神經(jīng)源性膀胱康復的進展課件

神經(jīng)源性膀胱

康復治療進展 勵建安核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿安全？清潔導尿技術飲水制度+膀胱訓練藥物處理逼尿肌-括約?。呵蚰液退堫^的關系

逼尿?。▋λ蚰遥├s?。ㄋ堫^）貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協(xié)調T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌(副交感神經(jīng)纖維)(內括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應)Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌排尿過程在充盈初始階段，膀胱內沒有任何感覺；當膀胱充盈到一定程度時，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時，腦橋啟動排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。核心措施明確膀胱容量-壓力關系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩新型膀胱功能測定訓練儀參數(shù)設置最大灌入量：是指往患者膀胱內灌注液體時所需要的最大的體積，可以根據(jù)實際需要來設定。流量系數(shù)：定義電機旋轉一圈所灌注的液體的量，請設置為0.36。壓力報警值：根據(jù)患者情況的不同來進行設置，設置范圍依據(jù)實際情況為準，例如40cmH2O，那么在主界面上的40cmH2O處會有一條紅線，并且如果患者膀胱內壓力大于預設值時可以看到壓力曲線超過紅線，并且會伴隨蜂鳴器報警。臨床價值確定膀胱安全容量和最大容量了解逼尿肌起始活動狀態(tài)分析逼尿肌痙攣程度分析括約肌狀態(tài)分析逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療：膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓練臨床價值有效地評估膀胱容量-壓力關系滿足神經(jīng)源膀胱評定90%以上的需求可以提供精確記錄和分析操作簡便，安全有監(jiān)測和訓練價值兒童膀胱容量小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）×302歲或以上：容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30舉例：6月齡兒童

（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童

（4÷2+6）×30=240ml逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關系失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁治療目標控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空保持或改善膀胱功能失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復訓練增加膀胱出口阻力藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療其它抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協(xié)同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復治療：清潔導尿、膀胱訓練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內刺激減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張尿道內括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術藥物治療：baclofen，肉毒毒素處理策略和流程原則：恢復膀胱的正常容量；增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿路；減少尿失禁；恢復控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結石形成等并發(fā)癥。目標:使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日常活動，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術等情況，早期處理以留置導尿為主?？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導尿的方式，不必定期夾閉導尿管。這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。恢復期的處理策略進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓練、間歇導尿等方法，促進患者達到預期的康復目標。當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達到3:1的比值，即謂膀胱訓練成功。清潔導尿在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。清潔的定義是所用的導尿物品清潔干凈，會陰部及尿道口用清水清洗干凈，無需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無菌操作。每４~６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定。理想膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時，可停止導尿。目的IC可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過程中多次采集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來源。膀胱再訓練膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。習慣訓練習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。延時排尿

對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。排尿意識訓練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復10次，每日3~5次。肛門牽拉技術肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿。代償性排尿訓練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟?，F(xiàn)在有人不主張使用水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。膀胱處理制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導尿：清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺膀胱訓練技術：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術：直腸、骶叢、植入、體表手術：尿道、膀胱InterStim