第五章腦癱的康復(fù)

腦癱的康復(fù)奧林匹克體育學(xué)院定義小兒腦性癱瘓，簡稱腦癱（CP）：

指腦在發(fā)育成熟前（出生前至出生后一個(gè)月），因損傷或病變而致大腦發(fā)育障礙，以非進(jìn)展性中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。是兒童致殘的主要疾患之一多見于早產(chǎn)、低體重兒、窒息、血型不合、發(fā)育不良發(fā)病和病因在發(fā)達(dá)國家的發(fā)生率約為千分之二左右，我國約為1.5‰~5‰左右胎兒腦部缺氧或腦部血液灌注量不足可發(fā)生于出生前如各種原因所致的胚胎期腦發(fā)育異?？砂l(fā)生于出生時(shí)如新生兒窒息缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸等可發(fā)生于出生后如腦炎、CO2中毒、頭部外傷等引起的腦損傷CP的特點(diǎn)病變發(fā)生在生命早期

約80%以上的病例有明確病因

病變?yōu)榉沁M(jìn)展性，腦損傷程度僅取決于發(fā)病

當(dāng)時(shí)，不會(huì)進(jìn)一步惡化CP早期臨床表現(xiàn)小兒腦組織處于生長發(fā)育階段，損傷后必然出現(xiàn)姿勢、運(yùn)動(dòng)、反射、肌張力等方面的發(fā)育異常。中樞神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育未成熟，出現(xiàn)比同齡兒明顯延遲的運(yùn)動(dòng)發(fā)育。因中樞神經(jīng)抑制功能減弱，出現(xiàn)異常姿勢、異常反射等癥狀。新生兒期表現(xiàn)主要表現(xiàn)為哺乳困難，哭聲微弱，肌張力低下或肌張力增強(qiáng)，新生兒痙攣，原始反射減弱或增強(qiáng)，上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、手握拳。1---3月嬰兒表現(xiàn)

拇指內(nèi)收，手緊握拳或上肢內(nèi)收、內(nèi)旋

不注意看人，不凝視；

頭不穩(wěn)定，頸不能豎直，頭左右搖動(dòng)；

俯臥位不能抬頭。抬頭動(dòng)作標(biāo)志抗重力肌的發(fā)育情況，正常時(shí)2~3個(gè)月要抬頭45o~90o；

肌張力低下，全身發(fā)硬，軀干硬性伸展或全身發(fā)軟，非對稱性姿勢。臨床表現(xiàn)肌張力異常

肌痙攣

肌張力低下或交替出現(xiàn)

反射異常

姿勢異常

運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制異常伴隨癥狀

弱智，25%輕度，50%輕中度，25%重度

生長發(fā)育延緩

牙齒發(fā)育不良

癲癇

言語障礙

視力缺陷—斜視、同側(cè)偏盲

聽覺障礙臨床分型類型發(fā)病率病變部位臨床表現(xiàn)痙攣型(高張力型)最常見錐體束肌肉僵硬手足徐動(dòng)型

基底核蚯蚓樣蠕動(dòng)動(dòng)作不穩(wěn)定共濟(jì)失調(diào)型少見小腦肌張力過低動(dòng)作不協(xié)調(diào)混合型常見椎體束錐體外系綜合按癱瘓部位分類單肢癱：單個(gè)肢體

偏癱：上肢較重

三肢癱瘓：三個(gè)肢體

四肢癱：四肢受損程度相等

截癱：雙下肢

雙癱：雙上肢及軀干較輕，雙下肢較重。

雙重性偏癱：左右受損可以不同程度CP主要康復(fù)問題運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常1、主要表現(xiàn)為發(fā)育落后3個(gè)月以上。2、運(yùn)動(dòng)發(fā)育與精神發(fā)育之間的解離。異常的運(yùn)動(dòng)模式CP患兒不是不能運(yùn)動(dòng)，而是存在許多復(fù)雜、奇怪姿勢和運(yùn)動(dòng)。有三個(gè)特點(diǎn)：

1、由于腦的正常發(fā)育障礙而引起的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯或停止；

2、由于上位中樞控制的解除而出現(xiàn)的各種異常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式；

3、神經(jīng)支配紊亂。CP異常運(yùn)動(dòng)模式1、四肢、軀干存在非對稱性差異；2、只以某種固定的模式運(yùn)動(dòng)；3、抗重力運(yùn)動(dòng)困難；4、分離運(yùn)動(dòng)困難；5、發(fā)育不均衡（四肢、左右）；6、肌張力不恒定（異常姿勢的肌緊張，姿勢變化時(shí)肌張力升高、低下與不定）；7、6個(gè)月以上患兒殘存原始反射；8、有聯(lián)合反應(yīng)、代償運(yùn)動(dòng)三、主動(dòng)活動(dòng)受限：隨意功能喪失；肌張力異常不能維持身體的姿勢，沒有支撐功能；痙攣及反射異常妨礙運(yùn)動(dòng)的完成；協(xié)調(diào)、精細(xì)、控制活動(dòng)喪失。四、感覺異常1、深感覺異常：空間的位置和空間關(guān)系障礙。2、視覺障礙：眼肌障礙（斜視、眼肌麻痹、眼瞼下垂、先天性白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮、網(wǎng)膜變性、角膜混濁等)所致的手眼協(xié)調(diào)、圖和背影、形狀的恒定性、空間的位置和空間關(guān)系障礙。3、聽覺、運(yùn)動(dòng)知覺、觸覺、嗅覺異常。五、高級(jí)腦功能異常言語障礙：要區(qū)分是視覺、聽覺、味覺、手感覺異常等造成的外部語言障礙，還是大腦思維異常造成的內(nèi)部語言障礙。智力低下缺乏知覺、感覺運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)障礙影響活動(dòng)，難以像正常兒童那樣到處走動(dòng)、體驗(yàn)。如果合并智力低下時(shí)，更是對外界難以定位。這樣具體的體驗(yàn)越少，對外界了解和物品的熟悉程度就越少。六、日常生活能力低下肢體運(yùn)動(dòng)能力的障礙姿勢的異常智力的受損社會(huì)心理異常包括：飲食困難、穿衣困難、體位轉(zhuǎn)換困難、移動(dòng)困難、用廁困難七、缺乏社會(huì)生活的體驗(yàn)

正常兒童2歲以后，能對人和周圍事物具有一定的社會(huì)認(rèn)識(shí)。而腦癱患兒由于發(fā)育障礙，與同齡兒童接觸、游戲的機(jī)會(huì)少，活動(dòng)困難，不少事情依靠別人；或因治療的影響等而缺乏社會(huì)生活體驗(yàn)。所以，絕大部分患兒存在人際關(guān)系不良，自立、意志表達(dá)或傳達(dá)意見的能力差等問題。腦性癱瘓?jiān)u估CP嚴(yán)重程度分級(jí)肌力和肌張力評(píng)定反射和自動(dòng)反應(yīng)的評(píng)定運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估高級(jí)腦功能發(fā)育評(píng)估日常生活能力評(píng)估療效評(píng)定CP嚴(yán)重程度分級(jí)輕度中度重度功能能獨(dú)立生活在輔助下生活完全不能自理活動(dòng)能力能獨(dú)立行走，可能需要輔助物能自己驅(qū)動(dòng)輪椅，能極不穩(wěn)定地走或爬由他人推動(dòng)輪椅手功能不受限受限無有目的活動(dòng)智商>7070~50<50言語能說出完整句子只能說短語、單詞無可聽認(rèn)的言語教育能進(jìn)普通學(xué)校在輔助下能進(jìn)普通學(xué)校特殊教育設(shè)施工作能充分受雇在庇護(hù)、支持下受雇不能受雇肌張力評(píng)定姿勢異常出現(xiàn)不對稱的異常姿勢，肌張力越高，姿勢就越異常，不對稱。觸診肌內(nèi)組織手感緊張、僵硬，對手指的按壓有較大抵抗。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)Ashworth分級(jí)法進(jìn)行量化肌張力低下的患兒，抱時(shí)會(huì)感到有下滑感，沉重感；而肌張力增高的患兒抱時(shí)會(huì)有強(qiáng)直感，抵抗感。肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

表6-3-1不同年齡小兒各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

1~3月

4~6月

7~9月

10~12月

內(nèi)收肌角

40~8070~110100~140130~150

腘窩角

80~10090~120110~160150~170

足跟碰耳

80~10090~130120~150140~170

足背屈角

60~7060~7060~7060~70

圍巾征不過中線達(dá)中線過中線運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定姿勢、運(yùn)動(dòng)發(fā)育的一般規(guī)律：

頭尾方向發(fā)育的規(guī)律：頭-腰近位到遠(yuǎn)位的發(fā)育規(guī)律：肩-手聯(lián)合運(yùn)動(dòng)到分離運(yùn)動(dòng)的規(guī)律：近端-遠(yuǎn)端分離

由原始反射向隨意運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律：持握反射-主動(dòng)抓握

由粗大運(yùn)動(dòng)向精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律

：全手抓握-對指反射評(píng)定兒童反射的發(fā)育隨著神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟呈現(xiàn)一定的規(guī)律，反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的成熟程度，是衡量其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一把標(biāo)尺，是腦損傷判斷的客觀依據(jù)。新生兒時(shí)期的反射：代表的是脊髓和腦干下部水平的神經(jīng)發(fā)育。這時(shí)的反射稱為原始反射。生后2個(gè)月時(shí)的神經(jīng)反射：代表的是腦橋水平的神經(jīng)發(fā)育，表現(xiàn)為緊張性頸反射占優(yōu)勢。生后4個(gè)月時(shí)的神經(jīng)反射：神經(jīng)纖維髓鞘化的程度達(dá)中腦水平，原始反射逐漸消失，出現(xiàn)中腦水平的翻正反射。生后10個(gè)月時(shí)的神經(jīng)反射：神經(jīng)的發(fā)育達(dá)皮層水平，這時(shí)兒童出現(xiàn)皮層水平的平衡反射。原始性反射反射名稱出現(xiàn)時(shí)間存在時(shí)間Moro反射(擁抱反射)出生時(shí)6個(gè)月Galant反射(軀干側(cè)彎反射)出生時(shí)2個(gè)月交叉性伸肌反射出生時(shí)1~2個(gè)月屈肌回撤反射出生時(shí)1~2個(gè)月反射行走出生時(shí)6個(gè)月手指抓握反射出生時(shí)6個(gè)月足趾跖屈反射出生時(shí)9個(gè)月姿勢性反射反射名稱出現(xiàn)時(shí)間存在時(shí)間緊張性迷路反射(TLR)出生時(shí)6個(gè)月非對稱性緊張性頸反射(ATNR)生后2個(gè)月4個(gè)月對稱性緊張性頸反射(TNR)生后4個(gè)月10個(gè)月陽性支持反射出生時(shí)2個(gè)月翻正與保護(hù)性反射反射名稱出現(xiàn)時(shí)間存在時(shí)間頸翻正反射出生后1~2個(gè)月4~6個(gè)月迷路翻正反射生后2個(gè)月終生視覺翻正反射7~12個(gè)月終生軀干對軀干的翻正反射7~12個(gè)月終生軀干對頭部的翻正反射7~12個(gè)月5年保護(hù)性伸展反射向前方6~9個(gè)月終生向兩側(cè)8個(gè)月終生向后方10個(gè)月終生Landau反射(頭、軀干、髖伸展反射)3~6個(gè)月1~2年平衡反射俯臥位6個(gè)月終生仰臥和坐位7~8個(gè)月終生膝手位9~12個(gè)月終生站立位12~21個(gè)月終生日常生活動(dòng)作評(píng)定主要測試患兒生活自理的程度和完成質(zhì)量的情況。測試包括以下幾個(gè)方面：個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作、進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、排便動(dòng)作、器具使用、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作、床上運(yùn)動(dòng)、移動(dòng)動(dòng)作、步行動(dòng)作共50項(xiàng)，滿分100分?？祻?fù)治療目的減輕致殘因素所造成的后果；通過專業(yè)化的訓(xùn)練、游戲、文娛活動(dòng)、集體活動(dòng)等，促進(jìn)患兒感覺運(yùn)動(dòng)技巧的發(fā)展，掌握日常生活活動(dòng)技能，提高言語、認(rèn)知和社會(huì)生活能力，爭取達(dá)到生活自理和能夠接受正常的教育或特殊教育，為將來參與社會(huì)活動(dòng)、勞動(dòng)和工作奠定基礎(chǔ)。CP治療原理神經(jīng)發(fā)育理論

胎兒出生時(shí)腦和脊髓外觀雖已基本成形，但腦的發(fā)育還很不完善；這個(gè)時(shí)期其皮質(zhì)下低位中樞比較成熟，延髓以上的呼吸、循環(huán)、吞咽等中樞已基本發(fā)育成熟；大腦皮層高位中樞的發(fā)育還不完善，缺乏對低位中樞的控制；隨著嬰幼兒年齡的增長，大腦發(fā)育逐漸成熟；Bobath技術(shù)就是按正常人體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律逐漸誘導(dǎo)正常的反射和肢體活動(dòng)出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論正常人的各種功能活動(dòng)是在腦細(xì)胞不斷發(fā)育過程中的不斷學(xué)習(xí)所獲取的，各種功能活動(dòng)的模式儲(chǔ)存在腦細(xì)胞內(nèi)，這種痕跡的儲(chǔ)存只有通過反復(fù)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)才不被遺忘;腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同樣需要反復(fù)的學(xué)習(xí)過程。腦功能重塑理論

腦癱康復(fù)治療的原理主要是建立在腦神經(jīng)功能重塑理論基礎(chǔ)上。Vojta法的基本原理Vojta誘導(dǎo)療法，是德國學(xué)者Vojta博士總結(jié)創(chuàng)造的，由反射性俯爬與反射性翻身組成的、誘導(dǎo)出反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的促通治療手法。通過這種移動(dòng)運(yùn)動(dòng)反復(fù)規(guī)則地出現(xiàn)，促進(jìn)正常反射通路和運(yùn)動(dòng)，抑制異常反射通路和運(yùn)動(dòng)，達(dá)到治療目的?？祻?fù)治療原則三早原則：早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療（6月以前）；康復(fù)治療與教育相結(jié)合，與游戲玩耍相結(jié)合；康復(fù)治療需取得家庭的積極配合；康復(fù)治療需和藥物、手術(shù)相結(jié)合；康復(fù)治療需和中醫(yī)治療相結(jié)合?？祻?fù)治療方法（綜合性)運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)治療言語功能訓(xùn)練支具和輔助具治療藥物阻滯引導(dǎo)式教育環(huán)境和用具的改造教育和職業(yè)訓(xùn)練社交技能訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)療法Bobath技術(shù)Vojta療法理療生物反饋治療水中運(yùn)動(dòng)功能性電刺激牽伸治療感覺性促進(jìn)手法運(yùn)動(dòng)療法目的恢復(fù)控制患兒肌肉功能抑制原始反射和過強(qiáng)的肌肉收縮導(dǎo)致的異常姿勢和痙攣模式矯正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，誘導(dǎo)出人體正常的翻正反射和平衡反應(yīng)按人類動(dòng)作發(fā)育的規(guī)律設(shè)置訓(xùn)練程序Bobath治療基本的治療原則1、異常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式的抑制，特別是對異常緊張性姿勢反射的抑制；2、正常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式的促通，特別是對精細(xì)動(dòng)作有高度綜合能力的直立反射和平衡反射的促通。人類動(dòng)作發(fā)育的規(guī)律臥位轉(zhuǎn)體翻身→頭部控制→肘支撐軀干控制→手支撐軀干控制→臥位爬行→跪位爬行→坐位平衡控制→坐位轉(zhuǎn)換控制→跪位平衡→立位平衡控制→立位轉(zhuǎn)換控制→行走動(dòng)作完成要點(diǎn)抑制痙攣，在活動(dòng)中對抗痙攣?zhàn)裱瓌?dòng)作發(fā)育順序誘發(fā)平衡反射控制關(guān)鍵點(diǎn)注重軀干姿勢的穩(wěn)定姿勢矯正Vojta療法通過對身體一定部位（誘發(fā)帶）的壓迫刺激誘導(dǎo)出正常姿勢和反射（反射性俯爬、反射性翻身）抑制異常運(yùn)動(dòng)

感覺促進(jìn)技術(shù)對痙攣型用抑制性手法如持續(xù)關(guān)節(jié)加壓、緩慢牽拉、持續(xù)放置、緩慢捏擠、無阻力下緩慢自主活動(dòng)等對軟癱患兒可采用強(qiáng)手法刺激如快速牽拉、擠壓、拍打、震動(dòng)、扣擊、擦刷等理療功能性電刺激，可以防止癱瘓肌肉的萎縮，促進(jìn)癱瘓肌肉功能的恢復(fù)，適用于軟癱型、手足徐動(dòng)型患兒電腦中頻療法可以解除肌肉痙攣，恢復(fù)肌肉疲勞、止痛、消腫生物反饋治療適用于年齡較大兒童，讓其學(xué)會(huì)控制肌電信號(hào)，能夠自我放松或加強(qiáng)肌肉收縮水療水的溫度刺激和水對皮膚的按摩作用，有利于解除腦癱患兒的肌痙攣水中浮力減輕了身體的負(fù)重，可消除其在地面上活動(dòng)的緊張心理，容易矯正患兒的異常姿勢作業(yè)治療腦癱的物理治療和作業(yè)治療會(huì)有重疊，都會(huì)涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等運(yùn)動(dòng)技術(shù)PT更多側(cè)重于運(yùn)動(dòng)技術(shù)的發(fā)展，主要涉及大肌群如腿、軀干部位的肌群。OT側(cè)重于精細(xì)運(yùn)動(dòng)技術(shù)的發(fā)展，主要涉及手、臂和