老年失禁相關性皮炎護理研究進展

老年失禁相關性皮炎護理研究進展

Summary：IAD是一種刺激性皮膚炎癥，好發(fā)于老年患者。本研究主要闡述了LAD的定義，IAD發(fā)生的相關因素，并從IAD的皮膚清潔、皮膚的保護，心理干預及飲食方面對目前IAD的預防及護理展開綜述，為老年IAD患者提供最新的科學依據。Keys：老年失禁相關性皮炎護理研究進展IAD是繼發(fā)發(fā)于尿失禁或大便失禁，或兩者共同導致會陰、肛周、臀部甚至腹股溝和大腿內側皮膚的刺激性炎癥[1]，其主要表現為皮膚紅斑、紅疹，水泡、糜爛及皮膚剝脫，可伴或不伴感染，并伴有瘙癢、刺痛及燒灼感。研究[2]顯示，IAD在住院患者中的患病率為5.6%-50%，發(fā)病率為3.4%-25%。隨著年齡的增長，人體各個器官都會發(fā)生老化，皮膚彈性降低，皮膚松弛，皮下脂肪減少，皮膚屏障功能減退，容易受到各種化學刺激的影響，導致皮膚自愈力下降，導致皮膚損傷，所以老年人成為IAD最高發(fā)的群體[3]。失禁性皮炎的發(fā)生，不但給患者帶來痛苦，增加發(fā)生壓瘡、導管相關尿路感染等并發(fā)癥的風險，延長住院時間，增加經濟負擔，同時還加重了護理人員的工作量[4]。一、IAD概述1.IAD是潮濕性相關皮炎的一種，MASD是指皮膚長期暴露于各種體液，而導致的炎癥反應，伴或不伴皮膚潰爛以及繼發(fā)性皮膚感染。可分為IAD，傷口周邊皮炎、造口周邊皮炎及皮膚褶皺處皮炎4類。其中IAD為最為高發(fā)，主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、陰囊、陰唇、大腿的內側及后側。IAD可分為3級，0級、1級、2級。0級表現為皮膚完好，無發(fā)紅，與其他身體部位皮膚比較無差別。1級表現為皮膚發(fā)紅，完整，紅斑，水腫。2級表現為皮膚發(fā)紅受損，水泡，大泡，皮膚糜爛，剝脫，感染。二、IAD發(fā)生的相關因素2.1基本因素IAD發(fā)生基本危險因素為組織耐受力、會陰部環(huán)境及患者的移動能力。在組織耐受力發(fā)生的重要環(huán)節(jié)是患者的營養(yǎng)狀況，白蛋白水平是老年患者IAD的獨立危險因素。會陰部環(huán)境包括失禁的類型、頻率及排泄物與皮膚接觸時間，二便失禁患者IAD的發(fā)生率較高，失禁頻率的增加以及患者移動能力的減弱均可延長排泄物與皮膚接觸時間，與IAD發(fā)生率成正比[9]。ParkKH等[6]研究發(fā)現，長期暴露于濕性環(huán)境中會導致皮膚浸漬和損害，PH值升高可增加皮膚表皮受損。大便失禁通常被認為是導致IAD發(fā)生的主要刺激源，這是因為大便中含有的氨堿能夠激活蛋白酶和脂肪酶，從而刺激皮膚[7]。如果病人發(fā)生腹瀉，糞便對皮膚的刺激將會更大，范圍也會更廣，因為水樣便中包含有對皮膚刺激更強的物質，如胰腺脂肪酶和膽鹽[8]。尿便雙重失禁的患病率最高的原因可能與大便中含有的豐富的消化酶會將尿液中的尿素進行分解形成氨，增加皮膚的堿性，皮膚屏障功能受損，使細菌更容易入侵有關，導致IAD的發(fā)生率增加。2.2患者因素如患者病情危重，昏迷、意識不清或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)等原因導致大小便失禁,大量使用抗菌藥物引起菌群失調而導致腹瀉及失禁,危重患者實施腸內營養(yǎng)，營養(yǎng)液滲透壓過高、過低、輸注過快等均可引起腹瀉，容易導致IAD的發(fā)生。2.3護理人員認知及管理方面的因素：馮潔惠等[10]通過訪談醫(yī)護人員及查閱相關病史資料，總結出IAD護理方面的問題：對護士的培訓欠缺，缺少規(guī)范的護理流程，醫(yī)護之間溝通協作欠缺。調查研究表明，患者在便失禁發(fā)生后，只有9%的醫(yī)務人員定時觀察患者稀便和水樣便的情況，并做分析和記錄。因此觀察不及時是患者便失禁家中的一個因素。三、IAD的預防3.1預防是在問題發(fā)生之前采取及時的預防措施，是護理工作的要任務之一，對于IAD，防勝于治，IAD發(fā)生的根本原因是皮膚長期受大小便刺激而發(fā)生的，因此預防的重要措施就是減少皮膚長期接觸刺激物，協助患者定時變換體位，減少刺激物與皮膚接觸時間，并做好局部皮膚的觀察，降低IDA發(fā)生的危險性。3.2護理人員應針對患者失禁的現狀進行評估，失禁評估程序：從患者口中收集有關資料，回顧患者病史，鑒定患者的診斷及問題，制訂護理計劃[11]。IAD風險評估量表：會陰部評估工具：包括四個方面：皮膚暴露于刺激的時間；會陰部皮膚情況；刺激的類型和強度，如液體樣糞便、成型糞便、尿液等；增加腹瀉風險的相關因素，如抗生素使用，鼻飼液溫度計速度，低蛋白血癥等。量表中各條目的評分從最差至最佳評分為1-3分，總分4-12分，分值越高表示患者發(fā)生IAD的風險越大。以營養(yǎng)、液體攝入管理及如廁技巧等進行干預，指導患者使用正確皮膚清洗劑、皮膚保護劑以及護理用品，留置尿管的患者注重膀胱的收縮訓練，預防失禁并發(fā)癥的發(fā)生。3.3加強觀察巡視，及時發(fā)現和解除排泄物對皮膚的刺激：如及時更換污染的尿不濕、床單等，保持皮膚清潔、干燥，關注患者的排泄狀況，如失禁發(fā)生的頻率等，必要時提醒醫(yī)生調整治療方式，關注各種增加腹瀉風險的相關因素等，如低蛋白、抗生素的使用等。對于IAD患者要足夠的重視，嚴格交接班并做好記錄，提高護理人員對IAD的認知，同時加強對患者及家屬的健康教育。四、IAD的護理4.1心理護理老年IAD常常是臥床或行動不便的患者，需要家屬照顧，需要及時清潔皮膚而影響睡眠質量，隱私部位暴露等會對患者心理會造成一定的影響，常出現自卑、緊張、焦慮、煩躁等負面情緒。如果患者負面情緒未及時得到糾正，那么治療的依從性差，會影響疾病的恢復，及時巡視病房，觀察患者病情，了解患者心理情緒，耐心傾聽患者主訴，對其所患疾病表示理解與支持，尊重患者，為病人提供優(yōu)質的護理服務，提供安全舒適的就醫(yī)環(huán)境。4.2飲食護理IAD的患者是由于大便失禁或尿失禁引起的，當大便呈水樣便時，會對病人的皮膚產生更大的刺激。因此，應重點觀察腹瀉，肛門括約肌松弛所致的大便失禁。囑病人少食含纖維素，少食辛辣刺激的食物，囑患者飲食以低鹽低脂清淡易消化為主，幫助病人恢復正常的腸道功能，對于留置胃管的患者需要合理安排飲食計劃，注意鼻飼的溫度及速度，切勿速度過快而引起胃腸道不適而至腹瀉。當出現尿失禁時，應制定合理的飲食計劃，保持適量的飲水量，避免尿液過度。4.3輔助器具的使用失禁患者輔助器具的正確使用有著重要的意義，失禁患者并發(fā)癥的發(fā)生多是皮膚受到大小便的長時間浸漬而發(fā)生的。如何做好失禁的預防及護理成為全球護理重點?，F階段失禁患者的臨床護理多使用一次性吸收產品最為廣泛，如一次性護理墊、成人尿不濕等[12]，但由于此類產品質量參差不齊，吸收效果和透氣效果不強，以及產品本身對皮膚的接觸刺激，會導致皮膚汗液增加，導致患者并發(fā)癥的發(fā)生加速。臨床護理人員應使用PH值接近皮膚、吸收性、透氣性以及功能性更好地產品。住院尿失禁患者多采用留置導尿，居家患者及社區(qū)老年患者多采用外接尿套或尿袋[13]。大便失禁患者多采用一次性護理墊、成人紙尿褲、內置衛(wèi)生棉條輔助護理[14]。評估患者的個體特性、生活習慣以及自理能力等情況規(guī)范化選擇及正確使用輔助用具。4.4皮膚護理呈現清潔、保濕、保護三步流程，制定結構化皮膚護理方案更便于臨床護理人員對失禁患者實施有效的護理措施[15]。4.4.1皮膚清潔：IAD患者長期受到大小便的刺激，皮膚清潔是必不可少的，皮膚清潔主要包括清洗方式和清潔劑。清洗方式：清洗力度、清洗頻次以及清洗工具的選擇是增加或減少并發(fā)癥的危險因素之一，在清潔工具的選擇上最好使用一次性用具，選擇較為柔軟的清洗用具，清洗皮膚動作要輕柔，不要用力摩擦皮膚。采用一次性軟布，移除臟物。不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔，水溫不可過高。清潔劑：以清水及弱酸性的皮膚清洗劑為宜，肥皂等堿性清洗劑可破壞皮膚正常的酸性環(huán)境，有增加皮膚損傷的危險，目前國外使用的皮膚清洗液均是弱酸性的，相對于堿性肥皂，弱酸性清潔劑能維持皮膚屏障功能，減少皮膚損傷。PH值接近于正常皮膚的清洗劑是失禁患者最好的選擇[16-18]。4.4.2皮膚保濕：皮膚保濕劑分為保濕劑、潤膚劑。吸濕劑的作用是通過促進水分有真皮層進入表皮層和角質層，從而鎖住角質層水分，并從外界潮濕環(huán)境中吸收水分來提高表皮的濕潤程度，減少干燥，主要包括甘油，尿酸，乳酸等。潤膚劑的作用是填補角質層細胞間的脂質，使皮膚表面更加的光滑并能填補皮膚屏障間的小裂縫，主要有脂肪酸，膽固醇等。4.4.3皮膚保護隔離：皮膚保護劑使用是保護皮膚角質層不受刺激性液體的侵蝕，使用皮膚保護劑是預防失禁患者發(fā)生并發(fā)癥的有效且成熟的策略，皮膚保護劑的作用是在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護膜，為皮膚提供一層保護屏障[19]。目前國外供護理人員選用的皮膚保護劑主要有凡士林油膏、二甲基硅油膏、氧化鋅軟膏和液體敷料；國內的皮膚保護劑共六類：粉劑類、油劑類、膏劑類、液體類、抗生素類及無痛皮膚保護膜。此六類產品用于預防或治療IAD時候都存在自身的優(yōu)缺點。如凡士林油膏能對刺激物有良好的防護作用，防治皮膚浸漬，但是對皮膚保濕效果一般；而相反，二甲基硅油油膏有較好的濕潤作用，但是對刺激物的防護效果一般。另一方面，對于不同失禁類型也需要考慮不同產品的選擇。比如對于大便失禁患者，使用含有氧化鋅的皮膚保護劑比凡士林能更好提供屏障保護作用[20.21]。目前，對于不同產品效果比較沒有統一的評價工具，因此對于產品的選擇需要綜合考慮，如抵御刺激、保護皮膚功能、避免過多浸漬[22]，自身習慣、經濟情況及個體病情進行評估選擇適當的護理物品[23]。五、小結：目前，國內外老齡化的形勢嚴峻，由于年齡大，移動障礙，認知障礙等因素，致使老年人的患病率增加，然而對于老年IAD的預防級護理沒有統一標準，多數依賴臨床護理者的工作經驗。雖然研究表明使用皮膚保護劑可以預防和治療IAD，但是沒有足夠的證據來推薦某一種皮膚保護劑作為治療IAD的標準，因此需要進行更多的臨床研究，探索有效的皮膚保護方法，并建立標準化的皮膚護理流程，規(guī)范護理人員行為，減少IAD的發(fā)生。Reference[1]崔江萍，朱曉雪，史鳳鳳。品管圈活動在ICU患者失禁性皮炎護理中的效果[J]。安徽醫(yī)藥,2016,20(1):197-199。DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.066.CuiJP,ZhuXX,ShiFF.EffectofqualitycontrolcircleinthecareofICUpatientswithincontinence[J].AnhuiMedPharmJ,2016,20(1):197-199[2]宋彩萍，馬秀英，羅霞等，失禁相關性皮炎的預防與分級護理[J]。中華現代護理雜志,2016,22(1):24-26。DO1:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.01.007[3]BeeckmanD,WoodwardS,RajpaulK,etal.Clinicalchallen-gesofpreventingincontinence-associateddermatitis[J].Nurs2011,20(13):784-786.[4]張娜，吳娟。失禁相關性皮炎的護理研究進展[J]。中華護理雜志，2012,47（11）：1046[5]KristiRohwer,DonnaZ.Bliss,KaySavik.UniversitofMin-nesotaschoolifnursing,MNcontinenceassoci-ateddermatitisincommunity-dwellinginpidualswithfecalincontinence[J].WoundOstomyContinrnceNurs,2013,40(2):181-184[6]ParkKH,KimKS.Effectofastructuredskincareregimenonpatientswithfecalincontinence:acomparisoncohortstudy[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2014,41(2):161-167[7]VoegeliD.Moisture-associatedskindamage:aetiology,preven-tionandtreatment[J].BrJNurs,2012,21(9):517-521.[8]GrayM,BeeckmanD,BlissDZ,etal.Incontinence-associateddermatitis:acomprehensivereviewandupdate[J]JournalofWoundOstomyContinenceNrursing,2012,39(1):61-74.[9]楊波，熊文燕，初喆失禁性皮炎的預防及護理[J]。吉林醫(yī)學,2013,34(22):4562-4563.DOI:103969/issn.1004-04122013.22.088YangB,XiongWY,ChuZPreeventionandnursingcareofpatientswithincontinencedermatitis[J].JilinMedJ.2013,34[10]馮潔惠，徐建寧，俞超，等。ICU失禁相關性皮炎防控指引的制定及臨床應用[J]。中華護理雜志,2014,49(12):1483-1486.DOI:10.3761/jisn.0254-1769.2014.12.016.FengJH,XuJN,YuC,etal.Developmentandapplicationoftheclinicalguidelineforpreventionandtreatmentofincontinence-associateddermatitisinICU[J].ChinJNurs,2014,49(12)1483-1486.[11]謝春曉，張靜，吳娟，中文版會陰部為皮膚狀況評估工具在失禁患者中應用的信效度評價，中國實用護理雜志，2013.29（29）：59-61[12]劉巧艷，沈梅芬，吳超等，失禁及失禁相關性皮炎的現狀調查及分析，中國實用護理雜志，2015，.31（33）2535-2537[13]