有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

ORGANOPHORUSPESTICIDESPOISONING合肥市第一人民醫(yī)院急診部陶紅CompanyLogo病例病史特點(diǎn)1.患者，女性，59歲；2.自服水胺硫磷10ml2小時(shí)余；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予清水15000洗胃至澄清，給予阿托品3mg靜推，氯解磷定3.0靜滴后送至我院；3.體檢：R20次/分，BP：112/70mmHg，神清，皮膚濕潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光敏，雙肺呼吸音粗，兩肺未及干濕性羅音，心率70次/分，律齊，未及雜音，四肢肌力肌張力正常。4.輔檢：膽堿酯酶1156.23u/l。CompanyLogo問題1.該患者診斷？2.該疾病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理？3.其急診救治措施？4.膽堿酯酶的意義？5.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后?CompanyLogo提綱概述1有機(jī)磷農(nóng)藥特性2中毒原因3發(fā)病機(jī)理4CompanyLogo提綱臨床表現(xiàn)5實(shí)驗(yàn)室檢查6診斷和鑒別診斷7治療8CompanyLogo一概述1

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國(guó)農(nóng)村常見中毒之一，由于其毒性作用大，常為醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注。CompanyLogo一概述第一階段1992年前，以阿托品為主要藥物，強(qiáng)調(diào)阿托品化，亦有“寧可過量、不能不足”的說法第二階段1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定第三階段用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定2有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療大約歷經(jīng)三個(gè)階段CompanyLogo二有機(jī)磷農(nóng)藥特性1化學(xué)基本結(jié)構(gòu)PYX R1－O R2－OR1，R2為甲烷基或乙烷基X為烷氧基，丙基或其他Y為氧或硫CompanyLogo二有機(jī)磷農(nóng)藥特性2理化特征大多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍揮發(fā)性，具有大蒜樣臭味，難溶于水，溶于有機(jī)溶劑。在堿性條件下易分解失效。敵百蟲例外。CompanyLogo二有機(jī)磷農(nóng)藥特性3毒性不同

由于取代基不同，有機(jī)磷農(nóng)藥毒性相差很大，但大多為高毒或劇毒。CompanyLogo三中毒原因1.生產(chǎn)性中毒2.生活性中毒CompanyLogo四發(fā)病機(jī)理1毒物的吸收和代謝：可由呼吸道、胃腸道、皮膚或粘膜吸收；在肝內(nèi)代謝，轉(zhuǎn)化；一般經(jīng)氧化后毒性增強(qiáng)；經(jīng)水解，脫胺，脫烷基后降解。CompanyLogo四發(fā)病機(jī)理2抑制膽堿酯酶（ChE）。主要毒作用是抑制膽堿酯酶中的乙酰膽堿酯酶（AChE）。AChE主要在CNS灰質(zhì)，RBC，交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板上，水解乙酰膽堿CompanyLogo四發(fā)病機(jī)理3有機(jī)磷與AChE結(jié)合成磷酰化ChE，后者穩(wěn)定，且失去分解乙酰膽堿的能力并漸老化，使乙酰膽堿積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮，后抑制的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)膽堿能神經(jīng)有：交感，副交感的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭，和一些控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。CompanyLogo五臨床表現(xiàn)1急性中毒（1）毒蕈堿樣癥狀：副交感神經(jīng)末梢興奮所致，主要為平滑肌痙攣，腺體分泌增加的表現(xiàn)。（2）煙堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積的表現(xiàn)。CompanyLogo五臨床表現(xiàn)2遲發(fā)性神經(jīng)病急性中毒癥狀消失后2～3周（4～45天），出現(xiàn)主要累及肢體遠(yuǎn)端的周圍感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。下肢重于上肢，發(fā)病與ChE抑制無(wú)關(guān)，與抑制神經(jīng)病靶酯酶有關(guān)。沃勒變性與繼發(fā)性長(zhǎng)神經(jīng)元脫髓鞘病變。CompanyLogo五臨床表現(xiàn)2遲發(fā)性神經(jīng)病進(jìn)展期：下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，一周后上肢運(yùn)動(dòng)障礙手套樣感覺障礙。最后下肢深部腱反射消失。穩(wěn)定期：3-12個(gè)月后感覺障礙逐漸恢復(fù)。緩解期：6-18個(gè)月后運(yùn)動(dòng)障礙逐漸恢復(fù)。遺留脊髓和大腦病變，永久性運(yùn)動(dòng)障礙。CompanyLogo五臨床表現(xiàn)3中間綜合癥發(fā)生在急性中毒后24～96h，主要表現(xiàn)為肢體近端肌，頸屈肌、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉和呼吸肌癱瘓。發(fā)病與ChE長(zhǎng)時(shí)間抑制有關(guān)（有機(jī)磷農(nóng)藥排出延遲、或解毒藥用量不足、脂溶性毒物常見）。CompanyLogo五臨床表現(xiàn)4局部損害過敏性皮炎，局部刺激癥狀。CompanyLogo六實(shí)驗(yàn)室檢查1全血ChE測(cè)定：是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性標(biāo)志，如以正常人血ChE為100％，輕度中度時(shí)ChE活力50～70％；中度30～50％；重度＜30％2

尿中有機(jī)磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物的測(cè)定：對(duì)硝基酚、三氯乙醇有助于診斷。CompanyLogo七診斷和鑒別診斷接觸史（12小時(shí)、脂溶性大于12小時(shí)）臨床表現(xiàn)：M、N樣表現(xiàn)ChE測(cè)定：〈50%阿托品治療有效鑒別：毒蕈堿、河豚中毒中暑、急性胃腸炎，腦炎等。其它農(nóng)藥：擬除蟲菊酯及殺蟲脒診斷和鑒別診斷CompanyLogo八治療二句話二條線二個(gè)點(diǎn)二個(gè)維持量新觀念治本為主CompanyLogo八治療

二句話治本為主，標(biāo)本兼治；以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)二條線復(fù)能劑的應(yīng)用

抗膽鹼能藥物的應(yīng)用二個(gè)點(diǎn)復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%～60%（全血紙片法）；抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化二個(gè)維持量酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量CompanyLogo八治療1治本

（一）用肟類復(fù)能劑為主要治療

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是有機(jī)磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷酰化酶（又稱中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導(dǎo)致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復(fù)能劑應(yīng)該是主要的治療，早期使用復(fù)能劑能置換中毒酶的磷酰基，使膽鹼酯酶恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對(duì)毒蕈樣癥狀有效，對(duì)煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無(wú)效。所以在搶救本病時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)能劑的使用。CompanyLogo八治療1治本

（二）徹底洗胃

徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。應(yīng)采取“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”的原則。其理由是：①在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時(shí)后，仍可從胃液中聞到很濃的有機(jī)磷毒物的氣味；②軍科院曾用狗做實(shí)驗(yàn)，證實(shí)存在“腸肝循環(huán)”，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；③有人曾同時(shí)檢測(cè)血液與胃液的毒物濃度，證實(shí)即使血毒物濃度為0時(shí),仍可從胃液中多次檢測(cè)到毒物，最長(zhǎng)達(dá)118小時(shí)后仍可檢測(cè)到毒物，他們認(rèn)為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān)；④有報(bào)道一例72小時(shí)死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的DDV味，氣味充滿約30m2的解剖室。CompanyLogo八治療1治本

洗胃的具體做法是：首次洗胃量以20000～30000ml為宜,

通常的提法是洗到無(wú)味為止，但是認(rèn)為"無(wú)味"不好掌握，宜使首次洗胃量過多，病人難以耐受，如用自來水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應(yīng)有一個(gè)定量。以后可每2～4小時(shí)洗胃1次，每次5000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對(duì)昏迷病人洗胃前應(yīng)先插入氣管插管，保護(hù)氣道，防止誤吸。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時(shí)可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長(zhǎng)鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。CompanyLogo八治療在用復(fù)能劑的同時(shí)，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因?yàn)榇祟愃幬锬苎杆俳獬巨影Y狀，特別是氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，立即改善氣道通暢。2治標(biāo)CompanyLogo