠違章操作。陳某在清理電氣柜前未執(zhí)行拉閘掛牌制度要求，及至問題發(fā)生時(shí)公司才明白發(fā)生了違章操作。（二）、間接原因管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)督、檢查和指揮。三、防范措施1、在清理、檢查電氣柜過(guò)程中，電工應(yīng)首先對(duì)電氣柜進(jìn)行拉閘，并懸掛警示牌：“設(shè)備維修

禁止合閘”，操作前應(yīng)對(duì)已斷電設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)電，確認(rèn)已安全斷電方可對(duì)電氣柜清理操作。2、在完成預(yù)備工作后，直接管理人員應(yīng)進(jìn)行檢查：電工是否穿絕緣電工鞋等勞動(dòng)保護(hù)到位情況、是否懸掛警示牌、是否拉閘斷電。3、安全生產(chǎn)警鐘長(zhǎng)鳴，通過(guò)對(duì)員工進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化管理考核，從安全意識(shí)、能力和管理上防止安全問題和事故的發(fā)生。四、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1、加強(qiáng)對(duì)電工的安全教育，規(guī)范崗位作業(yè)；2、操作人員嚴(yán)格按規(guī)范操作

2016年4月2日清理電氣柜違章操作造成短路開關(guān)跳閘

照片46一、事件