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脊柱骨科伍梅芳

2013-11傷口造口會(huì)議交流內(nèi)容主要內(nèi)容感染傷口手術(shù)患者的皮膚管理傷口的案例分享傷口處理評(píng)估與記錄新型敷料的應(yīng)用壓瘡新進(jìn)展、預(yù)防及質(zhì)量控制感染傷口生物膜蛋白酶水平焦慮需氧和厭氧菌含銀敷料每月初上交所有的難免壓瘡評(píng)估表及傷口評(píng)估處理表至傷口中心傷口中心對(duì)全院上報(bào)的壓瘡信息進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)、分析，上報(bào)護(hù)理部指導(dǎo)處理的科室繼續(xù)傷口評(píng)估、處理和記錄傷口情況直至患者出院可是采取預(yù)防措施科護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)到達(dá)科室查看，指導(dǎo)1-2期壓瘡病房處理科室進(jìn)行傷口評(píng)估、處理和記錄傷口情況直至患者出院分片分管ET2小時(shí)內(nèi)到病房會(huì)診，處理或指導(dǎo)處理疑似深部組織損傷期、不可分期3-4期壓瘡，申請(qǐng)ET會(huì)診電話告知分管科室的科護(hù)士長(zhǎng)及網(wǎng)上填報(bào)“壓瘡患者上報(bào)表”至傷口中心病房出現(xiàn)難免/高危壓瘡填寫(xiě)難免壓瘡評(píng)估表填寫(xiě)傷口處理評(píng)估表帶入及病房新發(fā)的各期壓瘡壓瘡上報(bào)與處理流程護(hù)理電子病歷壓瘡/造口信息上報(bào)操作流程護(hù)理電子病歷導(dǎo)航欄護(hù)理信息護(hù)理信息單出現(xiàn)護(hù)理信息編輯頁(yè)面點(diǎn)擊右鍵申請(qǐng)選擇“壓瘡患者信息上報(bào)表”或“造口患者信息上報(bào)表”填寫(xiě)保存提交傷口中心

會(huì)診制度科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口聯(lián)絡(luò)員/護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及網(wǎng)絡(luò)填報(bào)“醫(yī)院護(hù)理單元壓瘡患者信息上報(bào)表”至傷口中心，同時(shí)填寫(xiě)“高危壓瘡評(píng)估表”/“傷口評(píng)估處理表；評(píng)估為Ⅲ~Ⅳ期的壓瘡24小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)ET會(huì)診”。凡遇在本科范圍內(nèi)無(wú)法解決的造口、失禁皮膚護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診；有其他慢性疑難傷口的護(hù)士長(zhǎng)可與主管醫(yī)生溝通，建議傷口中心ET會(huì)診協(xié)同處理傷口中心ET接到會(huì)診申請(qǐng)，24小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行傷口的評(píng)估、處理或指導(dǎo)處理，并記錄，復(fù)雜處理前需事先與主管醫(yī)生溝通，急診情況隨請(qǐng)隨到。隨訪監(jiān)控疑難傷口、壓瘡、造口并發(fā)癥等的發(fā)展過(guò)程，直至其愈合或病房護(hù)士掌握其處理方法。壓瘡的案例分享傷口處理評(píng)估與記錄傷口的定義：

傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)的因素如局部血流供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的損失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。傷口的分類(lèi)愈合時(shí)間長(zhǎng)短傷口的顏色受傷的原因急性傷口慢性傷口黑色傷口黃色傷口紅色傷口粉色傷口受物理傷害的傷口點(diǎn)擊/觸電性傷口電療引起的傷口化學(xué)物品引起的傷口溫度引起的傷口傷口評(píng)估內(nèi)容完整的傷口評(píng)估：病人一般情況的評(píng)估全身性影響因素的評(píng)估傷口局部影響因素的評(píng)估傷口的評(píng)估傷口對(duì)病人的影響全身性營(yíng)養(yǎng)不良

年齡血管功能潛在性或伴發(fā)疾病肥胖及吸煙用藥情況

放射治療心理因素全身性影響因素局部性傷情、創(chuàng)緣情況致傷原因

傷口基底過(guò)度干燥或過(guò)度滲液傷口分泌物傷口位置

血流量及氧張力傷口感染不當(dāng)?shù)奶幚泶胧﹤诰植啃杂绊懸蛩貍诨浊闆r傷口的測(cè)量傷口測(cè)量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費(fèi)用、結(jié)果價(jià)值的影響測(cè)量頻次有傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周1-2次或更長(zhǎng)的間隔，急性傷口每2-4小時(shí)一次每次更換敷料時(shí)測(cè)量傷口的大小用長(zhǎng)×寬×深表示，通常用cm或mm作單位傷口的測(cè)量二維測(cè)量1）線條測(cè)量：長(zhǎng)度和寬度的測(cè)量，以頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，順著身體縱軸最長(zhǎng)的為長(zhǎng)度，相對(duì)的最寬的為寬度2）傷口的描摹3）傷口的拍照三維測(cè)量1）線條測(cè)量：長(zhǎng)寬高的測(cè)量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度2）傷口塑模，臨床少用3）注水，測(cè)量傷口的體積，臨床少用，防滲漏入體內(nèi)傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或者“八分之幾”來(lái)說(shuō)明某種顏色大約占傷口表面積的百分之幾，eg傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死傷口的滲液顏色和性狀：清澈、橙黃色漿性液；淡紅色少量的血性漿液；膿性液；黃色、綠色、黃褐色粘稠或稀薄的渾濁液量：衡量敷料的干濕作記錄少量≤5ml/24h（≤1塊紗布）中量5—10ml/24h（1—3塊紗布）大量≥10ml/24h（≥3塊紗布）潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥谖恢酶]道：周?chē)つw與傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端瘺管：兩個(gè)空腔臟器之間，或從一個(gè)空腔臟器到皮膚之間的通道，用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥诘奈恢眯滦头罅系膽?yīng)用1濕性環(huán)境下上皮化速度加快一倍；2最佳平衡濕性環(huán)境將加快傷口愈合速度3太干或太濕的傷口環(huán)境都會(huì)影響到傷口愈合傷口濕性愈合理論傷口床的準(zhǔn)備（TIME原則）傷口處理的目的和過(guò)程，就是將一個(gè)復(fù)雜的傷口通過(guò)各種手段去除不利因素，轉(zhuǎn)為簡(jiǎn)單傷口，使其順利愈合選擇敷料的步驟確定傷口護(hù)理需求了解各種產(chǎn)品的特性決定選用產(chǎn)品種類(lèi)2341準(zhǔn)確評(píng)估傷口敷料選擇根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類(lèi)根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)傷口周?chē)つw情況選擇敷料的粘性程度2341根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸選擇敷料還應(yīng)考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位傷口有無(wú)感染有無(wú)死腔或者竇道壞死組織的多少常用敷料保持傷口的最佳濕度，更換敷料時(shí)無(wú)疼無(wú)創(chuàng)利于水氣交換微生物不能通過(guò)、保持創(chuàng)面溫度吸收創(chuàng)面滲出液，有效的滲液管理無(wú)過(guò)敏無(wú)殘留方便清洗減少換藥時(shí)間，延長(zhǎng)換藥間隔透明薄膜類(lèi)敷料水蒸氣可以通過(guò)，大分子物質(zhì)水和細(xì)菌不能進(jìn)入提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黒痂及壞死組織的溶解可沐浴，傷口不被大小便侵漬及污染順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦部位，常用于水膠體敷料的邊緣，放置卷曲用于中心及周?chē)o脈導(dǎo)管的固定穿刺點(diǎn)的保護(hù)吸收滲液能力差不能用于死腔或深部腔洞傷口周?chē)つw脆弱者可至撕傷不能用于感染傷口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)水凝膠類(lèi)敷料提供濕性、微酸的環(huán)境用于填充竇道及腔隙保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解并軟化黒痂及壞死組織保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器等常與水膠體敷料聯(lián)合使用防止壞死涂抹過(guò)多容易造成傷口浸漬不能涂抹在正常皮膚上需要兩側(cè)敷料固定可以很快變干不主張用于滲液多和感染的傷口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)水膠體敷料提供濕性愈合環(huán)境吸收中等量滲液，保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)不被大小便浸漬，提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀預(yù)防瘢痕的形成膏劑用于傷口內(nèi)有腔隙時(shí)填充粉劑用于傷口、造口、肛周?chē)つw的浸漬及糜爛不適用于滲液多的傷口吸收滲液后形成的膠體有異味，易于感染混淆皮膚周?chē)嗳趸蚋腥緜诓荒苓m用不透明，不主張用于需要密切觀察的傷口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)泡沫（海綿）類(lèi)敷料保護(hù)濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽過(guò)長(zhǎng)時(shí)可抑制肉芽過(guò)度增長(zhǎng)感染傷口不浸漬周?chē)つw無(wú)黏膠的敷料，需二級(jí)敷料不透明，不方便觀察不用于焦痂傷口在干的傷口不能促進(jìn)自體溶解優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)藻酸鹽類(lèi)敷料止血；高吸收性，形成凝膠，提供濕性愈合環(huán)境；纖維能生物降解，無(wú)毒；促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；促進(jìn)溶解壞死組織；吸收滲液量是自身重量7-20倍；可填充腔隙、瘺管、竇道等；不用于干性焦痂傷口；少量滲液傷口需用透明敷料保濕和固定；無(wú)粘性產(chǎn)品，需要二級(jí)敷料固定；優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)高滲鹽清創(chuàng)敷料利用滲透壓的原理抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)降低水腫，可用于肉芽水腫不粘連創(chuàng)面，無(wú)一物殘留，可整塊取出敷料吸收傷口滲液直至等滲可用于各種腔道不能用于干的焦痂傷口上不能用于健康肉芽組織上優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)銀離子敷料提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌，控制感染促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液不宜長(zhǎng)期使用不能用于干性傷口上需二級(jí)敷料固定不能用于銀過(guò)敏、MRI檢查時(shí)的病人會(huì)有輕微傷口著色現(xiàn)象，可用生理鹽水清洗消除不可用生理鹽水激活，避免接觸絡(luò)合碘優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)傷口處理的5步法③選擇合適產(chǎn)品④輔助治療原發(fā)病處理⑤跟蹤與繼續(xù)教育②確定傷口需求①傷口評(píng)估全身性/局部性16January2023ColoplastAcademy--WoundManagement41創(chuàng)面局部評(píng)估的目的……選用合適的護(hù)理方法，配合必要的輔助治療Wound-bed準(zhǔn)備愈合延遲感染“不確定”因素預(yù)期能順利愈合全身性評(píng)估患者治療原發(fā)病創(chuàng)面局部評(píng)估確定患者的關(guān)注“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面?zhèn)诖驳臏?zhǔn)備軟組織的處理:評(píng)估非存貨組織與傷口特異性，同時(shí)清創(chuàng)，清創(chuàng)是基本的處理原則（外科手術(shù)清創(chuàng)和銳利刀片、保守的外科清創(chuàng)、酶、自溶性清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)等）T感染/炎癥的控制：傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度分為污染、定植、嚴(yán)重定植、感染I濕潤(rùn)平衡：慢性傷口過(guò)多滲液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（生長(zhǎng)因子）的正?；顒?dòng)處理目標(biāo)：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡選擇適合的敷料M傷口邊緣：傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)會(huì)延遲，邊緣出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂；肉芽過(guò)度增生會(huì)影響上皮化；變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調(diào)ETIME原則16January2023ColoplastAcademy--WoundManagement43黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)抗感染促進(jìn)上皮爬行TIME壓瘡定義：

壓瘡時(shí)皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或摩擦力導(dǎo)致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處（世界造口治療師學(xué)會(huì)雜志，2007年第27卷第3期）壓瘡的分期、病理改變及處理可疑深部組織損傷期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案1、局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰；2、伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)；3、可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋4、便于接受最好的治療，也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰1、保護(hù)2、觀察發(fā)展趨勢(shì)1、完全減壓2、無(wú)血皰、黒痂者，選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)3、有血皰、黒痂者，無(wú)菌操作剪開(kāi)皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)、促進(jìn)愈合4、密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；惡化者依據(jù)Ⅲ--Ⅳ期治療原則處理。Ⅰ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案局部皮膚完整，有指壓不變的紅腫；與周?chē)M織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼的表現(xiàn)；皮膚較深者不易判斷，可歸為高危人群1、保護(hù)2、促進(jìn)血運(yùn)1、完全減壓2、選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)Ⅱ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案真皮局部分缺損、表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水泡1、促進(jìn)上皮爬行2、保護(hù)新生上皮組織1、完全減壓2、如有水泡，剪開(kāi)皰皮充分引流3、生理鹽水沖洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，保持傷口周?chē)つw干燥4、滲出液較少時(shí)，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋Ⅲ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，單沒(méi)有骨隆、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，單位涉及深部肌肉；可有潛行和竇道；鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍會(huì)比較淺表，而一些肥胖的部位會(huì)比較深1、消除腐肉2、減少死腔3、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)4、預(yù)防和控制感染1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4、經(jīng)過(guò)以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。Ⅳ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；傷口床可能會(huì)有部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行或者、竇道，可能深入肌肉或者支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)）有時(shí)伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此Ⅳ期會(huì)比較淺1、消除焦痂或則腐肉2、保護(hù)暴露的骨骼、肌腱、或肌肉3、減少死腔4、控制感染1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、外科清創(chuàng)，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝膠敷料保濕4、無(wú)感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無(wú)感染單滲液多的外層覆蓋泡沫敷料；有感染的外層覆蓋銀離子敷料5、肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼、肌腱后按照