治療新冠重癥的丙球-為什么比Paxlovid還難搶

治療新冠重癥的丙球_為什么比Paxlovid還難搶（圖片來源：攝圖網(wǎng)）陽歷年一過，也許是輝瑞默默增加了供應(yīng)，北京和上海等地區(qū)院內(nèi)能開出來的Paxlovid明顯增多，流傳在各大微信群和朋友圈搶P藥的消息少了不少。取而代之的是：“‘靜丙’有沒有，急需，馬上要注射！”所謂靜丙，全稱是靜脈注射丙種球蛋白，原本用于治療原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病、自身免疫性疾病等三大類疾病，多用于兒童和血液疾病。值得一提的是，新冠診療方案中提及的“靜注COVID-19人免疫球蛋白”是一種特異性治療新冠病毒的抗體，并非完全等同于靜丙。靜丙在新冠的治療當(dāng)中主要用于患者因新冠病毒感染或者激素類藥物壓制帶來自身免疫力下降，臨床應(yīng)用時機比較特殊，和患者自身免疫功能情況有關(guān)。一般是到了重癥階段才會用上。而當(dāng)重癥病人增加時，靜丙成為比輝瑞p藥還緊俏和更稀缺的“救命藥”。然而，相比于在群里發(fā)一句“求P藥”后，還能偶爾遇上兩三個黃牛立馬把產(chǎn)品圖例和價格甩過來不一樣的是，很多“求靜丙”的朋友經(jīng)常發(fā)出去很久都得不到回應(yīng)。這種“連黃牛都沒貨”的情況，更加劇了靜丙供不應(yīng)求的狀態(tài)，價格從院內(nèi)的600左右一瓶（2.5g）已經(jīng)被炒到3000，漲幅超過四倍。在專家對這波的測算中，按新冠50%感染率，重癥發(fā)病率10%來算，僅僅一個成都市，2000萬人口（其中按300萬老齡人口計算）對靜丙的需求就達到150萬瓶。這個數(shù)字放到全國14億人口之下是1.05億瓶，而整個2021年全國靜丙產(chǎn)量不到1300萬瓶。1300萬和1.05億，這其中的供需缺口差了整整10倍！而靜丙和白蛋白以及凝血因子等等都屬于血液制品，相比于P藥是罐子合成出來的，而血制品的原材料是人體血漿。和義務(wù)獻血不同的是，漿站采漿會給到采集者一定的補助，并且只留上清夜，不需要血細(xì)胞。因為容易涉及到“用人血賺錢”的嫌疑，所以血液制品從采集到生產(chǎn)到流通環(huán)節(jié)，監(jiān)管都極其嚴(yán)格，基本上全部是牌照準(zhǔn)入。來源：西南證券這種行業(yè)屬性決定了血制品沒辦法短期內(nèi)大規(guī)模提升產(chǎn)能；再者，血制品從采漿到產(chǎn)品進院，中間大概間隔九個月，這意味著就算現(xiàn)在開放漿站采集規(guī)模，大幅提升產(chǎn)能，能用上的也得等大半年之后了。最后，據(jù)一份調(diào)研紀(jì)要顯示，中國在2020年開始時期對血制品做過一波戰(zhàn)略儲備，但因為防控管理，重癥病人極少，并沒有大面積使用，所以三年以來整個行業(yè)都在慢慢消化渠道庫存，那時的情況似乎也沒有繼續(xù)儲存的必要性。但今年年底突然放開，感染人數(shù)劇增，重癥病人也呈幾何指數(shù)增長，渠道里庫存正好消化殆盡，因此除了企業(yè)端梯次批簽的產(chǎn)品，市場上“一瓶多的都沒有”。也就是說，截止到2023年上半年，靜丙這款產(chǎn)品原本適應(yīng)癥領(lǐng)域里的患者和新冠重癥人員，都將持續(xù)面臨缺貨的情況。P藥（在國內(nèi)批的適應(yīng)證）是預(yù)防重癥的，靜丙是治療重癥的。瘋搶對象從P藥變成靜丙，某種意義上也說明重癥患者人數(shù)在不斷攀升，新冠感染也在慢慢挺進深水區(qū)。但新冠作為一場突如其來的公衛(wèi)危機終將會結(jié)束，中國作為第二大血制品消耗國和第二大血制品生產(chǎn)國，血制品這個藥品領(lǐng)域最嚴(yán)管的細(xì)分行業(yè)之一，如何走到今天，未來又會朝著什么樣的方向發(fā)展，也跟自己的歷史淵源有關(guān)。-01-血禍導(dǎo)致的強監(jiān)管講到血制品行業(yè)的監(jiān)管嚴(yán)苛，有一段繞不開的往事，就是90年代發(fā)生在中原大地上的血禍。作為一款戰(zhàn)略儲備品，血制品的主要產(chǎn)品之一白蛋白自戰(zhàn)爭時期以來就一直處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。80年代末，隨著改開的進程，居民消費水平提升，對白蛋白的需求也多了起來。為了扭轉(zhuǎn)全國“血荒”，政策設(shè)計直接把采漿指標(biāo)下發(fā)到各個省市，用以發(fā)展國內(nèi)血制品行業(yè)，減少進口依賴。國家需要，行業(yè)高利潤，幾方因素共同促進了賣血產(chǎn)業(yè)鏈的大范圍流行，而對于還在解決溫飽問題的農(nóng)民來講也是一個極為不錯的收入來源，這個基數(shù)極大的群體更是把這件事推向了高峰，以至于在河南出現(xiàn)了“要想奔小康，趕緊賣血漿”的宣傳語，地方電視臺也參與其中，甚至喊出了“不賣血就是不愛國”的口號。據(jù)報道，巔峰時期整個河南省血站超過230家，這個數(shù)字是什么概念？與之對比，2021年中國血制品全行業(yè)漿站數(shù)量287家。大范圍采血這件事本身無可厚非，但監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)并沒有跟上，采血期間經(jīng)常發(fā)生血剪、血鉗消毒不充分的情況，單采回輸過程中也經(jīng)常會發(fā)生血細(xì)胞交叉污染的情況。于是，幾乎所有經(jīng)過血液傳播的疾病在這個過程中大量交叉感染，在90年代中旬華中、華北地區(qū)，除了瘧疾、丙肝等疾病發(fā)病率驟升，乙肝高發(fā)也與此有關(guān)，最嚴(yán)重的當(dāng)屬艾滋病，有觀點認(rèn)為中國的艾滋病高發(fā)，很大程度上源于這長達近十年的不規(guī)范采漿工作。1995年，河南省因為各類疾病高發(fā)，全面叫停了縣級血站的運營，但地下違規(guī)采血仍在繼續(xù)，因為信息不公開，沒有人能具體統(tǒng)計到一共多少人參與過這次的“血漿經(jīng)濟”。1998年，中央出臺《獻血法》，取締了血液交易，2001年衛(wèi)生部親自牽頭，派工作組進駐河南調(diào)查艾滋病泛濫一事。據(jù)央視口徑，全國當(dāng)年累計艾滋病患者超過60萬。彼時河南的血禍?zhǔn)录痼@海內(nèi)外，然而，巨大的錯誤之后緊跟著的便是嚴(yán)格的監(jiān)管。在央視報道血禍的2001年，國務(wù)院發(fā)布了《中國遏制與防治艾滋病行動計劃》，申明從2001年起，不再批準(zhǔn)新的血液制品生產(chǎn)企業(yè)，自此之后全國再無新增一家血制品公司。血制品行業(yè)自此進入存量企業(yè)之間的競爭。此后，血制品行業(yè)經(jīng)過各部委各種打補丁的文件，最終形成了一套對企業(yè)經(jīng)營資質(zhì)、血漿來源以及進出口等全方位的規(guī)范措施。來源：西南證券血制品行業(yè)漿站的數(shù)量、布局等規(guī)劃會依據(jù)衛(wèi)生部核準(zhǔn)的全國生產(chǎn)用原料血漿需求來制定，基本成了計劃經(jīng)濟。此外，在臨床血液回收上，中國完全禁止了這一情況；并且，中國的血制品檢疫周期較海外也長。最后還有一個點在于，中國的血制品是跟著批文走的，也就是說，一個MAH持有人采集到血漿之后，手里有多少血制品產(chǎn)品注冊證就只能生產(chǎn)多少產(chǎn)品，其它的有效組分既不能用來自己提取，也不能調(diào)配給其他公司，即使是在同一個集團旗下。比如，甲公司旗下有若干家漿站，每年采漿10噸，但是手里只有白蛋白和凝血因子兩張批文，那么甲公司采來的血漿就只能生產(chǎn)白蛋白和凝血因子，至于血漿里還含有的靜丙和狂免等產(chǎn)品，只能放棄提取，因為提取出來也不能銷售，也不能把成分轉(zhuǎn)讓給其它公司。這就導(dǎo)致了國內(nèi)血制品生產(chǎn)效率大幅打折，而海外不同的是，僅有效成分能夠隨意調(diào)配，連原血都可以交易。這得益于其寬松的政策和長時間以來積累的行業(yè)經(jīng)驗。而中國，在河南血禍政策全面收縮之后，還有很長一段路要走。-02-被扼住脖子的巨頭強監(jiān)管下決定了血制品是一個資源型行業(yè)，即漿站以及批文數(shù)量決定營收和規(guī)模。因此，在2001年行業(yè)嚴(yán)控之后，出現(xiàn)了一系列的合縱連橫，大規(guī)模的橫向并購出現(xiàn)過若干次，直到今天形成以天壇、萊士、華蘭、派林和博雅五家巨頭的一個競爭格局。來源：浙商證券血制品行業(yè)原本是一個極具規(guī)模效應(yīng)的賽道，即誰家采漿量大誰利潤率高。一位專家提及，規(guī)模效應(yīng)之下，目前國內(nèi)血制品廠家采漿量不達到一定規(guī)模便無法盈利，這個關(guān)鍵節(jié)點大概為300噸規(guī)模。于是，漿站成了各家血制品公司在二級市場里比拼的唯一的邏輯，誰的漿站多，誰的規(guī)模一定大。但目前各巨頭旗下子公司手里產(chǎn)品批文都不全。拿天壇來講，旗下只有一家公司有凝血Ⅷ批文，以及另一家廠有人凝血酶原復(fù)合物（PCC），由于上文提及的血漿不允許相互調(diào)配的情況，除了這兩家，其余所有子公司該兩類組分全會被浪費掉，這也大幅拉低了其利潤率。也導(dǎo)致年采漿1800噸的天壇盈利狀況反倒不比華蘭。但這只是水面之上的情況。血制品行業(yè)還有大量利潤并沒有寫進上市公司的財務(wù)報表里，而是流入了中間商。以靜丙為代表的血制品在臨床上用藥特點又和抗生素類似，講究“足量”原則，即指一個成年人必須按照300mg/公斤的量用足，量不足和沒打差不多，所以反饋到臨床上，經(jīng)常是一個病人一次一打就是10瓶，只打5瓶、7瓶完全沒效果。這又給靜丙的使用提出了一個新的難題，就是藥占比。10瓶下來，在一個治療項目里很容易把藥品費用總量給拉上去，這影響的是科室的績效評價。DRGs落地之后，相同的情況，血制品用量大很容易把一個病人甚至一個科室的分值拉超標(biāo)。應(yīng)對策略就是：院內(nèi)開的血制品都很少，大多數(shù)醫(yī)生都是開好處方，然后讓患者去院外藥房以及黃牛手上拿。這就導(dǎo)致血制品大量利潤其實流向了院外。還是以靜丙舉例，院內(nèi)市場價格一般就是藥品的出廠價，大概在500-560元每瓶，但是到了黃牛手上會有一定比例的溢價。此次，據(jù)傳靜丙已經(jīng)賣到了2000元一瓶。國家對血制品價格嚴(yán)控，因此產(chǎn)品的出廠價從歷史上看一直不會有太大的波動。但實際上老百姓用到的都是加過價的產(chǎn)品，而且中間商和黃牛也會去助推這件事。這部分利潤原本應(yīng)該給到血制品廠家，用以產(chǎn)品更新注冊以及新血站的開拓。這在某種程度上也限制了整個血制品行業(yè)的擴張速度，但在中國消費水平快速增長之下，對血制品需求也在快速增長，供需關(guān)系這幾年其實一直在變緊張。不過，血制品的供需情況也決定了該類產(chǎn)品很難被集采。2022年2月，廣東發(fā)布了一項區(qū)域聯(lián)盟集采計劃招商情況，涉及品種包含靜注人免疫球蛋白(pH4)、人免疫球蛋白、人血白蛋白、人纖維蛋白原、人凝血因子Ⅷ等5個品種。5月份結(jié)果出爐，最大降幅不超過10%，絕大多數(shù)報價基本和原價持平。這背后是，集采的邏輯是以價換量，但對于血制品，全國不到300家漿站的產(chǎn)能，完全覆蓋不了全中國人對血制品的需求，白蛋白到如今仍有60%需要靠進口。-03-供需缺口差10倍的救命藥回到此次的，對靜丙大幅的需求仍然還是突如其來的放開導(dǎo)致重癥患者短期內(nèi)大幅增加，更嚴(yán)重加劇供需錯配情況。據(jù)一位專家測算，按新冠50%感染率，重癥發(fā)病率10%來算，僅僅是一個成都市，2000萬人口（其中按300萬老齡人口計算）對靜丙的需求就達到150萬瓶。這個數(shù)字放到全國14億人口之下是1.05億瓶，而整個2021年全國靜丙產(chǎn)量不到1300萬瓶。1300萬和1.05億，這其中的供需缺口差了整整10倍。據(jù)透露，2020年，面對突發(fā)的，靜丙作為（可能的）新冠治療藥物，疊加上可能導(dǎo)致的采漿人數(shù)下滑，國家緊急實施過靜丙產(chǎn)品的戰(zhàn)略儲備，大批血制品廠家都短期擴過一波產(chǎn)能。但這三年來，國家對于的態(tài)度一直選擇隔離防護，大面積的重癥患者并沒有出現(xiàn)，靜丙并沒有出現(xiàn)預(yù)料中“供不應(yīng)求”的情況。于是，從2021年開始，血制品企業(yè)對靜丙紛紛減產(chǎn)，從而去慢慢消化調(diào)庫存，不至于對后續(xù)的“生產(chǎn)-需求”產(chǎn)生影響。為了加快庫存消化，不少血制品行業(yè)一度把目光放到了海外。2021年年初，派林生物開始向巴西、東南亞等地區(qū)出口靜丙，此后并與巴西零售巨頭HyperaPharma簽訂了不低于5年的長期戰(zhàn)略合作協(xié)議，上海萊士和博雅生物均有類似的業(yè)務(wù)。庫存消化的周期正好差不多三年。然而三年后，庫存是消化完了，但也完全放開了，重癥患者人數(shù)在短期內(nèi)急劇飆升。血制品短缺的情況有點和四類感冒藥類似：三年封控期間對感冒藥禁售，供給大幅受限，產(chǎn)能不增反降。突如其來的放開之后，需求飆升之下，短期產(chǎn)能建設(shè)跟不上。只不過，相比于布洛芬可以在一個半月內(nèi)提升到4億片每天，血制品因其歷史原因和行業(yè)特點，產(chǎn)能的提升如抽絲。靜丙這一成分在2003年之前幾乎是沒有血制品企業(yè)生產(chǎn)的，彼時盈利大頭在白蛋白和凝血因