CRRT RIC培訓(適應癥及劑量)

CRRT的應用及進展

CRRT的概念

Continuous

RenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續(xù)進行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）更為貼切。急性腎衰救治現(xiàn)狀連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學領域最重要的進展之一廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域新技術的問世進一步擴大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施急性腎衰救治現(xiàn)狀ARF院內(nèi)發(fā)生率5％，ICU內(nèi)發(fā)生率35％，雖然醫(yī)療救治水平的提高，血液凈化方法的應用，但重?；颊叩乃劳雎蕸]有明顯改善。高齡、原發(fā)病病情更重，更復雜，病人的直接死因不再是高血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死于膿毒癥、心肺功能衰竭和其他一些并發(fā)癥，伴有膿毒癥者死亡率高達75%-90%。CRRT應用現(xiàn)狀CRRT技術被廣泛應用于ARF、膿毒癥及MODS等危重患者的治療，已成為危重病患者一種基礎性的救治手段全世界每年約有30%的危重患者接受CRRT治療美國和歐洲應用CRRT治療ARF的比例已>50%尿的形成

尿液的形成可分為三個步驟:1.透過無選擇性的腎小球過濾血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物質2.透過腎小管重吸收，在原尿里身體所需的大部份物質(99%)會被選擇性地重新吸收回身體3.透過腎小管分泌專門的物質，通常都是高分子量的、會被選擇性地從血液轉運到尿液中Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA接近人體生理的CRRT療法CRRT治療特點血流動力學穩(wěn)定溶質清除率高改善營養(yǎng)支持炎癥介質的清除CRRT的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質清除率高

能更多清除小分子物質，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質血癥CRRT的優(yōu)點BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatment滲透壓Youbet!Note:thiscontradictsMcCanceandHuether(p.91)Osmolarity:R/tno.dissolvedsolutes等滲高滲低滲Fluidcompartmentsinthebody

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質BLOOD血Dialysate透析液血液透析彌散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變Fluidcompartmentsinthebody細胞水腫血液中晶體滲透壓降低細胞內(nèi)維持原滲透壓連續(xù)性血液凈化特點以電解質濃度、酸堿狀態(tài)設定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來，交換量1-2%的血漿水/每分鐘最終結果，使血漿水完全被置換出來，使血漿水成分與置換液成分達到一致其作用是雙向的原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質，最終濃度下降原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質，最終濃度上升CRRT指征與時機－(1)1.液體過負荷－保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積(氮質血癥)－清除代謝產(chǎn)物3.嚴重的酸堿失衡－恢復酸堿失衡4.嚴重的電介質紊亂－恢復電介質平衡5.容量治療受限－營養(yǎng)支持，補充膠體6.嚴重的組織器官水腫7.炎癥反應－清除或吸附炎癥介質8.中毒－清除毒物或藥物9.惡性高熱－降溫BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345血流動力學不穩(wěn)定的ARF嚴重的SIRS－重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRFCRRT指征與時機－(2)BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345CRRT指征腎臟替代治療指征威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質水平清除液體調(diào)節(jié)電解質和酸堿平衡器官支持治療指征營養(yǎng)補充充血性心力衰竭清除液體心肺旁路時清除液體與炎癥介質敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸ARDS時糾正呼吸性酸中毒：清除水分與炎癥介質MODS時的液體平衡擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質ARF開始CRRT治療的指征非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或無尿；嚴重酸血癥（pH<7.1）；氮質血癥（尿素氮>30mmol/L）；高鉀血癥（K＋>6.5mmol/L或血鉀迅速升高）；可疑的尿毒癥毒素器官受累（如心包炎、腦病、神經(jīng)病及肌病等）進展性和無法控制的的嚴重高鈉血癥或低鈉血癥；臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺水腫）；CRRT對嚴重感染MODS炎癥反應的影響重癥感染常并發(fā)MODS心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是20％雖器官衰竭數(shù)量增加，病死率上升，合并4個器官衰竭病死率100％CRRT對炎癥介質的影響清除細胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善敗血癥和SIRS的預后清除心肌抑制因子改善血液動力學狀態(tài)吸附D因子,阻止補體活化急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進入血管，作用于不同的細胞，釋放大量的血管活性物質，導致胰腺壞死炎癥反應，血管損傷，進而導致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質未進入血循環(huán)前采用CRRT。在胰腺毒性物質進入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質，改善敗血癥和炎癥反應過程，以減輕對機體組織器官的損害。清除肺間質水腫，改善微循環(huán)和實質細胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營養(yǎng)，提高機體抗感染能力，達到正氮平衡。CRRT在ARDS中的應用清除炎癥介質,改善預后清除血管外肺水低溫,氣體交換改善,CO2產(chǎn)生下降補充碳酸氫鹽,減輕高碳酸血癥CRRT對ARDS的影響CVVH可改善ARDS肺水腫CVVH可改善ARDS呼吸力學指標CVVH可改善ARDS低氧血癥CVVH可改善ARDS炎癥介質的清除CRRT治療擠壓綜合征CRRT能清除肌紅蛋白

(分子量17800)預防ARFCRRT在心肺旁路中的應用凝血參數(shù)和術后肺氧交換改善炎癥反應減輕白細胞計數(shù)下降補體活化產(chǎn)物下降減少其它炎癥介質延遲釋放CRRT在慢性心力衰竭中的應用對利尿劑和血管擴張劑無反應者超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩(wěn)妥糾正其它生化異常延長等待心臟移植時間CRRT在肝性腦病中的應用精確地控制容量,電解質和酸堿平衡清除大量炎癥介質,改善SIRS有足夠時間讓肝組織再生為肝移植創(chuàng)造條件提高存活率CRRT在藥物中毒中的應用超濾液中有所有的藥物重度藥物中毒應不失時機地選擇CRRT藥物清除率與超濾率呈正相關，與蛋白結合率呈反相關高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率治療時機對生存率的影響CVVH開始時，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00“肌酐正常范圍”A.J?rres,U.Frei;Internist2001,42:379-403腎小球濾過率vs血清肌酐含量RIFLE:ARF的標尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24

hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease>50%Increasecreatininex3orGFRdecrease>75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>4

weeks

Kellumetal,Curr

Opin

CritCare2002RIFLE不同分級下CRRT療效

Bell,etal,NephrolDialTransplant2005Ronco等進行5年的前瞻、隨機、對照研究，比較接受不同劑量CVVH治療的重癥急性腎衰患者的臨床轉歸。（Lancet2000；356：26-30）ARF患者透析劑量的評估425名在ICU的ARF患者，平均年齡61歲。按照治療劑量的不同隨機分為三組：

20ml/h/Kg(Group1n=146）

35ml/h/Kg(Group2n=139)45ml/h/Kg(Group3n=140)主要的研究終點是停止CRRT治療后第15天的生存率，同時評價了治療期間腎功恢復情況和合并癥的發(fā)生率。ARF患者透析劑量的評估不同CVVH治療劑量ARF患者累計生存率結果生存率生存天數(shù)腎功恢復

Group141%1995%Group257%(p=0.0007)3392%Group358%(p=0.0013)4690%(p=0.87)

ARF患者透析劑量的評估CVVH中不同劑量對ARF療效的影響生存率(%)和治療劑量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00顯著差異沒有顯著差異結論：對于重癥ARF患者，增加CRRT的治療劑量可明顯改善預后；推薦的治療劑量應根據(jù)患者的體重調(diào)整，至少達到35ml/h/Kg。ARF患者透析劑量的評估不同CRRT治療方式清除能力

中華內(nèi)科雜志2001;3:183

流量(ml/h)KBUN500100015002000(CVVH)7.7415.7021.9928.79

±0.28±0.21±0.13±0.38(CVVHD)8.5116.3224.5238.27

±0.33±0.09±0.15±2.14不同CRRT方式對小分子溶質的清除率(ml/min)不同CRRT治療方式清除能力

中華內(nèi)科雜志2001;3:183

流量(ml/h)Kβ2-M

5002000(CVVH)3.1911.91

±0.58±2.26(CVVHD)2.236.68

±0.23±0.74不同CRRT方式對大分子溶質的清除率(ml/min)透析方式比濾過方式清除小分子溶質效果好，氮質血癥重的患者多選擇CVVHD模式。目前許多超濾系數(shù)大的濾器應用于臨床，允許更大的置換液流量，CVVH同樣可以很好控制氮質血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢，使其成為優(yōu)先選擇。CVVHDF對小分子溶質清除率明顯增加?；谕肝鲆杭爸脫Q液流量的理論推測值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶質的清除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定治療劑量提供幫助。不同CRRT治療方式清除能力

中華內(nèi)科雜志2001;3:183不同體重的氮質血癥控制水平所要求的CRRT清除率（ml/hr）/IHD頻次（perweek）體重（Kg）BUN=60mg/dlBUN=80mg/dlBUN=100mg/dl5060708090100886/4.41097/5.21300/6.01500/6.91686/NA1911/NA668/3.2823/3.8977/4.41123/5.01279/5.61432/6.2535/<3.0649/3.0763/3.5886/4.01018/4.51