外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（5篇）

外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全是?醫(yī)院的生命?線，而質(zhì)量?管理和持續(xù)?改進(jìn)是提高?醫(yī)療質(zhì)量、?保障醫(yī)療安?全的最根本?也是最重要?的手段。因?而，科室成?立質(zhì)控小組?，依據(jù)醫(yī)院?總體的質(zhì)量?方針和質(zhì)量?目標(biāo)制定科?室的質(zhì)量管?理和持續(xù)改?進(jìn)的方案。?一、科室?開(kāi)展的醫(yī)療?技術(shù)項(xiàng)目：?1、為了?科室能夠有?質(zhì)有量的完?成醫(yī)療技術(shù)?項(xiàng)目任務(wù)，?必須：（?1）科室全?體有不斷提?高專業(yè)技術(shù)?水平的意識(shí)?，認(rèn)識(shí)到提?高專業(yè)技術(shù)?水平是科室?發(fā)展的靈魂?、是科室管?理的同樣基?本任務(wù)。?（2）加強(qiáng)?科室人員畢?業(yè)后教育和?醫(yī)學(xué)繼續(xù)教?育，抓好專?業(yè)訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)務(wù)?素質(zhì)；不斷?學(xué)習(xí)新理論?、新知識(shí)、?新技術(shù)，提?高專業(yè)技術(shù)?水平，把科?室打造成學(xué)?習(xí)型的科室?（有科室學(xué)?習(xí)記錄，每?___周_?__次）；?（3）堅(jiān)?持以人帶科?的原則，達(dá)?到人有專長(zhǎng)?，重點(diǎn)培訓(xùn)?有發(fā)展前途?的人才，搞?好專業(yè)技術(shù)?骨干隊(duì)伍的?建設(shè)，培訓(xùn)?學(xué)科帶頭人?，使專業(yè)人?才結(jié)構(gòu)保持?合理狀態(tài)（?有科室各技?能專業(yè)組）?；（4）?重視技術(shù)發(fā)?展的配套建?設(shè)，在開(kāi)展?技術(shù)項(xiàng)目的?過(guò)程中，要?注意系統(tǒng)性?、科學(xué)性和?標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?，做到技術(shù)?開(kāi)展與人才?配備、知識(shí)?儲(chǔ)備、設(shè)施?設(shè)備到位、?技術(shù)操作規(guī)?范、規(guī)章制?度健全及工?作任務(wù)質(zhì)量?評(píng)價(jià)同步進(jìn)?行；（5?）醫(yī)療工作?中嚴(yán)格把好?診斷、治療?、手術(shù)、急?危重癥搶救?、開(kāi)展技術(shù)?業(yè)務(wù)水平五?個(gè)醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)，?嚴(yán)格落實(shí)十?四項(xiàng)核心制?度，嚴(yán)防醫(yī)?療事故和醫(yī)?療差錯(cuò)的發(fā)?生，確保醫(yī)?療安全。?（6）以?___市金?山區(qū)亭林醫(yī)?院人為本?，以病人為?中心，為病?人提供全方?位的醫(yī)療服?務(wù)，不僅有?好的醫(yī)療水?平，同樣要?有良好的醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)，深?入細(xì)致的溝?通機(jī)制，作?好出院病人?的隨訪工作?，使病人生?理和心理上?都得到優(yōu)良?的服務(wù)，達(dá)?到被服務(wù)者?主觀上的滿?意；（7?）在配合醫(yī)?院提升整體?形象的同時(shí)?，切實(shí)加強(qiáng)?科室的宣傳?，打造科室?品牌，以品?牌帶動(dòng)科室?的效益。?（8）作為?科室的整體?，門診質(zhì)量?同樣反映科?室醫(yī)療水平?，作為科室?窗口，更能?體現(xiàn)品牌效?應(yīng)，同時(shí)能?提高科室病?人的收治質(zhì)?量，因而，?應(yīng)加強(qiáng)值診?醫(yī)生的力量?，科主任定?期門診，每?個(gè)主任和副?主任醫(yī)師以?上必須每周?一天門診。?2、各專?業(yè)組和科室?質(zhì)控小組對(duì)?醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)?目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?，對(duì)療效、?安全、質(zhì)量?等進(jìn)行評(píng)價(jià)?，反饋到科?室，以期不?斷改進(jìn)。?二、病歷質(zhì)?量的控制?1、依據(jù)醫(yī)?院要求。?（1）住院?病歷及時(shí)書?寫，甲級(jí)病?歷率≥__?_%，無(wú)丙?級(jí)病歷。?（2）病歷?歸檔及時(shí)、?完全，在醫(yī)?院___份?連號(hào)病歷抽?查中，本科?無(wú)___份?缺號(hào)病歷。?2、要達(dá)?到病歷質(zhì)量?目標(biāo)要求，?（1）科室?學(xué)習(xí)并落實(shí)?《醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例》?《病歷書寫?基本規(guī)范》?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》和《_?__市醫(yī)療?機(jī)構(gòu)住院病?歷書寫規(guī)范?細(xì)則》及醫(yī)?院對(duì)病歷管?理的有關(guān)規(guī)?定，在實(shí)際?工作中認(rèn)真?執(zhí)行。（?2）抓好基?礎(chǔ)質(zhì)量管理?：科室配合?醫(yī)院搞好病?歷書寫得基?本功訓(xùn)練，?尤其對(duì)新畢?業(yè)的醫(yī)師，?要進(jìn)行崗前?培訓(xùn)教育，?規(guī)定書寫普?通病歷的時(shí)?間及份_?__市金山?區(qū)亭林醫(yī)院?數(shù)（住院?醫(yī)師三年內(nèi)?一年至少寫?住院病歷_?__份。首?次病程必須?由本院醫(yī)師?完成）。?（3）在病?歷的環(huán)節(jié)質(zhì)?量上，上級(jí)?醫(yī)師結(jié)合查?房、會(huì)診、?病歷討論等?過(guò)程，對(duì)住?院醫(yī)師書寫?的病歷進(jìn)行?檢查指導(dǎo)，?尤其注意診?斷、治療、?用藥是否合?理正確。嚴(yán)?格檢查病歷?記錄完成的?及時(shí)性。?（4）住院?病例嚴(yán)格按?照《___?市住院病歷?書寫質(zhì)量評(píng)?估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)?行考核，尤?其是單項(xiàng)否?決指標(biāo)，要?加以嚴(yán)格控?制。（5?）科室質(zhì)控?小組及病歷?兼職質(zhì)控人?員，負(fù)責(zé)對(duì)?運(yùn)行病歷的?檢查，對(duì)不?合格病歷、?病歷中存在?缺陷或問(wèn)題?者，責(zé)令立?即修改、補(bǔ)?充。（6?）科主任、?主治醫(yī)師對(duì)?下級(jí)醫(yī)師書?寫的病歷記?錄及時(shí)審簽?。（7）?出院病歷，?按醫(yī)院規(guī)定?時(shí)限交科主?任，科主任?審簽后，作?好每份病歷?歸檔登記，?有評(píng)價(jià)、評(píng)?分，對(duì)于低?于___分?的病歷，限?期整改。?（8）病歷?歸檔登記后?，與病案室?辦理交接手?續(xù)，以免在?交接中間環(huán)?節(jié)造成病歷?丟失。3?、科室質(zhì)控?小組每個(gè)月?對(duì)本科病歷?書寫質(zhì)量進(jìn)?行一次檢查?評(píng)價(jià)，檢查?結(jié)果作為科?室職工一項(xiàng)?成績(jī)記錄，?與當(dāng)月獎(jiǎng)金?掛鉤。三次?評(píng)分低于_?__分或出?現(xiàn)一次丙級(jí)?病歷者，待?崗接受病歷?書寫培訓(xùn)。?三、認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度，把好醫(yī)?療環(huán)節(jié)質(zhì)量?關(guān)。實(shí)行醫(yī)?療質(zhì)量責(zé)任?追究制度。?1、醫(yī)務(wù)?人員熟練掌?握十二項(xiàng)核?心制度（首?診負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)師?查房制度、?疑難病例討?論制度、會(huì)?診制度、危?重患者搶救?___市?金山區(qū)亭林?醫(yī)院制度?、手術(shù)分級(jí)?制度、術(shù)前?討論制度、?死亡病例討?論制度、查?對(duì)制度、病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度制度?、臨床用血?審核制度、?技術(shù)準(zhǔn)入制?度、分級(jí)護(hù)?理制度），?并落實(shí)在日?常醫(yī)療行為?過(guò)程中。?2、在醫(yī)療?服務(wù)過(guò)程中?整體落實(shí)各?項(xiàng)核心制度?：（1）?首診負(fù)責(zé)制?度：首診科?室在接待危?重、急診病?人時(shí)，應(yīng)根?據(jù)病情進(jìn)行?病史詢問(wèn)和?必要處置，?病情需要時(shí)?應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科?室會(huì)診，根?據(jù)會(huì)診情況?作進(jìn)一步處?置。（2?）三級(jí)醫(yī)師?查房制度：?住院醫(yī)師每?天查房__?_次以上，?主治醫(yī)師每?天___次?，副高以上?醫(yī)師每周_?__次以上?，新住院病?人主治醫(yī)師?以上人員_?__小時(shí)要?進(jìn)行查房，?查訪時(shí)應(yīng)注?意查房質(zhì)量?。（3）?疑難病例討?論制度：入?院___天?未確診的病?例全科討論?，全科討論?仍未確診的?及時(shí)___?全院會(huì)診，?討論結(jié)果應(yīng)?以專頁(yè)記錄?于病歷中。?（4）會(huì)?診制度：急?會(huì)診___?分鐘內(nèi)到位?，搶救病例?隨叫隨到，?一般會(huì)診_?__小時(shí)內(nèi)?完成，會(huì)診?記錄應(yīng)以專?頁(yè)記錄于病?歷中。（?5）危重病?人搶救制度?：危重病人?搶救要有主?治醫(yī)師以上?人員主持并?參與，必要?時(shí)報(bào)告科主?任，重大搶?救上報(bào)醫(yī)院?有關(guān)部門。?搶救記錄用?以專頁(yè)記錄?于病歷中。?（6）手?術(shù)分級(jí)管理?制度：根據(jù)?《___市?手術(shù)分級(jí)管?理規(guī)范（試?行）》針對(duì)?本科手術(shù)特?點(diǎn)，明確相?應(yīng)級(jí)別醫(yī)師?作為術(shù)者主?持施行相應(yīng)?等級(jí)手術(shù)，?跨等級(jí)手術(shù)?有上級(jí)醫(yī)師?___指導(dǎo)?。（7）?術(shù)前討論和?大手術(shù)、新?開(kāi)展手術(shù)上?報(bào)審批制度?：Ⅱ類及以?上手術(shù)均應(yīng)?在術(shù)前討論?，Ⅱ—Ⅲ類?手術(shù)由治療?組討論，Ⅳ?類手術(shù)全?___市金?山區(qū)亭林醫(yī)?院科討論?，疑難、高?危、特殊手?術(shù)、致殘手?術(shù)、新開(kāi)展?的手術(shù)須報(bào)?醫(yī)務(wù)科審批?。討論內(nèi)容?包括診斷、?手術(shù)適應(yīng)證?、禁忌證、?術(shù)前準(zhǔn)備、?手術(shù)方式、?麻醉（范本?）方式、術(shù)?中可能發(fā)生?的意外及其?應(yīng)對(duì)措施、?術(shù)后處理等?，討論記錄?內(nèi)容記于病?歷中（8）?死亡病例討?論制度：患?者死亡后應(yīng)?于___周?內(nèi)___討?論，進(jìn)行尸?檢和有病理?檢查者可待?結(jié)果報(bào)告后?再討論，討?論記錄在病?歷中。（?9）值班與?交接班制度?：值班者應(yīng)?具備執(zhí)業(yè)資?格，二線班?實(shí)行坐班制?，值班醫(yī)師?值班期內(nèi)將?患者的病情?變化及處理?的情況隨時(shí)?記錄在病程?記錄上。急?危重病人嚴(yán)?格執(zhí)行床旁?交接制度，?手術(shù)病人、?新入院病人?和病情發(fā)生?變化的病人?均應(yīng)進(jìn)行書?面交接班，?記錄在醫(yī)生?交接班記錄?本上。（?14）實(shí)行?醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入制度：開(kāi)?展的技術(shù)項(xiàng)?目與醫(yī)院的?功能和任務(wù)?相一致；開(kāi)?展的技術(shù)項(xiàng)?目與診療科?目相一致；?技術(shù)項(xiàng)目符?合倫__?_市金山區(qū)?亭林醫(yī)院?理學(xué)原則；?醫(yī)療技術(shù)和?人員資質(zhì)相?一致；新技?術(shù)有報(bào)批和?備案手續(xù)，?新技術(shù)檔案?完整。3?、執(zhí)行落實(shí)?核心制度是?科室整個(gè)臨?床路徑最關(guān)?鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)?量的保障，?是科室控制?醫(yī)療質(zhì)量、?保障醫(yī)療安?全的關(guān)鍵點(diǎn)?，上級(jí)醫(yī)師?和科主任查?房過(guò)程中，?嚴(yán)密___?核心制度的?落實(shí)情況，?適時(shí)予以指?明并糾正，?具體執(zhí)行情?況在病歷中?體現(xiàn)?？剖?質(zhì)控小組每?月評(píng)價(jià)核心?制度落實(shí)情?況，向科室?反饋，進(jìn)行?整改，并落?實(shí)獎(jiǎng)懲，?四、質(zhì)量目?標(biāo)的分解?1、根據(jù)醫(yī)?院總體質(zhì)量?目標(biāo)，分解?到本科的有?。（1）?科室病人的?滿意率達(dá)到?___%以?上；（2?）出入院診?斷符合率_?__%以上?，手術(shù)前后?診斷符合率?___%以?上；（3?）住院搶救?成功率__?_%以上；?（4）院?內(nèi)感染發(fā)生?率低于__?_%；（?5）特護(hù)、?一級(jí)護(hù)理合?格率___?%以上；?（6）開(kāi)展?新技術(shù)項(xiàng)目?1—___?項(xiàng)。2、?要完成科室?質(zhì)量目標(biāo)，?對(duì)每一個(gè)具?體的量化的?指標(biāo)進(jìn)行分?解，以確保?每一項(xiàng)目標(biāo)?完成：（?1）保證病?人的滿意率?達(dá)到___?%以上，我?們必須了解?和做到：①?每一個(gè)員工?意識(shí)到自己?的角色，就?是進(jìn)全力為?人民服務(wù)，?牢記病人的?需求就是我?們的追求的?理念。②明?確病人（顧?客）的明示?的要求及潛?在的需求是?什么。我們?的工作不但?要滿足病人?的疾病得到?很好的診斷?治療，同時(shí)?我們還要滿?足病人其他?方面的要求?，如：診療?的環(huán)境是否?到位等。③?每月開(kāi)展公?休座談會(huì)，?充分了解病?人的意見(jiàn)和?要求，作?___市金?山區(qū)亭林醫(yī)?院好記錄?，在以后的?工作中不斷?改進(jìn)、提高?。④抓好知?情同意的工?作，醫(yī)務(wù)人?員在診療過(guò)?程中，必須?履行對(duì)患者?的告知義務(wù)?，對(duì)患者的?病因、病情?發(fā)展、治療?方案及實(shí)施?中采用手術(shù)?、治療儀器?、藥物等的?目的、方法?、預(yù)期效果?、副作用、?患者可能承?受的不適以?及潛在的危?險(xiǎn)性等，填?寫好知情同?意書，充分?作好醫(yī)患之?間的溝通。?⑤抓好醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)，推行?文明用語(yǔ)、?端正行為規(guī)?范、嚴(yán)禁服?務(wù)忌語(yǔ)；杜?絕收受“紅?包”、禮品?、回扣、吃?請(qǐng)、亂收費(fèi)?、私自購(gòu)進(jìn)?和推銷藥品?、器械等；?客服服務(wù)中?“生、冷、?硬、頂、推?”現(xiàn)象。⑥?每月在住院?患者和家屬?中發(fā)放滿意?度調(diào)查表，?以了解患者?及家屬的滿?意程度，不?斷改進(jìn)今后?的工作。?（2）為保?證院內(nèi)感染?率小于__?_%，措施?如下：①杜?絕濫用抗生?素，有針對(duì)?性的使用抗?生素。②按?醫(yī)院規(guī)定對(duì)?病房、治療?室定期紫外?線消毒。③?科內(nèi)拒絕收?治法定傳染?病病人。④?按醫(yī)院規(guī)定?對(duì)醫(yī)療污物?和其他污物?分開(kāi)管理和?焚燒。⑤建?立院內(nèi)感染?登記并及時(shí)?上報(bào)院感染?科。及時(shí)分?析院感原因?，控制院感?進(jìn)一步加重?。（3）?為保證入院?診斷與出院?診斷符合率?、手術(shù)前后?診斷符合率?大于___?%，制定如?下措施：①?對(duì)診斷不明?的患者動(dòng)員?家屬及時(shí)完?成各項(xiàng)必要?的輔助檢查?。②詳細(xì)反?復(fù)詢問(wèn)病史?，認(rèn)真仔細(xì)?查體，以便?對(duì)病人進(jìn)行?綜合分析，?利于診斷治?療。③堅(jiān)持?三級(jí)查房制?度，充分發(fā)?揮主任、主?治及醫(yī)師三?級(jí)醫(yī)生的作?用。④必要?時(shí)請(qǐng)相關(guān)科?室會(huì)診及市?內(nèi)專家或外?援專家會(huì)診?，以便及時(shí)?明確診斷。?⑤科內(nèi)隨時(shí)?根據(jù)病人的?情況開(kāi)展疑?難病例討論?并___?市金山區(qū)亭?林醫(yī)院作?好記錄。⑥?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)，不斷提?高對(duì)疾病的?診斷水平。?⑦嚴(yán)格技術(shù)?準(zhǔn)入制度和?手術(shù)分級(jí)制?度（4）保?證危重病人?搶救成功率?大于___?%，措施如?下：①工作?五年以上的?住院醫(yī)師值?急診班。②?搶救病人時(shí)?要求主治醫(yī)?師以上乃至?科主任在場(chǎng)?。③及時(shí)充?分利用ic?u、麻醉（?范本）科急?救設(shè)備，并?及時(shí)請(qǐng)麻醉?（范本）科?插管、ic?u醫(yī)生會(huì)診?，協(xié)同搶救?。④對(duì)搶救?的病人，醫(yī)?生做好搶救?記錄，開(kāi)好?醫(yī)囑。⑤醫(yī)?護(hù)密切配合?，維持好保?證生命的各?種通道的通?暢。⑥建立?搶救登記本?，以便統(tǒng)計(jì)?分析。（?5）督促醫(yī)?生不斷學(xué)習(xí)?新知識(shí)、新?進(jìn)展，參加?新知識(shí)學(xué)術(shù)?研討會(huì)，采?用請(qǐng)進(jìn)來(lái)的?辦法，積極?開(kāi)展新技術(shù)?項(xiàng)目：具體?措施見(jiàn)科室?醫(yī)療技術(shù)質(zhì)?量控制與持?續(xù)改進(jìn)。?3、科室質(zhì)?控小組和院?感控制管理?小組每月對(duì)?科室質(zhì)量目?標(biāo)及院感控?制目標(biāo)進(jìn)行?統(tǒng)計(jì)、分析?評(píng)價(jià)，反饋?到科室，找?出存在的原?因，以適時(shí)?改進(jìn)提高，?對(duì)改進(jìn)不力?者落實(shí)獎(jiǎng)懲?制度。五?、醫(yī)療安全?目標(biāo)及防范?醫(yī)療差錯(cuò)、?醫(yī)療事故的?發(fā)生1、?根據(jù)醫(yī)院?醫(yī)療安全的?要求，__?_年無(wú)__?_起醫(yī)療事?故發(fā)生?？?___市?金山區(qū)亭林?醫(yī)院室制?定___年?無(wú)醫(yī)療事故?目標(biāo)。2?、明確醫(yī)療?過(guò)程或路徑?中，存在著?發(fā)生醫(yī)療差?錯(cuò)或醫(yī)療事?故隱患的地?方，不加以?控制或防范?，就會(huì)發(fā)生?醫(yī)療糾紛或?形成醫(yī)療事?故，因而，?找出醫(yī)療差?錯(cuò)隱患并加?以防范，是?防止醫(yī)療事?故發(fā)生的重?要措施。?3、易發(fā)生?醫(yī)療差錯(cuò)隱?患的環(huán)節(jié)有?：（1）?未嚴(yán)格執(zhí)行?首診負(fù)責(zé)制?，造成中間?環(huán)節(jié)脫節(jié)，?延誤救治。?（2）病?歷環(huán)節(jié)：病?史采集不全?面；查體不?細(xì)致、不系?統(tǒng)；輔助檢?查結(jié)果未及?時(shí)追回；住?院過(guò)程中，?病情變化未?及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?未及時(shí)處理?；三級(jí)查房?未按要求進(jìn)?行或上級(jí)醫(yī)?師醫(yī)囑未執(zhí)?行或執(zhí)行錯(cuò)?誤；（3?）診斷環(huán)節(jié)?：主要疾病?診斷錯(cuò)誤，?其他疾病診?斷遺漏；危?重癥、疑難?疾病___?日內(nèi)診斷不?清未請(qǐng)示上?級(jí)或未及時(shí)?會(huì)診或__?_討論；輔?助檢查結(jié)果?誤導(dǎo)，活檢?___或手?術(shù)標(biāo)本未及?時(shí)送檢或錯(cuò)?誤報(bào)告。?（4）治療?環(huán)節(jié)：用藥?錯(cuò)誤（種類?和劑量），?藥物過(guò)敏；?合并疾病的?禁忌用藥；?診療技術(shù)操?作失誤。?（5）搶救?環(huán)節(jié)：未及?時(shí)診斷喪失?搶救時(shí)機(jī)；?診斷錯(cuò)誤，?搶救方案欠?妥；搶救藥?品或搶救設(shè)?備準(zhǔn)備不全?；（6）?手術(shù)環(huán)節(jié)：?手術(shù)適應(yīng)證?不明確；手?術(shù)對(duì)象、部?位、術(shù)式錯(cuò)?誤；術(shù)中錯(cuò)?作誤傷重要?臟器或大量?失血；術(shù)后?體內(nèi)遺留器?械或紗布、?棉片等異物?；術(shù)者資質(zhì)?問(wèn)題；跨專?業(yè)手術(shù)；圍?手術(shù)期病人?管理不細(xì)致?。（7）?院內(nèi)感染環(huán)?節(jié)：發(fā)生嚴(yán)?重的院內(nèi)感?染。（8?）診療環(huán)境?、病人防護(hù)?環(huán)節(jié)：發(fā)生?電擊、燙傷?、墜床等。?（9）知?情同意或溝?通環(huán)節(jié)：與?患者本人或?親屬溝通不?夠___?市金山區(qū)亭?林醫(yī)院造?成誤解，或?各種協(xié)議書?填寫不確切?、不細(xì)致。?（10）?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)?節(jié)：有冷、?硬、頂、推?現(xiàn)象，收受?財(cái)物等。?4、防止醫(yī)?療事故突出?預(yù)防為主，?做到防患于?未然。因而?，在醫(yī)療工?作中，（1?）時(shí)刻保持?“臨淵履薄?”高度警惕?性，提高自?己法律、法?規(guī)意識(shí)，加?強(qiáng)規(guī)范、常?規(guī)的學(xué)習(xí)。?（2）嚴(yán)?格執(zhí)行十四?項(xiàng)核心制度?，尤其是病?歷書寫規(guī)范?、三級(jí)查房?制度、手術(shù)?分級(jí)管理制?度、查對(duì)制?度和技術(shù)準(zhǔn)?入制度。?（3）按院?感要求控制?院內(nèi)感染的?發(fā)生率。?（4）做好?溝通工作，?維護(hù)患者的?知情同意權(quán)?，如實(shí)告知?患者及親屬?，患者的病?情、醫(yī)療措?施、醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)、費(fèi)用等?，實(shí)施各種?診療項(xiàng)目時(shí)?，認(rèn)真履行?書面知情同?意手續(xù)，這?些手續(xù)主要?包括：實(shí)施?各類手術(shù)、?有創(chuàng)檢查、?治療；輸注?血液或血液?制品；實(shí)施?麻醉（范本?）；開(kāi)展的?新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)；臨床?實(shí)驗(yàn)性治療?；術(shù)中冰凍?切片快速病?理檢查；實(shí)?施化療、放?療、抗癆治?療；尸檢；?急診或病情?危重，處于?搶救狀態(tài)下?，其親屬要?求終止治療?、出院、轉(zhuǎn)?院等。（?5）配合醫(yī)?院及上級(jí)衛(wèi)?生行政部門?教育和檢查?活動(dòng)。搞好?科室醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)建設(shè)。?5、科室質(zhì)?控小組嚴(yán)密?監(jiān)測(cè)醫(yī)療安?全隱患的發(fā)?生，及時(shí)反?饋信息，在?科室交班會(huì)?上做到日議?、周評(píng)、月?小結(jié)，提醒?醫(yī)療安全存?在的隱患，?做到警鐘長(zhǎng)?鳴，防患于?未然。對(duì)出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?或投訴者，?應(yīng)當(dāng)積極調(diào)?查，并告知?投訴的程序?。六、單?病種質(zhì)控和?科室前__?_種病種質(zhì)?量控制1?、按醫(yī)院?要求“腦出?血”為神經(jīng)?外科單病種?質(zhì)控項(xiàng)目，?控制__?_市金山區(qū)?亭林醫(yī)院?的目標(biāo)為“?治療好轉(zhuǎn)率?”、“平均?住院日”、?“診斷符合?率”、“平?均確診天數(shù)?”、“平均?費(fèi)用”?？?室做好質(zhì)控?記錄，每月?進(jìn)行評(píng)價(jià)，?找出不達(dá)標(biāo)?的原因，預(yù)?期整改2?、控制指標(biāo)?“治療好轉(zhuǎn)?率”、“平?均住院日”?、“診斷符?合率”、“?平均確診天?數(shù)”、“平?均費(fèi)用”。?每項(xiàng)指標(biāo)按?___年平?均數(shù)確定。?科室有質(zhì)控?記錄，每月?進(jìn)行評(píng)價(jià)，?不達(dá)標(biāo)預(yù)期?整改。外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（二）醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全是醫(yī)院的?生命線，而?質(zhì)量管理和?持續(xù)改進(jìn)是?提高醫(yī)療質(zhì)?量、保障醫(yī)?療安全的最?根本也是最?重要的手段?。因而，科?室成立質(zhì)控?小組，依據(jù)?醫(yī)院總體的?質(zhì)量方針和?質(zhì)量目標(biāo)制?定科室的質(zhì)?量管理和持?續(xù)改進(jìn)的方?案?？剖屹|(zhì)?控小組成員?、院感控制?管理小組成?員：組長(zhǎng)：?楊國(guó)瑛成?員：張超勇?薛云?滑祥廷崔?濤孫曉?蘭司鳳俠?質(zhì)控小組職?責(zé)：1、?依據(jù)科室質(zhì)?量管理及院?感管理要求?制定控制目?標(biāo)、監(jiān)測(cè)指?標(biāo)、主要措?施、效果評(píng)?價(jià)、信息反?饋及考核獎(jiǎng)?懲方法等?2、記錄要?控制的目標(biāo)?。3、每?月檢查、評(píng)?價(jià)控制目標(biāo)?的完成情況?，在全科反?饋以上信息?，提出改進(jìn)?意見(jiàn)及獎(jiǎng)懲?辦法并記錄?于科室質(zhì)控?小組活動(dòng)記?錄本?？剖?質(zhì)量管理及?持續(xù)改進(jìn)方?案：一、?科室開(kāi)展的?醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)?目：1、?按三級(jí)甲等?醫(yī)院重點(diǎn)專?科要求，即?能夠開(kāi)展（?1）能開(kāi)展?顱底外科手?術(shù)，包括經(jīng)?蝶竇入路垂?體腺瘤、頸?靜脈孔區(qū)腫?瘤、海綿竇?內(nèi)和斜坡腫?瘤的手術(shù)切?除；（2?）___區(qū)?腫瘤的切除?；（3）?中大型腦動(dòng)?、靜脈畸形?的手術(shù)切除?（顯微外科?）；（4?）巨大橋小?腦角——巖?骨尖腫瘤切?除手術(shù)，面?神經(jīng)保留（?顯微1外?科）；（?5）腦室系?統(tǒng)腫瘤手術(shù)?切除；（?6）腦血管?病的血管內(nèi)?干預(yù)治療（?栓塞和成形?術(shù)）（7）?有ncu，?有顱內(nèi)壓監(jiān)?測(cè)；（8?）高頸段或?腦干腫瘤切?除術(shù)；（?9）立體定?向手術(shù)；?（10）腦?室鏡的應(yīng)用?，每項(xiàng)一年?完成___?例以上。同?時(shí)不斷開(kāi)展?新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)，并對(duì)?開(kāi)展的信業(yè)?務(wù)、新技術(shù)?的安全、質(zhì)?量、療效、?費(fèi)用等情況?進(jìn)行全程追?蹤管理。?2、為了科?室能夠有質(zhì)?有量的完成?醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)?目任務(wù)，必?須：（1?）科室全體?有不斷提高?專業(yè)技術(shù)水?平的意識(shí)，?認(rèn)識(shí)到提高?專業(yè)技術(shù)水?平是科室發(fā)?展的靈魂、?是科室管理?的同樣基本?任務(wù)。（?2）加強(qiáng)科?室人員畢業(yè)?后教育和醫(yī)?學(xué)繼續(xù)教育?，抓好專業(yè)?訓(xùn)練，不斷?提高醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)素?質(zhì)；不斷學(xué)?習(xí)新理論、?新知識(shí)、新?技術(shù)，提高?專業(yè)技術(shù)水?平，把科室?打造成學(xué)習(xí)?型的科室（?有科室學(xué)習(xí)?記錄，每_?__周__?_次）；?（3）堅(jiān)持?以人帶科的?原則，達(dá)到?人有專長(zhǎng)，?重點(diǎn)培訓(xùn)有?發(fā)展前途的?人才，搞好?專業(yè)技術(shù)骨?干隊(duì)伍的建?設(shè)，培訓(xùn)學(xué)?科帶頭人，?使專業(yè)人才?結(jié)構(gòu)保持合?理狀態(tài)（有?科室各技能?專業(yè)組）；?（4）重?視技術(shù)發(fā)展?的配套建設(shè)?，在開(kāi)展技?術(shù)項(xiàng)目的過(guò)?程中，要注?意系統(tǒng)性、?科學(xué)性和標(biāo)?準(zhǔn)化建設(shè)，?做到技術(shù)開(kāi)?展與人才配?備、知識(shí)儲(chǔ)?備、設(shè)施設(shè)?備到位、技?術(shù)操作規(guī)范?、規(guī)章制度?健全及工作?任務(wù)質(zhì)量評(píng)?價(jià)同步進(jìn)行?；（5）?醫(yī)療工作中?嚴(yán)格把好診?斷、治療、?手術(shù)、急危?重癥搶救、?開(kāi)展技術(shù)業(yè)?務(wù)水平五個(gè)?醫(yī)療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)?格落實(shí)十四?項(xiàng)核心制度?，嚴(yán)防醫(yī)療?事故和醫(yī)療?差錯(cuò)的發(fā)生?，確保醫(yī)療?安全。（?6）2以?人為本，以?病人為中心?，為病人提?供全方位的?醫(yī)療服務(wù)，?不僅有好的?醫(yī)療水平，?同樣要有良?好的醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)，深入細(xì)?致的溝通機(jī)?制，作好出?院病人的隨?訪工作，使?病人生理和?心理上都得?到優(yōu)良的服?務(wù)，達(dá)到被?服務(wù)者主觀?上的滿意；?（7）在?配合醫(yī)院提?升整體形象?的同時(shí)，切?實(shí)加強(qiáng)科室?的宣傳，打?造科室品牌?，以品牌帶?動(dòng)科室的效?益。（8?）作為科室?的整體，門?診質(zhì)量同樣?反映科室醫(yī)?療水平，作?為科室窗口?，更能體現(xiàn)?品牌效應(yīng)，?同時(shí)能提高?科室病人的?收治質(zhì)量，?因而，應(yīng)加?強(qiáng)值診醫(yī)生?的力量，科?主任定期門?診，每個(gè)主?任和副主任?醫(yī)師以上必?須每周一天?門診。3?、各專業(yè)組?和科室質(zhì)控?小組對(duì)醫(yī)療?技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)?行統(tǒng)計(jì)，對(duì)?療效、安全?、質(zhì)量等進(jìn)?行評(píng)價(jià)，反?饋到科室，?以期不斷改?進(jìn)。二、?病歷質(zhì)量的?控制1、?依據(jù)醫(yī)院要?求。（1?）住院病歷?及時(shí)書寫，?甲級(jí)病歷率?≥___%?，無(wú)丙級(jí)病?歷。（2?）病歷歸檔?及時(shí)、完全?，在醫(yī)院_?__份連號(hào)?病歷抽查中?，本科無(wú)_?__份缺號(hào)?病歷。2?、要達(dá)到病?歷質(zhì)量目標(biāo)?要求，（1?）科室學(xué)習(xí)?并落實(shí)《醫(yī)?療事故處理?條例》《病?歷書寫基本?規(guī)范》《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)病歷?管理規(guī)定》?和《安徽省?醫(yī)療機(jī)構(gòu)住?院病歷書寫?規(guī)范細(xì)則》?及醫(yī)院對(duì)病?歷管理的有?關(guān)規(guī)定，在?實(shí)際工作中?認(rèn)真執(zhí)行。?（2）抓?好基礎(chǔ)質(zhì)量?管理：科室?配合醫(yī)院搞?好病歷書寫?得基本功訓(xùn)?練，尤其對(duì)?新畢業(yè)的醫(yī)?師，要進(jìn)行?崗前培訓(xùn)教?育，規(guī)定書?寫普通病歷?的時(shí)間及?3份數(shù)。?（3）在病?歷的環(huán)節(jié)質(zhì)?量上，上級(jí)?醫(yī)師結(jié)合查?房、會(huì)診、?病歷討論等?過(guò)程，對(duì)住?院醫(yī)師書寫?的病歷進(jìn)行?檢查指導(dǎo)，?尤其注意診?斷、治療、?用藥是否合?理正確。嚴(yán)?格檢查病歷?記錄完成的?及時(shí)性。?（4）住院?病例嚴(yán)格按?照《安徽省?住院病歷書?寫質(zhì)量評(píng)估?標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行?考核，尤其?是單項(xiàng)否決?指標(biāo)，要加?以嚴(yán)格控制?。（5）?科室質(zhì)控小?組及病歷兼?職質(zhì)控人員?，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)?行病歷的檢?查，對(duì)不合?格病歷、病?歷中存在缺?陷或問(wèn)題者?，責(zé)令立即?修改、補(bǔ)充?。（6）?科主任、主?治醫(yī)師對(duì)下?級(jí)醫(yī)師書寫?的病歷記錄?及時(shí)審簽。?（7）出?院病歷，按?醫(yī)院規(guī)定時(shí)?限交科主任?，科主任審?簽后，作好?每份病歷歸?檔登記，有?評(píng)價(jià)、評(píng)分?，對(duì)于低于?___分的?病歷，限期?整改。（?8）病歷歸?檔登記后，?與病案室辦?理交接手續(xù)?，以免在交?接中間環(huán)節(jié)?造成病歷丟?失。3、?科室質(zhì)控小?組每個(gè)月對(duì)?本科病歷書?寫質(zhì)量進(jìn)行?一次檢查評(píng)?價(jià)，檢查結(jié)?果作為科室?職工一項(xiàng)成?績(jī)記錄，與?當(dāng)月獎(jiǎng)金掛?鉤。三次評(píng)?分低于__?_分或出現(xiàn)?一次丙級(jí)病?歷者，待崗?接受病歷書?寫培訓(xùn)。?三、認(rèn)真執(zhí)?行醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?的核心制度?，把好醫(yī)療?環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)?。實(shí)行醫(yī)療?質(zhì)量責(zé)任追?究制度。?1、醫(yī)務(wù)人?員熟練掌握?十四項(xiàng)核心?制度（首診?負(fù)責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度、疑?難病例討論?制度、會(huì)診?制度、危重?患者搶救制?度、手術(shù)分?級(jí)制度、術(shù)?前討論制度?、死亡病例?討論制度、?查對(duì)制度、?病歷書寫基?本規(guī)范與管?理制度、交?接班制度制?度、臨4?床用血審核?制度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度、?分級(jí)護(hù)理制?度），并落?實(shí)在日常醫(yī)?療行為過(guò)程?中。2、?在醫(yī)療服務(wù)?過(guò)程中整體?落實(shí)各項(xiàng)核?心制度：?（1）首診?負(fù)責(zé)制度：?首診科室在?接待危重、?急診病人時(shí)?，應(yīng)根據(jù)病?情進(jìn)行病史?詢問(wèn)和必要?處置，病情?需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)?相關(guān)科室會(huì)?診，根據(jù)會(huì)?診情況作進(jìn)?一步處置。?（2）三?級(jí)醫(yī)師查房?制度：住院?醫(yī)師每天查?房___次?以上，主治?醫(yī)師每天_?__次，副?高以上醫(yī)師?每周___?次以上，新?住院病人主?治醫(yī)師以上?人員___?小時(shí)要進(jìn)行?查房，查訪?時(shí)應(yīng)注意查?房質(zhì)量。?（3）疑難?病例討論制?度：入院_?__天未確?診的病例全?科討論，全?科討論仍未?確診的及時(shí)?___全院?會(huì)診，討論?結(jié)果應(yīng)以專?頁(yè)記錄于病?歷中。（?4）會(huì)診制?度：急會(huì)診?___分鐘?內(nèi)到位，搶?救病例隨叫?隨到，一般?會(huì)診___?小時(shí)內(nèi)完成?，會(huì)診記錄?應(yīng)以專頁(yè)記?錄于病歷中?。（5）?危重病人搶?救制度：危?重病人搶救?要有主治醫(yī)?師以上人員?主持并參與?，必要時(shí)報(bào)?告科主任，?重大搶救上?報(bào)醫(yī)院有關(guān)?部門。搶救?記錄用以專?頁(yè)記錄于病?歷中。（?6）手術(shù)分?級(jí)管理制度?：根據(jù)《安?徽省手術(shù)分?級(jí)管理規(guī)范?（試行）》?針對(duì)本科手?術(shù)特點(diǎn)，明?確相應(yīng)級(jí)別?醫(yī)師作為術(shù)?者主持施行?相應(yīng)等級(jí)手?術(shù)，跨等級(jí)?手術(shù)有上級(jí)?醫(yī)師___?指導(dǎo)。（?7）術(shù)前討?論和大手術(shù)?、新開(kāi)展手?術(shù)上報(bào)審批?制度：Ⅱ類?及以上手術(shù)?均應(yīng)在術(shù)前?討論，Ⅱ—?Ⅲ類手術(shù)由?治療組討論?，Ⅳ類手術(shù)?全科討論，?疑難、高危?、特殊手術(shù)?、致殘手術(shù)?、新開(kāi)展的?手術(shù)須報(bào)醫(yī)?務(wù)科審批。?討論內(nèi)容包?括診斷、手?術(shù)5適應(yīng)?證、禁忌證?、術(shù)前準(zhǔn)備?、手術(shù)方式?、麻醉（范?本）方式、?術(shù)中可能發(fā)?生的意外及?其應(yīng)對(duì)措施?、術(shù)后處理?等，討論記?錄內(nèi)容記于?病歷中（8?）死亡病例?討論制度：?患者死亡后?應(yīng)于___?周內(nèi)___?討論，進(jìn)行?尸檢和有病?理檢查者可?待結(jié)果報(bào)告?后再討論，?討論記錄在?病歷中。?（9）值班?與交接班制?度：值班者?應(yīng)具備執(zhí)業(yè)?資格，二線?班實(shí)行坐班?制，值班醫(yī)?師值班期內(nèi)?將患者的病?情變化及處?理的情況隨?時(shí)記錄在病?程記錄上。?急危重病人?嚴(yán)格執(zhí)行床?旁交接制度?，手術(shù)病人?、新入院病?人和病情發(fā)?生變化的病?人均應(yīng)進(jìn)行?書面交接班?，記錄在醫(yī)?生交接班記?錄本上。?（14）實(shí)?行醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入制度：?開(kāi)展的技術(shù)?項(xiàng)目與醫(yī)院?的功能和任?務(wù)相一致；?開(kāi)展的技術(shù)?項(xiàng)目與診療?科目相一致?；技術(shù)項(xiàng)目?符合倫理學(xué)?原則；醫(yī)療?技術(shù)和人員?資質(zhì)相一致?；新技術(shù)有?報(bào)批和備案?手續(xù)，新技?術(shù)檔案完整?。3、執(zhí)?行落實(shí)核心?制度是科室?整個(gè)臨床路?徑最關(guān)鍵的?環(huán)節(jié)質(zhì)量的?保障，是科?室控制醫(yī)療?質(zhì)量、保障?醫(yī)療安全的?關(guān)鍵點(diǎn)，上?級(jí)醫(yī)師和科?主任查房過(guò)?程中，嚴(yán)密?___核心?制度的落實(shí)?情況，適時(shí)?予以指明并?糾正，具體?執(zhí)行情況在?病歷中體現(xiàn)??？剖屹|(zhì)控?小組每月評(píng)?價(jià)核心制度?落實(shí)情況，?向科室反饋?，進(jìn)行整改?，并落實(shí)獎(jiǎng)?懲，四、?質(zhì)量目標(biāo)的?分解1、?根據(jù)醫(yī)院總?體質(zhì)量目標(biāo)?，分解到本?科的有。?（1）科室?病人的滿意?率達(dá)到__?_%以上；?（2）出?入院診斷符?合率___?%以上，手?術(shù)前后診斷?符合率__?_%以上；?（3）住?院搶救成功?率___%?以上；（?4）院內(nèi)感?染發(fā)生率低?于___%?；（5）?特護(hù)、一級(jí)?護(hù)理合格率?___%以?上；（6?）開(kāi)展新技?術(shù)項(xiàng)目1—?___項(xiàng)。?2、要完?成科室質(zhì)量?目標(biāo)，對(duì)每?一個(gè)具體的?量化的指標(biāo)?進(jìn)行分解，?以確保每一?項(xiàng)目標(biāo)完成?：（1）?保證病人的?滿意率達(dá)到?___%以?上，我們必?須了解和做?到：①每一?個(gè)員工意識(shí)?到自己的角?色，就是進(jìn)?全力為人民?服務(wù)，牢記?病人的需求?就是我們的?追求的理念?。②明確病?人（顧客）?的明示的要?求及潛在的?需求是什么?。我們的工?作不但要滿?足病人的疾?病得到很好?的診斷治療?，同時(shí)我們?還要滿足病?人其他方面?的要求，如?：診療的環(huán)?境是否到位?等。③每月?開(kāi)展公休座?談會(huì)，充分?了解病人的?意見(jiàn)和要求?，作好記錄?，在以后的?工作中不斷?改進(jìn)、提高?。④抓好知?情同意的工?作，醫(yī)務(wù)人?員在診療過(guò)?程中，必須?履行對(duì)患者?的告知義務(wù)?，7對(duì)患?者的病因、?病情發(fā)展、?治療方案及?實(shí)施中采用?手術(shù)、治療?儀器、藥物?等的目的、?方法、預(yù)期?效果、副作?用、患者可?能承受的不?適以及潛在?的危險(xiǎn)性等?，填寫好知?情同意書，?充分作好醫(yī)?患之間的溝?通。⑤抓好?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，?推行文明用?語(yǔ)、端正行?為規(guī)范、嚴(yán)?禁服務(wù)忌語(yǔ)?；杜絕收受?“紅包”、?禮品、回扣?、吃請(qǐng)、亂?收費(fèi)、私自?購(gòu)進(jìn)和推銷?藥品、器械?等；客服服?務(wù)中“生、?冷、硬、頂?、推”現(xiàn)象?。⑥每月在?住院患者和?家屬中發(fā)放?滿意度調(diào)查?表，以了解?患者及家屬?的滿意程度?，不斷改進(jìn)?今后的工作?。（2）?為保證院內(nèi)?感染率小于?___%，?措施如下：?①杜絕濫用?抗生素，有?針對(duì)性的使?用抗生素。?②按醫(yī)院規(guī)?定對(duì)病房、?治療室定期?紫外線消毒?。③科內(nèi)拒?絕收治法定?傳染病病人?。④按醫(yī)院?規(guī)定對(duì)醫(yī)療?污物和其他?污物分開(kāi)管?理和焚燒。?⑤建立院內(nèi)?感染登記并?及時(shí)上報(bào)院?感染科。及?時(shí)分析院感?原因，控制?院感進(jìn)一步?加重。（?3）為保證?入院診斷與?出院診斷符?合率、手術(shù)?前后診斷符?合率大于_?__%，制?定如下措施?：①對(duì)診斷?不明的患者?動(dòng)員家屬及?時(shí)完成各項(xiàng)?必要的輔助?檢查。②詳?細(xì)反復(fù)詢問(wèn)?病史，認(rèn)真?仔細(xì)查體，?以便對(duì)病人?進(jìn)行綜合分?析，利于診?斷治療。③?堅(jiān)持三級(jí)查?房制度，充?分發(fā)揮主任?、主治及醫(yī)?師三級(jí)醫(yī)生?的作用。④?必要時(shí)請(qǐng)相?關(guān)科室會(huì)診?及市內(nèi)專家?或外援專家?會(huì)診，以便?及時(shí)明確診?斷。⑤科內(nèi)?隨時(shí)根據(jù)病?人的情況開(kāi)?展疑難病例?討論并作好?記錄。⑥加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?，不斷提高?對(duì)疾病的診?斷水平。⑦?嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)?入制度和手?術(shù)分級(jí)制度?（4）保?8證危重病?人搶救成功?率大于__?_%，措施?如下：①工?作五年以上?的住院醫(yī)師?值急診班。?②搶救病人?時(shí)要求主治?醫(yī)師以上乃?至科主任在?場(chǎng)。③及時(shí)?充分利用i?cu、麻醉?（范本）科?急救設(shè)備，?并及時(shí)請(qǐng)麻?醉（范本）?科插管、i?cu醫(yī)生會(huì)?診，協(xié)同搶?救。④對(duì)搶?救的病人，?醫(yī)生做好搶?救記錄，開(kāi)?好醫(yī)囑。⑤?醫(yī)護(hù)密切配?合，維持好?保證生命的?各種通道的?通暢。⑥建?立搶救登記?本，以便統(tǒng)?計(jì)分析。?（5）督促?醫(yī)生不斷學(xué)?習(xí)新知識(shí)、?新進(jìn)展，參?加新知識(shí)學(xué)?術(shù)研討會(huì)，?采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)?的辦法，積?極開(kāi)展新技?術(shù)項(xiàng)目：具?體措施見(jiàn)科?室醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量控制與?持續(xù)改進(jìn)。?3、科室?質(zhì)控小組和?院感控制管?理小組每月?對(duì)科室質(zhì)量?目標(biāo)及院感?控制目標(biāo)進(jìn)?行統(tǒng)計(jì)、分?析評(píng)價(jià)，反?饋到科室，?找出存在的?原因，以適?時(shí)改進(jìn)提高?，對(duì)改進(jìn)不?力者落實(shí)獎(jiǎng)?懲制度。?五、醫(yī)療安?全目標(biāo)及防?范醫(yī)療差錯(cuò)?、醫(yī)療事故?的發(fā)生1?、根據(jù)醫(yī)院?醫(yī)療安全的?要求，__?_年無(wú)__?_起醫(yī)療事?故發(fā)生?？?室制定__?_年無(wú)醫(yī)療?事故目標(biāo)。?2、明確?醫(yī)療過(guò)程或?路徑中，存?在著發(fā)生醫(yī)?療差錯(cuò)或醫(yī)?療事故隱患?的地方，不?加以控制或?防范，就會(huì)?發(fā)生醫(yī)療糾?紛或形成醫(yī)?療事故，因?而，找出醫(yī)?療差錯(cuò)隱患?并加以防范?，是防止醫(yī)?療事故發(fā)生?的重要措施?。3、易?發(fā)生醫(yī)療差?錯(cuò)隱患的環(huán)?節(jié)有：（?1）未嚴(yán)格?執(zhí)行首診負(fù)?責(zé)制，造成?中間環(huán)節(jié)脫?節(jié)，延誤救?治。（2?）病歷環(huán)節(jié)?：病史采集?不全面；查?體不細(xì)致、?不系統(tǒng)；輔?助檢查結(jié)果?未及時(shí)追回?；住院過(guò)程?中，病情變?化未及時(shí)發(fā)?現(xiàn)，未及時(shí)?處理；三級(jí)?查房未按要?求進(jìn)行或上?級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑?未執(zhí)行或執(zhí)?行錯(cuò)誤；?（3）診斷?環(huán)節(jié)：主要?疾病診斷錯(cuò)?誤，其他疾?病診斷遺漏?；危重癥、?疑難疾病_?__日內(nèi)診?斷不清未請(qǐng)?示上級(jí)或未?及時(shí)會(huì)診或?___討論?；輔助檢查?結(jié)果誤導(dǎo)，?活檢___?或手術(shù)標(biāo)本?未及時(shí)送檢?或錯(cuò)誤報(bào)告?。（4）?治療環(huán)節(jié)：?用藥錯(cuò)誤（?種類和劑量?），藥物過(guò)?敏；合并疾?病的禁忌用?藥；診療技?術(shù)操作失誤?。（5）?搶救環(huán)節(jié)：?未及時(shí)診斷?喪失搶救時(shí)?機(jī)；診斷錯(cuò)?誤，搶救方?案欠妥；搶?救藥品或搶?救設(shè)備準(zhǔn)備?不全；（?6）手術(shù)環(huán)?節(jié)：手術(shù)適?應(yīng)證不明確?；手術(shù)對(duì)象?、部位、術(shù)?式錯(cuò)誤；術(shù)?中錯(cuò)作誤傷?重要臟器或?大量失血；?術(shù)后體內(nèi)遺?留器械或紗?布、棉片等?異物；術(shù)者?資質(zhì)問(wèn)題；?跨專業(yè)手術(shù)?；圍手術(shù)期?病人管理不?細(xì)致。（?7）院內(nèi)感?染環(huán)節(jié)：發(fā)?生嚴(yán)重的院?內(nèi)感染。?（8）診療?環(huán)境、病人?防護(hù)環(huán)節(jié)：?發(fā)生電擊、?燙傷、墜床?等。（9?）知情同意?或溝通環(huán)節(jié)?：與患者本?人或親屬溝?通不夠造成?誤解，或各?種協(xié)議書填?寫不確切、?不細(xì)10?致。（1?0）醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)環(huán)節(jié)。有?冷、硬、頂?、推現(xiàn)象，?收受財(cái)物等?。4、防?止醫(yī)療事故?突出預(yù)防為?主，做到防?患于未然。?因而，在醫(yī)?療工作中，?（1）時(shí)刻?保持“臨淵?履薄”高度?警惕性，提?高自己法律?、法規(guī)意識(shí)?，加強(qiáng)規(guī)范?、常規(guī)的學(xué)?習(xí)。（2?）嚴(yán)格執(zhí)行?十四項(xiàng)核心?制度，尤其?是病歷書寫?規(guī)范、三級(jí)?查房制度、?手術(shù)分級(jí)管?理制度、查?對(duì)制度和技?術(shù)準(zhǔn)入制度?。（3）?按院感要求?控制院內(nèi)感?染的發(fā)生率?。（4）?做好溝通工?作，維護(hù)患?者的知情同?意權(quán)，如實(shí)?告知患者及?親屬，患者?的病情、醫(yī)?療措施、醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)?用等，實(shí)施?各種診療項(xiàng)?目時(shí)，認(rèn)真?履行書面知?情同意手續(xù)?，這些手續(xù)?主要包括：?實(shí)施各類手?術(shù)、有創(chuàng)檢?查、治療；?輸注血液或?血液制品；?實(shí)施麻醉（?范本）；開(kāi)?展的新業(yè)務(wù)?、新技術(shù)；?臨床實(shí)驗(yàn)性?治療；術(shù)中?冰凍切片快?速病理檢查?；實(shí)施化療?、放療、抗?癆治療；尸?檢；急診或?病情危重，?處于搶救狀?態(tài)下，其親?屬要求終止?治療、出院?、轉(zhuǎn)院等。?（5）配?合醫(yī)院及上?級(jí)衛(wèi)生行政?部門教育和?檢查活動(dòng)。?搞好科室醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)建設(shè)?。5、科?室質(zhì)控小組?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)?療安全隱患?的發(fā)生，及?時(shí)反饋信息?，在科室交?班會(huì)上做到?日議、周評(píng)?、月小結(jié)，?提醒醫(yī)療安?全存在的隱?患，做到警?鐘長(zhǎng)鳴，防?患于未然。?對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛或投訴?者，應(yīng)當(dāng)積?極調(diào)查，并?告知投訴的?程序。六?、單病種質(zhì)?控和科室前?___種病?種質(zhì)量控制?1、按醫(yī)?院要求“慢?性硬膜下血?腫鉆孔引流?術(shù)”和“經(jīng)?鼻蝶垂1?1體瘤切除?術(shù)”為神經(jīng)?外科臨床路?徑質(zhì)控項(xiàng)目?，控制的目?標(biāo)為“治療?好轉(zhuǎn)率”、?“平均住院?日”、“診?斷符合率”?、“平均確?診天數(shù)”、?“平均費(fèi)用?”?？剖易?好質(zhì)控記錄?，每月進(jìn)行?評(píng)價(jià)，找出?不達(dá)標(biāo)的原?因，預(yù)期整?改2、科?室前___?種病種確定?為。腦挫傷?伴或不伴蛛?網(wǎng)膜下腔出?血；顱骨骨?折含凹陷骨?折、開(kāi)放性?骨折、顱底?骨折；高血?壓腦出血；?腦震蕩伴或?不伴頭皮挫?裂傷、頭皮?血腫；創(chuàng)傷?性硬膜下血?腫。3、?控制指標(biāo)“?治療好轉(zhuǎn)率?”、“平均?住院日”、?“診斷符合?率”、“平?均確診天數(shù)?”、“平均?費(fèi)用”。每?項(xiàng)指標(biāo)按_?__年平均?數(shù)確定?？?室有質(zhì)控記?錄，每月進(jìn)?行評(píng)價(jià)，不?達(dá)標(biāo)預(yù)期整?改。神經(jīng)?外科科主?任：外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（三）醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?是醫(yī)院的生?命線，而質(zhì)?量管理和持?續(xù)改進(jìn)是提?高醫(yī)療質(zhì)量?、保障醫(yī)療?安全的最根?本也是最重?要的手段。?因而，科室?成立質(zhì)控小?組，依據(jù)醫(yī)?院總體的質(zhì)?量方針和質(zhì)?量目標(biāo)制定?科室的質(zhì)量?管理和持續(xù)?改進(jìn)的方案??？剖屹|(zhì)控?小組，院感?控制管理小?組成員：組?長(zhǎng)：宋永安?成員：楊?樹(shù)青胡耀群?宋曉玲閆素?敏質(zhì)控小組?職責(zé)：1?、依據(jù)科室?質(zhì)量管理及?院感管理要?求制定控制?目標(biāo)、監(jiān)測(cè)?指標(biāo)、主要?措施、效果?評(píng)價(jià)、信息?反饋及考核?獎(jiǎng)懲方法等?2、記錄?要控制的目?標(biāo)。3、?每月檢查、?評(píng)價(jià)控制目?標(biāo)的完成情?況，在月_?__號(hào)大交?班時(shí)公布，?提出改進(jìn)意?見(jiàn)及獎(jiǎng)懲情?況并記錄于?科室質(zhì)控小?組活動(dòng)記錄?本。外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（四）一、?科室開(kāi)展的?醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)?目：1、?按二級(jí)甲等?醫(yī)院要求，?能夠開(kāi)展（?1）顱腦外?傷手術(shù)：顱?骨骨折復(fù)位?術(shù)，硬膜外?血腫清除術(shù)?，硬膜下血?腫清除術(shù)，?去骨瓣減壓?術(shù)，腦脊液?瘺修補(bǔ)術(shù)，?慢性硬膜下?血腫引流術(shù)?（2）腦出?血手術(shù)：高?血壓腦出血?開(kāi)顱血腫清?除術(shù)（顯微?鏡下），腦?動(dòng)脈靜脈?畸形出血手?術(shù)（顯微鏡?下），腦動(dòng)?脈瘤（大腦?中動(dòng)脈，前?交通動(dòng)脈瘤?，后交通動(dòng)?脈瘤）夾閉?術(shù)（顯微鏡?下）（3）?大腦凸面腦?膜瘤切除術(shù)?，部分顱底?腦膜瘤（蝶?骨脊，鞍結(jié)?節(jié)，中顱窩?顳下窩）（?4）立體定?向手術(shù)向：?高血壓腦出?血血腫排空?術(shù)（5）面?積痙攣面神?經(jīng)微血管減?壓術(shù)，三叉?神經(jīng)微血管?減壓術(shù)，（?6）顱骨修?補(bǔ)術(shù)，腦積?水腹腔分流?術(shù)。（7?）腦血管造?影術(shù)，擬開(kāi)?展腦動(dòng)脈瘤?栓塞術(shù)。同?時(shí)不斷開(kāi)展?新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)，并對(duì)?開(kāi)展的新技?術(shù)業(yè)務(wù)的安?全、質(zhì)量、?療效、費(fèi)用?等情況進(jìn)行?全程追蹤管?理。2為?能夠規(guī)避醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)，完?成醫(yī)療技術(shù)?項(xiàng)目任務(wù)，?必須。（?1）科室人?員有不斷提?高專業(yè)技術(shù)?水平的意識(shí)?，認(rèn)識(shí)到提?高專業(yè)技術(shù)?水平是科室?發(fā)展的靈魂?、是科室管?理的基本任?務(wù)。（2?）加強(qiáng)科室?人員畢業(yè)后?教育和醫(yī)學(xué)?繼續(xù)教育，?抓好專業(yè)訓(xùn)?練，不斷學(xué)?習(xí)新理論、?新知識(shí)、新?技術(shù)，提高?專業(yè)技術(shù)水?平，把科室?打造成學(xué)習(xí)?型的科室（?有科室學(xué)習(xí)?記錄，每_?__周__?_次）；?（3）堅(jiān)持?以人帶科的?原則，發(fā)揮?團(tuán)隊(duì)精神，?重點(diǎn)培養(yǎng)有?發(fā)展?jié)摿Φ?人才，人有?專長(zhǎng)，擬設(shè)?立科室技能?專業(yè)組；?（4）在開(kāi)?展技術(shù)項(xiàng)目?的過(guò)程中，?重視系統(tǒng)性?、科學(xué)性和?標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)?發(fā)展的配套?建設(shè)，做到?技術(shù)開(kāi)展與?人才配備、?知識(shí)儲(chǔ)備、?設(shè)施設(shè)備到?位、技術(shù)操?作規(guī)范、規(guī)?章制度健全?及工作任務(wù)?質(zhì)量評(píng)價(jià)同?步進(jìn)行；?（5）嚴(yán)格?把好診斷、?治療、手術(shù)?、急危重癥?搶救、開(kāi)展?技術(shù)業(yè)務(wù)水?平五個(gè)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)，嚴(yán)格落?實(shí)十六項(xiàng)核?心制度，嚴(yán)?防醫(yī)療事故?和醫(yī)療差錯(cuò)?的發(fā)生，確?保醫(yī)療安?全。（6?）以人為本?，以病人為?中心，為病?人提供全方?位的醫(yī)療服?務(wù)，建立深?入細(xì)致的溝?通機(jī)制，作?好出院病人?的隨訪工作?，使病人生?理和心理上?都得到優(yōu)良?的服務(wù)，達(dá)?到被服務(wù)者?主觀上的滿?意；（7?）在配合醫(yī)?院提升整體?形象的同時(shí)?，切實(shí)加強(qiáng)?科室的宣傳?，打造科室?品牌，帶動(dòng)?科室的效益?。（8）?作為科室的?整體，門診?應(yīng)加強(qiáng)值診?醫(yī)生的力量?，科主任定?期門診，副?主任醫(yī)師，?主治醫(yī)師必?須每周一天?門診。二?、強(qiáng)化病歷?質(zhì)量的管理?1、依據(jù)?醫(yī)院要求。?（1）住?院病歷及時(shí)?書寫，甲級(jí)?病歷率≥_?__%，無(wú)?丙級(jí)病歷。?（2）病?歷歸檔及時(shí)?、完全，在?醫(yī)院___?份連號(hào)病歷?抽查中，確?保無(wú)本科缺?號(hào)病歷。?2、要達(dá)到?病歷質(zhì)量目?標(biāo)要求，（?1）科室學(xué)?習(xí)并落實(shí)《?醫(yī)療事故處?理?xiàng)l例》《?病歷書寫基?本規(guī)范》《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病?歷管理規(guī)定?》和《__?_省病歷書?寫規(guī)范》《?___省二?級(jí)綜合醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)?施細(xì)則》及?醫(yī)院對(duì)病歷?管理的有關(guān)?規(guī)定，在實(shí)?際工作中認(rèn)?真執(zhí)行。?（2）抓好?基礎(chǔ)質(zhì)量管?理：科室配?合醫(yī)院搞好?病歷書寫得?基本功訓(xùn)練?，尤其對(duì)新?畢業(yè)的醫(yī)師?，重點(diǎn)監(jiān)控?。上級(jí)醫(yī)師?結(jié)合查房、?會(huì)診、病歷?討論等過(guò)程?，對(duì)住院醫(yī)?師書寫的病?歷進(jìn)行檢查?指導(dǎo)，尤其?注意診斷、?治療、用藥?是否合理正?確。嚴(yán)格檢?查病歷記錄?完成的及時(shí)?性。（3?）住院病例?嚴(yán)格按照《?___省住?院病歷書寫?質(zhì)量評(píng)估標(biāo)?準(zhǔn)》進(jìn)行考?核，尤其是?單項(xiàng)否決指?標(biāo)，要加以?嚴(yán)格控制。?（4）科?室質(zhì)控小組?及病歷兼職?質(zhì)控人員，?負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)?行病歷的檢?查，對(duì)不合?格病歷、病?歷中存在缺?陷或問(wèn)題者?，責(zé)令立即?修改、補(bǔ)充?。（6）?科主任、主?治醫(yī)師對(duì)下?級(jí)醫(yī)師書寫?的病歷記錄?及時(shí)審簽。?（7）出?院病歷，按?醫(yī)院規(guī)定時(shí)?限交科主任?，科主任審?簽后，質(zhì)控?醫(yī)師作好每?份病歷歸檔?登記，以免?在交接中間?環(huán)節(jié)造成病?歷丟失。?3、科室質(zhì)?控小組每個(gè)?月對(duì)本科病?歷書寫質(zhì)量?進(jìn)行一次檢?查評(píng)價(jià)，檢?查結(jié)果填入?記錄表格，?作為科室職?工一項(xiàng)成績(jī)?記錄，與當(dāng)?月獎(jiǎng)金掛鉤?。三次評(píng)分?低于___?分或出現(xiàn)一?次丙級(jí)病歷?者，接受病?歷書寫培訓(xùn)?。三、認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度，實(shí)行?醫(yī)療質(zhì)量責(zé)?任追究制度?。1、醫(yī)?務(wù)人員熟練?掌握十六項(xiàng)?核心制度（?首診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、病例討論?制度、會(huì)診?制度、危重?患者搶救制?度、手術(shù)分?級(jí)制度、查?對(duì)制度、病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度制度?、臨床輸血?管理制度、?醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入制度、轉(zhuǎn)?科轉(zhuǎn)院，醫(yī)?患溝通工作?制度，危急?值報(bào)告制度?，分級(jí)護(hù)理?制度），并?落實(shí)在日常?醫(yī)療行為過(guò)?程中。2?、在醫(yī)療服?務(wù)過(guò)程中整?體落實(shí)各項(xiàng)?核心制度：?（1）首?診負(fù)責(zé)制度?：首診科室?在接待危重?、急診病人?時(shí)，應(yīng)根據(jù)?病情進(jìn)行病?史詢問(wèn)和必?要處置，病?情需要時(shí)應(yīng)?請(qǐng)相關(guān)科室?會(huì)診，根據(jù)?會(huì)診情況作?進(jìn)一步處置?。（2）?三級(jí)醫(yī)師查?房制度：住?院醫(yī)師每天?查房___?次以上，主?治醫(yī)師每天?___次，?副高以上醫(yī)?師每周__?_次以上，?新住院病?人主治醫(yī)師?以上人員_?__小時(shí)要?進(jìn)行查房，?查訪時(shí)應(yīng)注?意查房質(zhì)量?。（3）?疑難病例討?論制度：入?院___天?未確診的病?例全科討論?，全科討論?仍未確診的?及時(shí)___?全院會(huì)診，?討論結(jié)果應(yīng)?以專頁(yè)記錄?于病歷中。?（4）會(huì)?診制度：急?會(huì)診___?分鐘內(nèi)到位?，搶救病例?隨叫隨到，?一般會(huì)診_?__小時(shí)內(nèi)?完成，會(huì)診?記錄應(yīng)以專?頁(yè)記錄于病?歷中。（?5）危重病?人搶救制度?：危重病人?搶救要有主?治醫(yī)師以上?人員主持并?參與，必要?時(shí)報(bào)告科主?任，重大搶?救，無(wú)名氏?上報(bào)醫(yī)院有?關(guān)部門。搶?救記錄用以?專頁(yè)記錄于?病歷中。?（6）手術(shù)?分級(jí)管理制?度：根據(jù)《?___省手?術(shù)分級(jí)管理?規(guī)范（試行?）》針對(duì)本?科手術(shù)特點(diǎn)?，明確相應(yīng)?級(jí)別醫(yī)師作?為術(shù)者主持?施行相應(yīng)等?級(jí)手術(shù)，跨?等級(jí)手術(shù)有?上級(jí)醫(yī)師_?__指導(dǎo)。?（7）術(shù)?前討論和大?手術(shù)、新開(kāi)?展手術(shù)上報(bào)?審批制度：?Ⅱ類及以上?手術(shù)均應(yīng)在?術(shù)前討論，?Ⅱ—Ⅲ類手?術(shù)由治療組?討論，Ⅳ類?手術(shù)全科討?論，疑難、?高危、特殊?手術(shù)、致殘?手術(shù)、新開(kāi)?展的手術(shù)須?報(bào)醫(yī)務(wù)科審?批。討論內(nèi)?容包括診斷?、手術(shù)適應(yīng)?證、禁忌證?、術(shù)前準(zhǔn)備?、手術(shù)方式?、麻醉（范?本）方式、?術(shù)中可能發(fā)?生的意外及?其應(yīng)對(duì)措施?、術(shù)后處理?等，討論記?錄內(nèi)容記于?病歷中（8?）死亡病例?討論制度：?患者死亡后?應(yīng)于___?周內(nèi)___?討論，進(jìn)行?尸檢和有病?理檢查者可?待結(jié)果報(bào)告?后再討論，?討論記錄在?病歷中。?（9）值班?與交接班制?度：病房值?班：當(dāng)日8?：00—1?2：00夜?班，（一線?班）12：?00—18?：00副班?（二線班）?18：00?—次日8：?00夜班，?（一線班）?門診值班：?三線班，（?副班后面）?值班者應(yīng)?具備執(zhí)業(yè)資?格，二線班?實(shí)行坐班制?，值班醫(yī)師?值班期內(nèi)將?患者的病情?變化及處理?的情況隨時(shí)?記錄在病程?記錄上。急?危重病人嚴(yán)?格執(zhí)行床旁?交接制度，?手術(shù)病人、?新入院病人?和病情發(fā)生?變化的病人?均應(yīng)進(jìn)行書?面交接班，?記錄在醫(yī)生?交接班記錄?本上。（?13）臨床?用血審核制?度：執(zhí)行臨?床輸血管理?規(guī)范，有主?治醫(yī)師以上?人員審簽，?不許代簽。?3、執(zhí)行?落實(shí)核心制?度是科室整?個(gè)臨床路徑?最關(guān)鍵的環(huán)?節(jié)質(zhì)量的保?障，是科室?控制醫(yī)療質(zhì)?量、保障醫(yī)?療安全的關(guān)?鍵點(diǎn)，上級(jí)?醫(yī)師和科主?任查房過(guò)程?中，嚴(yán)密_?__核心制?度的落實(shí)情?況，適時(shí)予?以指明并糾?正，具體執(zhí)?行情況在病?歷中體現(xiàn)。?科室質(zhì)控小?組每月評(píng)價(jià)?核心制度落?實(shí)情況，向?科室反饋，?進(jìn)行整改，?并落實(shí)獎(jiǎng)懲?，四、關(guān)?愛(ài)患者生命?，分解質(zhì)量?目標(biāo)，抓細(xì)?節(jié)，樹(shù)立安?全理念。?1、根據(jù)?醫(yī)院總體質(zhì)?量目標(biāo)，分?解到本科的?有：（1?）科室病人?的滿意率?達(dá)到___?%以上；?（2）出入?院診斷符合?率___%?以上，手術(shù)?前后診斷符?合率___?%以上；?（3）住院?搶救成功率?___%以?上；（4?）院內(nèi)感染?發(fā)生率低于?___%；?（5）特?護(hù)、一級(jí)護(hù)?理合格率_?__%以上?；（6）?開(kāi)展新技術(shù)?項(xiàng)目1—_?__項(xiàng)。?2、要完成?科室質(zhì)量目?標(biāo)，對(duì)每一?個(gè)具體的量?化的指標(biāo)進(jìn)?行分解，以?確保每一項(xiàng)?目標(biāo)完成：?（1）保?證病人的滿?意率達(dá)到_?__%以上?，我們必須?了解和做到?：①每一個(gè)?員工意識(shí)到?自己的角色?，就是進(jìn)全?力為人民服?務(wù)，主動(dòng)服?務(wù)病人，牢?記病人的需?求就是我們?的追求的理?念。②明確?病人（顧客?）的明示的?要求及潛在?的需求是什?么。我們的?工作不但要?滿足病人的?疾病得到很?好的診斷治?療，同時(shí)我?們還要滿足?病人其他方?面的要求，?如：診療的?環(huán)境是否到?位等。③每?月開(kāi)展公休?座談會(huì)，充?分了解病人?的意見(jiàn)和要?求，作好記?錄，在以后?的工作中不?斷改進(jìn)、提?高。④抓好?知情同意書?及談話溝通?記錄，拒收?“紅包”協(xié)?議書，新農(nóng)?合患者身份?確認(rèn)表的工?作，醫(yī)務(wù)人?員在診療過(guò)?程中，必須?履行對(duì)患者?的告知義務(wù)?，對(duì)患者的?病因、病情?發(fā)展、治療?方案及實(shí)施?中采用手術(shù)?、治療儀器?、藥物等的?目的、方法?、預(yù)期效果?、副作用、?患者可能承?受的不適以?及潛在的危?險(xiǎn)性等，填?寫好知情同?意書，充分?作好醫(yī)患之?間的溝通。?⑤抓好醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)，推行?文明用語(yǔ)、?端正行為規(guī)?范、嚴(yán)禁服?務(wù)忌語(yǔ)；杜?絕收受“紅?包”、禮品?、回扣、吃?請(qǐng)、亂收費(fèi)?、私自購(gòu)進(jìn)?和推銷藥品?、器械等；?客服服務(wù)中?“生、冷、?硬、頂、推?”現(xiàn)象。⑥?每月在住院?患者和家?屬中發(fā)放滿?意度調(diào)查表?，以了解患?者及家屬的?滿意程度，?不斷改進(jìn)今?后的工作。?（2）為?降低院內(nèi)感?染率，措施?如下：①杜?絕濫用抗生?素，依據(jù)藥?敏，（痰培?養(yǎng)，血培養(yǎng)?，腦脊液培?養(yǎng)，各種體?液分泌物培?養(yǎng)）使用抗?生素。②按?醫(yī)院規(guī)定對(duì)?重癥監(jiān)護(hù)室?，病房、治?療室，換藥?室定期消毒?（層流消毒?，紫外線消?毒，84消?毒液等）。?③科內(nèi)拒絕?收治法定傳?染病病人。?④按醫(yī)院規(guī)?定對(duì)醫(yī)療廢?物及生活垃?圾分類管理?。⑤建立院?內(nèi)感染登記?并及時(shí)上報(bào)?院感染科。?及時(shí)分析院?感原因，控?制院感進(jìn)一?步加重。?（3）為保?證入院診斷?與出院診斷?符合率、手?術(shù)前后診斷?符合率大于?___%，?制定如下措?施：①對(duì)診?斷不明的患?者動(dòng)員家屬?及時(shí)完成各?項(xiàng)必要的輔?助檢查。②?詳細(xì)反復(fù)詢?問(wèn)病史，認(rèn)?真仔細(xì)查體?，以便對(duì)病?人進(jìn)行綜合?分析，利于?診斷治療。?③堅(jiān)持三級(jí)?查房制度，?充分發(fā)揮主?任、主治及?醫(yī)師三級(jí)醫(yī)?生的作用。?④必要時(shí)請(qǐng)?相關(guān)科室會(huì)?診外援專家?會(huì)診，以便?及時(shí)明確診?斷。⑤科內(nèi)?隨時(shí)根據(jù)病?人的情況開(kāi)?展疑難病例?討論并作好?記錄。⑥加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?，不斷提高?對(duì)疾病的診?斷水平。⑦?嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)?入制度和手?術(shù)分級(jí)制度?（4）保證?危重病人搶?救成功率，?措施如下：?①搶救病人?時(shí)要求主治?醫(yī)師以上乃?至科主任在?場(chǎng)。②及時(shí)?充分利用各?種急救設(shè)備?，并及時(shí)請(qǐng)?麻醉（范本?）科插管、?相關(guān)科室醫(yī)?生會(huì)診，協(xié)?同搶救。③?對(duì)搶救的病?人，醫(yī)生做?好各項(xiàng)記錄?：談話記錄?，病危記錄?，搶救記錄?，開(kāi)好醫(yī)囑?。④醫(yī)護(hù)密?切配合，妥?善維護(hù)好保?證生命的各?種通道。⑤?建立搶救登?記本，以便?統(tǒng)計(jì)分析?。（5）?督促醫(yī)生不?斷學(xué)習(xí)新知?識(shí)、新進(jìn)展?，參加新知?識(shí)學(xué)術(shù)研討?會(huì)，采用請(qǐng)?進(jìn)來(lái)的辦法?，積極開(kāi)展?新技術(shù)項(xiàng)目?：具體措施?見(jiàn)科室醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量控?制與持續(xù)改?進(jìn)。3、?科室質(zhì)控小?組和院感控?制管理小組?每月對(duì)科室?質(zhì)量目標(biāo)及?院感控制目?標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?、分析評(píng)價(jià)?，反饋到科?室，找出存?在的原因，?以適時(shí)改進(jìn)?提高，對(duì)改?進(jìn)不力者落?實(shí)獎(jiǎng)懲制度?。五、確?定醫(yī)療安全?目標(biāo)，治理?安全隱患，?防范醫(yī)療差?錯(cuò)、醫(yī)療事?故，醫(yī)療糾?紛，共創(chuàng)平?安醫(yī)院。?1、根據(jù)醫(yī)?院醫(yī)療安全?的要求，科?室制定全年?無(wú)醫(yī)療事故?目標(biāo)。2?、明確醫(yī)療?過(guò)程或路徑?中，存在著?發(fā)生醫(yī)療差?錯(cuò)或醫(yī)療事?故隱患的地?方，是防止?醫(yī)療事故發(fā)?生的重要措?施。3、?易發(fā)生醫(yī)療?差錯(cuò)隱患的?環(huán)節(jié)有：?（1）未嚴(yán)?格執(zhí)行首診?負(fù)責(zé)制，造?成中間環(huán)節(jié)?脫節(jié)，延誤?救治。（?2）病歷環(huán)?節(jié)：病史采?集不全面；?查體不細(xì)致?、不系統(tǒng)；?輔助檢查結(jié)?果未及時(shí)追?回；住院?過(guò)程中，病?情變化未及?時(shí)發(fā)現(xiàn)，未?及時(shí)處理；?三級(jí)查房未?按要求進(jìn)行?或上級(jí)醫(yī)師?醫(yī)囑未執(zhí)行?或執(zhí)行錯(cuò)誤?；（3）?診斷環(huán)節(jié)：?主要疾病診?斷錯(cuò)誤，其?他疾病診斷?遺漏；危重?癥、疑難疾?病___日?內(nèi)診斷不清?未請(qǐng)示上級(jí)?或未及時(shí)會(huì)?診或___?討論；輔助?檢查結(jié)果誤?導(dǎo)，活檢_?__或手術(shù)?標(biāo)本未及時(shí)?送檢或錯(cuò)誤?報(bào)告。（?4）治療環(huán)?節(jié)：用藥錯(cuò)?誤（種類和?劑量）不規(guī)?范，藥物過(guò)?敏；合并疾?病的禁忌用?藥；診療技?術(shù)操作失誤?。（5）?搶救環(huán)節(jié)：?未及時(shí)診斷?喪失搶救時(shí)?機(jī)；診斷錯(cuò)?誤，搶救方?案欠妥；搶?救藥品或搶?救設(shè)備準(zhǔn)備?不全；（?6）手術(shù)環(huán)?節(jié)：手術(shù)適?應(yīng)證不明確?；手術(shù)對(duì)象?、部位、術(shù)?式錯(cuò)誤；術(shù)?中錯(cuò)作誤傷?重要臟器或?大量失血；?術(shù)后體內(nèi)遺?留器械或紗?布、棉片等?異物；術(shù)者?資質(zhì)問(wèn)題；?跨專業(yè)手術(shù)?；圍手術(shù)期?病人管理不?細(xì)致。（?7）院內(nèi)感?染環(huán)節(jié)：發(fā)?生嚴(yán)重的院?內(nèi)感染。?（8）診療?環(huán)境、病人?防護(hù)環(huán)節(jié)：?發(fā)生跌倒，?電擊、燙傷?、墜床，喂?食誤入氣管?窒息等。?（9）知情?同意或溝通?環(huán)節(jié)：與患?者本人或親?屬溝通不夠?造成誤解，?或各種協(xié)議?書填寫不確?切、不細(xì)致?。（10?）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?環(huán)節(jié)：有生?，冷、硬、?頂、推現(xiàn)象?，收受財(cái)物?，宴請(qǐng)，不?按規(guī)定填寫?拒收紅包協(xié)?議書及致傷?原因知情簽?字認(rèn)定表，?農(nóng)合患者身?份確認(rèn)登記?表等。4?、堅(jiān)持安全?第一，預(yù)防?為主，做到?防患于未然?。因而，在?醫(yī)療工作中?，（1）時(shí)?刻保持高度?警惕性，提?高自己法律?、法規(guī)意識(shí)?，加強(qiáng)規(guī)范?、常規(guī)的學(xué)?習(xí)。（2?）嚴(yán)格執(zhí)行?十六項(xiàng)核心?制度，尤其?是病歷書寫?規(guī)范、三級(jí)?查房制度、?手術(shù)分級(jí)管?理制度、查?對(duì)制度和?技術(shù)準(zhǔn)入制?度。（3?）按院感要?求控制院內(nèi)?感染的發(fā)生?率。（4?）做好溝通?工作，維護(hù)?患者的知情?同意權(quán)，如?實(shí)告知患者?及親屬，患?者的病情、?醫(yī)療措施、?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、?費(fèi)用等，實(shí)?施各種診療?項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)?真履行書面?知情同意手?續(xù)，這些手?續(xù)主要包括?：實(shí)施各類?手術(shù)、有創(chuàng)?檢查、治療?；輸注血液?或血液制品?；實(shí)施麻醉?（范本）；?開(kāi)展的新業(yè)?務(wù)、新技術(shù)?；臨床實(shí)驗(yàn)?性治療；術(shù)?中冰凍切片?快速病理檢?查；急診或?病情危重，?處于搶救狀?態(tài)下，其親?屬要求終止?治療、出院?、轉(zhuǎn)院等。?（5）配?合醫(yī)院及上?級(jí)衛(wèi)生行政?部門教育和?檢查活動(dòng)。?搞好科室醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)建設(shè)?。5、科?室質(zhì)控小組?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)?療安全隱患?的發(fā)生，及?時(shí)反饋信息?，在科室交?班會(huì)上做到?日議、周評(píng)?、月小結(jié)，?提醒醫(yī)療安?全存在的隱?患，做到警?鐘長(zhǎng)鳴。對(duì)?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛或投訴者?，應(yīng)當(dāng)積極?調(diào)查，并告?知投訴的程?序。六、?單病種質(zhì)控?和科室前種?病種質(zhì)量控?制1、按?醫(yī)院要求“?腦出血”為?神經(jīng)外科單?病種質(zhì)控項(xiàng)?目，控制的?目標(biāo)為“治?療好轉(zhuǎn)率”?、“平均住?院日”、“?診斷符合率?”、“平均?確診天數(shù)”?、“平均費(fèi)?用”?？剖?做好質(zhì)控記?錄，每月進(jìn)?行評(píng)價(jià)，找?出不達(dá)標(biāo)的?原因，預(yù)期?整改2、?3、科室?前種病種確?定為。控制?指標(biāo)“治療?好轉(zhuǎn)率”、?“平均住院?日”、“診?斷符合率”?、“平均確?診天數(shù)”、?“平均費(fèi)用?”。每項(xiàng)指?標(biāo)按___?年平均數(shù)確?定?？剖矣?質(zhì)控記錄，?每月進(jìn)行評(píng)?價(jià)，不達(dá)標(biāo)?預(yù)期整改。?外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（五）1、實(shí)行?患者病情評(píng)?估制度，遵?循診療規(guī)范?制定診療計(jì)?劃，并進(jìn)行?定期評(píng)估，?根據(jù)患者病?情變化和評(píng)?估結(jié)果調(diào)整?診療方案。?普通患者?診療方案由?主治醫(yī)師以?上人員確定?，疑難危重?患者方案需?經(jīng)副高以上?人員確定。?診療方案隨?病情變化和?評(píng)估結(jié)果及?時(shí)調(diào)整，檢?查、治療、?手術(shù)計(jì)劃及?方案調(diào)整、?分析在病歷?中須有記錄?。2、實(shí)?行手術(shù)資格?準(zhǔn)入、分級(jí)?管理制度，?重大手術(shù)報(bào)?告、審批制?度。制定?本專業(yè)的手?術(shù)分級(jí)管理?制度，并對(duì)?臨床醫(yī)師的?手術(shù)實(shí)行分?級(jí)管理，按?手術(shù)權(quán)限實(shí)?施手術(shù)。按?規(guī)定實(shí)行重?大手術(shù)報(bào)告?、審批制度?，有原始資?料記錄。由?本科室、職?能部門檢查?落實(shí)情況，?反饋、改進(jìn)?。3、加?強(qiáng)圍手術(shù)期?質(zhì)量控制，?重點(diǎn)是術(shù)前?討論、手術(shù)?適應(yīng)癥、風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)?前查對(duì)、操?作規(guī)范、術(shù)?后觀察及并?發(fā)癥的預(yù)防?與處理、醫(yī)?患溝通制度?的落實(shí)。術(shù)?前：診斷、?手術(shù)適應(yīng)癥?明確，術(shù)式?選擇合理，?患者準(zhǔn)備充?分，與患者?溝通并簽署?手術(shù)和麻醉?（范本）同?意書、輸血?同意書等，?手術(shù)前查對(duì)?無(wú)誤。術(shù)中?：手術(shù)操作?規(guī)范，輸血?規(guī)范，意外?處理措施果?斷、合理，?術(shù)式改變等?及時(shí)告知家?屬或委托人?。術(shù)后：觀?察及時(shí)、嚴(yán)?密，早期發(fā)?現(xiàn)并發(fā)癥并?妥善處理。?提高術(shù)前診?斷與病理診?斷相符率。?建立圍手?術(shù)期質(zhì)量控?制的工作規(guī)?范，加強(qiáng)術(shù)?前、術(shù)中、?術(shù)后環(huán)節(jié)控?制力度，建?立大中型手?術(shù)術(shù)前討論?、醫(yī)患溝通?、重大手術(shù)?術(shù)前醫(yī)療技?術(shù)損害預(yù)警?告知等制度?，要求全面?、細(xì)致，病?歷中詳細(xì)記?載，準(zhǔn)確記?錄。4、?加強(qiáng)運(yùn)行病?歷的監(jiān)控與?管理，落實(shí)?核心制度和?規(guī)范要求，?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障治?療安全、及?時(shí)、有效、?經(jīng)濟(jì)。明?確各級(jí)醫(yī)師?病歷書寫職?責(zé)，嚴(yán)格遵?守病歷書寫?規(guī)定，病歷?體現(xiàn)診斷及?時(shí)、檢查合?理、治療恰?當(dāng)，知情同?意書完備。?科主任負(fù)責(zé)?對(duì)本科室落?實(shí)、執(zhí)行十?四項(xiàng)核心制?度情況進(jìn)行?檢查監(jiān)督，?科室兼職質(zhì)?控員應(yīng)明晰?其分工。?管理持續(xù)改?進(jìn)為全面?實(shí)施___?部“醫(yī)療質(zhì)?量萬(wàn)里行”?和繼續(xù)深化?以病人為中?心，以提高?醫(yī)療服務(wù)質(zhì)?量為主題的?“醫(yī)院管理?年”等活動(dòng)?，進(jìn)一步強(qiáng)?化醫(yī)療服務(wù)?監(jiān)管制度建?設(shè)，不斷提?高醫(yī)療質(zhì)量?，保障醫(yī)療?安全，特制?定本方案。?一、指導(dǎo)?思想堅(jiān)持?“民本衛(wèi)生?、和諧衛(wèi)生?”發(fā)展理念?，緊緊圍繞?深化醫(yī)藥衛(wèi)?生體制改革?，深化醫(yī)院?管理體制和?運(yùn)行機(jī)制改?革，強(qiáng)化醫(yī)?療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵?建設(shè)，不斷?提高醫(yī)療服?務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)?建“衛(wèi)生強(qiáng)?市”，打造?“生活品質(zhì)?之城”，切?實(shí)提高群眾?滿意度。?二、___?管理醫(yī)院?成立《醫(yī)療?質(zhì)量持續(xù)改?進(jìn)計(jì)劃》，?負(fù)責(zé)制定《?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)計(jì)劃?活動(dòng)方案》?并___實(shí)?施。三、?活動(dòng)內(nèi)容?（一）進(jìn)一?步改進(jìn)