透析用水質(zhì)量控制的意義

透析用水（液）質(zhì)量控制的意義透析用水的標(biāo)準(zhǔn)——微生物標(biāo)準(zhǔn)透析用水透析液標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌計(jì)數(shù)CFU/ml內(nèi)毒素IU/ml細(xì)菌計(jì)數(shù)CFU/ml內(nèi)毒素IU/ml歐洲藥典≤100≤0.25n.sn.s德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)＜200n.s＜2000n.s日本標(biāo)準(zhǔn)n.sn.s＜100＜0.25瑞典標(biāo)準(zhǔn)＜100＜0.25＜100＜0.25AAMI標(biāo)準(zhǔn)≤200(50)＜2(1)≤200(50)＜2(1)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)＜100＜1＜2000＜5注：n.s無(wú)特殊要求內(nèi)毒素的標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)<1EU/ml成品的濃縮液（出廠標(biāo)準(zhǔn)）<0.5EU/ml透析機(jī)混合液<5EU/ml透析用水——重要性專(zhuān)家認(rèn)為，當(dāng)前透析設(shè)備不是影響存活率及生存質(zhì)量的主要因素，而透析用水及透析液的衛(wèi)生質(zhì)量、透析的充分性和血透中心綜合管理是導(dǎo)致存活率低下和生活質(zhì)量較差的重要因素

透析用水—透析治療用RO水+透析濃縮液透析用水反滲水:反滲主機(jī),水處理系統(tǒng)——病房管道的布裝.

透析液:透析用水,溶解攪拌容器及分裝小桶儲(chǔ)存容器,輸送管路.透析液成分,透析液理化性質(zhì)日常工作遇到的問(wèn)題

問(wèn)題一日常透析中出現(xiàn)群體性熱源反應(yīng)解決辦法:

細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)

消毒水機(jī)管道

消毒濃縮液桶

將復(fù)用過(guò)氧已酸濃度提高

血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒日常工作遇到的問(wèn)題問(wèn)題二透析中出現(xiàn)個(gè)體性熱源反應(yīng)解決辦法:

病人個(gè)體因素

消毒濃縮液桶

加強(qiáng)復(fù)用環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)

血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒水處理系統(tǒng)——病房管道的布裝

要求設(shè)回路、避免死水停滯避免死腔盲端定期檢測(cè)反滲水細(xì)菌（每個(gè)月）和內(nèi)毒素（每三個(gè)月）定期消毒儲(chǔ)水桶和送水管道系統(tǒng)定期消毒主機(jī)反滲膜內(nèi)毒素的檢測(cè)方法選擇成品的試劑盒（標(biāo)準(zhǔn)為0.5EU/ml）xmzj物品包括1.移液管（無(wú)熱源）

2.取樣瓶

3.內(nèi)毒素的檢測(cè)用水

4.鱟試劑標(biāo)準(zhǔn)品工具包括1.移液器

2.試管架3.恒溫水浴鍋水處理系統(tǒng)——鱟試劑凝膠法內(nèi)毒素檢測(cè)

透析用水———B液細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)實(shí)驗(yàn)透析液透析液成分分透析液理化化性質(zhì)透析液——內(nèi)毒素超標(biāo)標(biāo)原因透析用水溶解攪拌容容器及分裝裝小桶儲(chǔ)存容器輸送管路濃縮液A、B液不合格原原因A、B液不合格原原因當(dāng)天沒(méi)有用用完的液第第二天繼續(xù)續(xù)使用第二天使用用的液在前前一天已配配好配液桶、儲(chǔ)儲(chǔ)液桶和管管道不沖洗洗和消毒配液室環(huán)境境潮濕，不不通風(fēng)，積積水嚴(yán)重從不做透析析液溶質(zhì)濃濃度監(jiān)測(cè)，，細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)等如何避免透透析液微生生物污染配制B濃縮液，現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，，剩余B濃縮液全部部遺棄，用用反滲水清清洗B液桶，空桶桶倒置過(guò)夜夜每周用過(guò)氧氧乙酸消毒毒B液桶，消毒毒后用反滲滲水沖洗，，保證絕對(duì)對(duì)不能有消消毒液殘留留（過(guò)氧化化物殘存量量檢測(cè)）在溶解B粉的大桶上上安裝內(nèi)毒毒素過(guò)濾器器在透析機(jī)上上安裝內(nèi)毒毒素過(guò)濾器器使用原裝無(wú)無(wú)菌B濃縮液透析液——內(nèi)毒素的檢檢測(cè)頻率血液凈化管管理?xiàng)l例中中要求1—3個(gè)月檢測(cè)一一次.首先檢測(cè)細(xì)細(xì)菌是否超超標(biāo)→如無(wú)無(wú)細(xì)菌超標(biāo)標(biāo)→取樣方法→再再次各點(diǎn)檢檢測(cè)細(xì)菌及及內(nèi)毒素→→如有菌膜發(fā)生（（處理難度度大）→建建議更換透析液成分分正常人體離離子分布離子(mmol/l)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂合計(jì)14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氫根磷酸根硫酸根有機(jī)酸蛋白質(zhì)合計(jì)1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135滲透壓(mosmol/kg)290290290標(biāo)準(zhǔn)碳酸透透析液處方方成分透析液濃度(mmol/l)正常血漿濃度(mmol/l)鈉135-145136-145鉀0-4.03.5-5.0鈣0-1.752.2-2.6鎂0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氫根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.45血漿與透析析液鈉濃度度不一致的的臨床反應(yīng)應(yīng)透前血漿鈉mmol/l鈉梯度透析液鈉mmol/l變化結(jié)果可能的臨床癥狀146

負(fù)血漿鈉IC容量

EC容量血漿再充盈速度低血壓頭疼肌肉痙攣嘔心嘔吐140

零

140血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度（低血壓）132

正血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度高血壓口渴透析間期體重增加水分過(guò)多鈉離離子子低鈉鈉透透析析時(shí)時(shí)，超超濾濾將將增增加加細(xì)細(xì)胞胞外外液液水水分分丟丟失失，，引引發(fā)的的低低容容量量血血癥癥可可影影響響透透析析病病人人心心血血管管的的穩(wěn)穩(wěn)定定性性。。血漿漿鈉鈉如如果果降降低低7mmol/l，開(kāi)開(kāi)始始有有滲滲透透壓壓失失衡衡的的癥癥狀狀（（惡惡心心、、嘔嘔吐吐和和頭頭疼疼））及及EEG改變變。。透析析液液鈉鈉濃濃度度范范圍圍110-125mmol/l產(chǎn)生生的的失失綜綜合合征征（（精精神神錯(cuò)錯(cuò)亂亂、、癲癲癇癇發(fā)發(fā)作作、、麻麻木木和和昏昏迷迷））可可能能有有生生命命危危險(xiǎn)險(xiǎn)。。高鈉鈉透透析析時(shí)時(shí)，水水分分從從細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移到到細(xì)細(xì)胞胞外外液液，，使使血漿漿再再充充盈盈補(bǔ)補(bǔ)償償由由于于超超濾濾引引起起的的細(xì)細(xì)胞胞外外液液水水分分丟丟失失。。高鈉鈉透透析析可可以以維維持持透透析析當(dāng)當(dāng)中中心心血血管管的的穩(wěn)穩(wěn)定定，，降降低低或或避避免免透透析析失失衡衡綜綜合合征征的的發(fā)發(fā)生生。。高鈉鈉透透析析的的慢慢性性綜綜合合癥癥是是病病人人的的鈉鈉潴潴留留，，引引起起病病人人口口渴渴、、透透析析間間體體重重增增加加、、高高EC容量、高高血壓等等。鈉離子獲得最佳佳透析液液鈉濃度度的技術(shù)術(shù)限制2實(shí)際鈉濃濃度與商商品標(biāo)簽簽上的濃濃度存在在差別，，對(duì)于制造造商而言言，97.5%-102.5%之間的偏偏差是允許的的，折算算為鈉濃濃度為136.5-143.5mmol/l之間（鈉鈉濃度為為140mmol/l）3由于透析析機(jī)比例例稀釋單單位的誤誤差引起起透析液液鈉濃度的的判斷錯(cuò)錯(cuò)誤是±2%（±3mmol/l）鉀--影響鉀清清除的因因素◆延長(zhǎng)透析析時(shí)間、、大面積積透析器器、高血血液和透透析液流流量、單單向透析析系統(tǒng)（（避免透透析當(dāng)中中透析液液鉀濃度度的升高高）都有有利于鉀鉀的清除除。◆透析液鉀鉀濃度的的選擇、、瘺的再再循環(huán)、、透析器器內(nèi)留有有氣泡和和透析器器的部分分凝結(jié)，，透析中中鉀清除除有影響響。影響透析析液最佳佳鉀濃度度的技術(shù)術(shù)限制◆實(shí)際透析析液中鉀鉀的濃度度與計(jì)算算值之間間大約有有95%-105%的偏差，，透析機(jī)機(jī)稀釋比比例系統(tǒng)統(tǒng)的偏差是±2%。鉀的計(jì)計(jì)量錯(cuò)誤誤有0.05%?！舨徽_的的取血技技術(shù)引起起溶血使釋放，可人為使鉀的測(cè)量值升高，在治療高鉀病人時(shí)要考慮這些因素。鈣--理想的透透析液鈣鈣濃度透析液鈣鈣濃度選選擇分三三個(gè)階段段：1在血液透透析的初初期，透透析液的的鈣濃度度更接近近于正常常血漿可可擴(kuò)散的的鈣濃度度（1.1-1.4mmol/l）2認(rèn)識(shí)到低低血鈣可可引起高高甲旁抗抗和腎性性骨營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不良后后，增加加了透析析液鈣的的濃度（（1.75mmol/l）。3現(xiàn)在，鈣鈣作為磷磷結(jié)合劑劑替代鋁鋁化合物物被廣泛泛使用（（90%的病人。。為避免免高血鈣鈣將透析析液鈣濃濃度從1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更更低。獲得合適適鈣平衡衡對(duì)透析析液鈣濃濃度的要要求理想的透透析液鈣鈣濃度是是讓病人人達(dá)到零零或微量量的正鈣鈣平衡，，即透前前最高總總血漿鈣鈣的濃度度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的離子鈣鈣）。透析液鈣鈣濃度的的選擇要要區(qū)別于于不同的的病人。。處方量量要基于于透前-透后血漿漿鈣和磷磷的常規(guī)規(guī)測(cè)定結(jié)結(jié)果和常常規(guī)iPTH濃度計(jì)算算,要保持鈣鈣-磷乘積小小于55，以降低低轉(zhuǎn)移性性組織鈣鈣化的危危險(xiǎn)。高-低透析液液鈣濃度度的急性性和長(zhǎng)期期影響低鈣透析液（1.25mmol/l）高鈣透析液（1.75mol/l）急性影響血壓

血壓左心室收縮能力

左心室收縮能力心肌收縮

心肌收縮心率

心率

室早

室早正腎上腺素水平

正腎上腺素水

PTH分泌（短暫的）

左心室舒張功能

左心室舒張功能長(zhǎng)期影響最終的負(fù)鈣平衡（當(dāng)透析液鈣濃度轉(zhuǎn)移性組織鈣化和動(dòng)脈粥樣1.25mmol/l),引發(fā)骨密度下降斑塊硬化心臟瓣膜鈣化由高血鈣誘導(dǎo)同時(shí)引起高血磷PTH分泌骨轉(zhuǎn)化兩者共同發(fā)展為腎性骨病鎂離子尿毒癥病病人因?yàn)闉槟蚺判剐规V減少少，使血血漿鎂水水平趨于于升高,引起鎂積積累。服服用含鎂鎂的藥物物及胃腸腸道對(duì)鎂鎂的吸收收（主要要是綠色色蔬菜、、大豆、、堅(jiān)果、、谷物和和巧克力力）也影影響血漿漿鎂的水水平因?yàn)楦哐V對(duì)骨骨軟化的的影響，，尿毒癥癥病人血血漿鎂水水平應(yīng)當(dāng)當(dāng)達(dá)到正正常的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。通通常透析析液鎂濃濃度范圍圍在0.25mmol/l-0.75mmol/l可以達(dá)到到要求。。低鎂（0.25mmol/l）或無(wú)鎂鎂透析液液被用于于口服鎂鎂作為磷磷結(jié)合劑劑治療的的病人，，可以避避免鎂積積累。對(duì)對(duì)于肌肉肉痙攣的的病人，，要小心心使用無(wú)無(wú)鎂透析析液。因因?yàn)樵谠诙虝r(shí)高高效透析析中，可可引起更更嚴(yán)重的的痙攣。。緩沖液液為保持持人體體穩(wěn)定定的內(nèi)內(nèi)環(huán)境境，系系統(tǒng)pH值應(yīng)保保持在在7.35-7.45的小范范圍內(nèi)內(nèi)。整整個(gè)有有機(jī)體體對(duì)于于pH值的改改變非非常敏敏感。。人類(lèi)類(lèi)只有有在血血液pH值6.8-7.8之間生生存。。血液液pH值低于于7.37被認(rèn)為為是酸酸中中毒，，高于于7.43是堿中中毒，，超過(guò)過(guò)7.2-7.6的范圍圍將有有生命命危險(xiǎn)險(xiǎn)。透析濃濃縮液◆液體濃濃縮液液：優(yōu)點(diǎn)是是隨時(shí)時(shí)可以以使用用,不需要要溶解解,濃度穩(wěn)穩(wěn)定。。缺缺點(diǎn)是是濃縮縮液的的體積積和重重量大大，增增加運(yùn)運(yùn)輸費(fèi)費(fèi)用，，占用用大量量的儲(chǔ)儲(chǔ)藏空空間，，有一一定數(shù)數(shù)量的的浪費(fèi)費(fèi)。有有細(xì)菌菌污染染的危危險(xiǎn)和和由于于CO2跑掉而而產(chǎn)生生的安安全期期限制制。透析粉粉：優(yōu)點(diǎn)是是干粉粉濃縮縮液的的體積積小和和重量量輕，，降低低運(yùn)輸輸成本本、儲(chǔ)儲(chǔ)存空空間和和浪費(fèi)費(fèi)。相相對(duì)于于液體體B液，干干粉B液有另另外的的重要要優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)：細(xì)細(xì)菌繁繁殖被被限制制