人工氣道濕化

人工氣道濕化1第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日氣道濕化的生理學(xué)基礎(chǔ)人工氣道的建立呼吸道的正常解剖和功能被破壞；咳嗽反射減弱，病人不能自行排痰；易使分泌物堵塞氣道，引起或加重肺部感染；2第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日氣道濕化的必要性建立人工氣道后，空氣繞過了鼻、咽、喉這道天然屏障，直接進(jìn)入氣道，失去了上氣道的加溫和濕化作用進(jìn)入下氣道的氣體濕度降低，干燥的氣體損害呼吸道上皮，影響纖毛粘液毯的消除力，使粘液纖毛系統(tǒng)消除異物的能力大大減低，粘稠的分泌物在氣道內(nèi)滯留，而形成痰栓阻塞氣道，影響通氣功能肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞；肺順應(yīng)性下降，可引起或加重炎癥，缺氧，易引發(fā)支氣管痙攣，還易致細(xì)菌侵入發(fā)生墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥3第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日適應(yīng)證建立人工氣道者（機(jī)械通氣是絕對(duì)適應(yīng)證）吸入干燥氣體:氧氣筒內(nèi)的氣體濕度不足室內(nèi)空氣干燥痰液黏稠者：如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、昏迷、全身衰弱、神經(jīng)肌肉疾病致咳嗽反射減弱高熱、脫水氣道高反應(yīng)性：哮喘4第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日禁忌證無明確的禁忌證一般認(rèn)為：氣道分泌物多且稀薄易于排除者,不宜氣道濕化治療5第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日氣道濕化保證充足的水分呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機(jī)體的液體入量不足,即使氣道進(jìn)行濕化,呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。

第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日氣道的濕化濕化液的選擇0.9%生理鹽水0.45%生理鹽水蒸餾水碳酸氫鈉加入抗生素、化痰平喘藥物的濕化液第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日生理鹽水等滲弱酸性優(yōu)點(diǎn)：單純應(yīng)用可減少因痰液淤積造成的肺部感染，避免因局部應(yīng)用抗生素所致的二重感染缺點(diǎn)：1、由于蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管形成高滲狀態(tài)，致支氣管肺水腫而加重呼吸困難

2、氯化鈉結(jié)晶析出,影響氣管、支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng),不利于痰液的排出第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日滅菌注射用水低滲液體優(yōu)點(diǎn)：對(duì)痰液的稀釋能力較強(qiáng)缺點(diǎn)：長期霧化吸入如過度濕化，可阻礙氣體于呼吸膜的接觸可導(dǎo)致氧分壓降低。適用于：痰液粘稠、氣道失水多及高熱、脫水患者第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日0.45%鹽水

低滲弱酸性優(yōu)點(diǎn)：氣道內(nèi)再濃縮，接近生理鹽水，無刺激、不增加氣道阻力、濕化粘膜、稀釋粘稠痰液適用于：痰液較多、粘稠而不易咳出的患者第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日A.1.25％Na2HCO3

局部形成弱堿性環(huán)境優(yōu)點(diǎn)：1、使痰痂軟化，粘痰變稀薄。

2、取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解。

遇痰血痂咳不出且又吸不出時(shí)注入1.25％Na2CO3溶液4－8ml、5－10分鐘一次、重復(fù)2、3次。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日碳酸氫鈉B.1.5％Na2HCO3高滲液、相當(dāng)于3.2％Nacl溶液、優(yōu)點(diǎn)：

1、增加氣道內(nèi)水分，稀釋痰液;對(duì)水腫的氣道壁有一定的脫水收斂作用；

2、可溶解粘蛋白，清除有機(jī)物;堿性環(huán)境可抑制霉菌的生長。第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日碳酸氫鈉使用注意點(diǎn)

不應(yīng)長期使用用量大可導(dǎo)致組織水腫、缺氧加重、肌肉酸痛、抽搐、堿中毒等不良反應(yīng),加重肺水腫第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日沐舒坦—鹽酸氨溴索優(yōu)點(diǎn):促進(jìn)黏液排除及溶解分泌物,改善呼吸狀況。適用于：1、伴痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病祛痰治療。

2、術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。

3、早產(chǎn)兒及新生兒嬰兒ARDS的治療。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日生理鹽水+抗生素生理鹽水250ml+丁胺卡那霉素0.1～0.2g，24h氧氣持續(xù)霧化吸入：能有效預(yù)防綠膿桿菌致下呼吸道感染。

生理鹽水50ml加ɑ-糜蛋白酶4000u、慶大霉素8萬u：僅對(duì)呼吸道細(xì)菌感染有效。糜蛋白酶可引起氣道黏膜的糜爛和潰瘍形成。氣管切開術(shù)后第7天痰培養(yǎng)真菌感染呈逐漸增高趨勢(shì)，其發(fā)生率占15.8%制霉菌素、慶大霉素加ɑ-糜蛋白酶交替霧化吸入的新方法有效降低氣管切開病人真菌感染。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日氣道濕化方法加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化溫濕交換器（HME）霧化吸入濕化法濕紗布覆蓋法噴霧器加濕氣泡式濕化器濕化空氣濕化第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化應(yīng)用HH將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，達(dá)到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃,相對(duì)濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出,以及降低VAP的發(fā)生率。帶呼吸機(jī)病人與不帶呼吸機(jī)病人都可使用，電熱恒溫濕化法已是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日提示問題由于呼吸機(jī)管道內(nèi)外溫差，在管路上形成冷凝水,被視為高污染物。因此，呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管，冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個(gè)管路的最低位，以避免冷凝水誤吸入呼吸道，導(dǎo)致人工氣道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。隨著HH與含有單或雙加熱絲環(huán)路的聯(lián)合使用，使得HH的環(huán)路冷凝物的產(chǎn)生也減少。但研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管路有導(dǎo)線存在，在清潔消毒時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)呼吸機(jī)加溫導(dǎo)線的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察到有細(xì)菌在其上定植，所以加溫導(dǎo)線的存在明顯增加了呼吸道的感染率?？s短管道長度、增加管壁厚度、提高環(huán)境溫度也可以減少冷凝水的產(chǎn)生，降低感染幾率。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日溫濕交換器（HME）也稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置。由吸水材料和親水化合物制成的細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的裝置，它是利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，能保持管道本身的干燥，避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝聚，而且對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用。在國外被廣泛使用。但HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，并不額外提供熱量和水氣,因此,對(duì)于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日霧化吸入濕化從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。多數(shù)作者認(rèn)為持續(xù)霧化會(huì)因?yàn)殚L時(shí)間霧化劑進(jìn)入終末氣道可導(dǎo)致肺不張,血氧分壓下降,從而主張用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法。但有學(xué)者則認(rèn)為以0.3～0.8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供的霧化氣流可達(dá)到或超過病人的吸氣量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素,而且加溫霧化(加溫至吸入氣接近37℃)能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱的缺點(diǎn),從而充分使氣管、支氣管擴(kuò)張濕化,具有較好的改善肺通氣的作用。在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時(shí),則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中，定植于管道內(nèi)的細(xì)菌會(huì)隨吸入氣流形成的氣溶膠進(jìn)入氣道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。故霧化器的消毒工作醫(yī)務(wù)人員要更加重視。第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日

濕紗布覆蓋法

為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統(tǒng)的做法用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進(jìn)入氣道。缺點(diǎn)：這種傳統(tǒng)的濕化方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決氣管切開術(shù)后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學(xué)者認(rèn)為用濕紗布覆蓋存在誤區(qū),既減少通氣面積,且吸痰時(shí)反復(fù)取走濕紗布易增加感染機(jī)會(huì)。改良：可選用面罩對(duì)準(zhǔn)氣管套管外口,用細(xì)線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會(huì)減少有效通氣面積,且患者感覺舒適,有時(shí)可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,從而減少對(duì)氣管黏膜的損傷。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日

噴霧器加濕

將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對(duì)準(zhǔn)套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內(nèi)，達(dá)到預(yù)防感染的目的。噴霧給藥能夠擴(kuò)大藥物在呼吸道中的應(yīng)用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時(shí)省力，安全性能高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，濕化液不被浪費(fèi)，可提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。噴霧器給藥在臨床應(yīng)用較多

第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

氣泡式濕化器濕化

是最常用的濕化裝置，氧氣從水下導(dǎo)管通過篩孔多孔金屬或泡沫塑料形成細(xì)小氣泡，增大氧氣與水接觸的面積，以達(dá)到濕化目的。篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。有研究表明，氣流量越大，氧氣與水接觸時(shí)間越短，濕化效果越差。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日

空氣濕化

是一種間接的濕化方法，利用加濕器或直接加熱成蒸汽來濕化空氣，濕化水不少于250ml/h，并采用拖地、灑水等