對脫證從宗氣論治的認識,急診醫(yī)學論文

對脫證從宗氣論治的認識,急診醫(yī)學論文脫證是中醫(yī)危重急癥體征之一，(臨證指南〕謂：脫即死也，諸病之死，皆謂之脫，可見其證之兇險。臨床癥見倦怠昏仆、面色蒼白、氣息微弱、大汗淋漓、四肢厥冷、目合口開、手撒遺尿、脈微欲絕、血壓下降等，相當于西醫(yī)學的休克體征。中醫(yī)學對脫證病機及治療的認識，經(jīng)歷過一個由實踐上升到理論的經(jīng)過，仲景首先發(fā)明了三陰元陽之脫的理法方藥，但自從發(fā)現(xiàn)人參具有確切救脫療效后，由于受人參大補元氣講的影響，使脫證發(fā)生之病機也以元氣之脫講為主，而筆者發(fā)現(xiàn)，人參補元氣講為謠傳。因而，脫證之發(fā)生當以宗氣之脫為主，試討論如下。1對醫(yī)學史上脫證認識的簡單評價在醫(yī)學史上，對脫證的認識最具劃時代意義，并值得一書的大體有四：(內(nèi)經(jīng)〕最早提出了脫證的概念并說明了完善準確的病理機制；(傷寒論〕從臨床實踐出發(fā)，為傷寒少陰厥脫證制定了藥簡效宏的治療方藥，是為脫證從元氣論治的開場；金元時代才開場了以人參作為脫證治療的主藥，這一改變使脫證病機的認識從先天元氣向后天肺脾之氣轉變；張錫純(醫(yī)學衷中參西錄〕對人參補元救脫之講給予了否認，并獨辟蹊徑，以山萸作為脫證治療最有效的方藥。脫證的概念最早見載于(內(nèi)經(jīng)〕，如(靈樞決氣篇〕載：精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也。此段記載，比擬全面地提出了后世所分的氣、陰、血和精脫的概念并列舉了各證的詳細異常感覺和狀態(tài)。脫證有氣、血、津、液、精之分，津與液現(xiàn)以陰統(tǒng)稱之，而血與精則各自獨立稱為一證，所以講(內(nèi)經(jīng)〕已經(jīng)明確提出了準確完備的氣血津液之脫的概念。但值得一提的是，(靈樞決氣篇〕中對脫證異常感覺和狀態(tài)的描繪敘述，是氣血津液精虛損比擬嚴重的階段，與后世大汗淋漓四肢厥冷、甚至手撒遺尿的脫證危重證候也有所區(qū)別，其實也只是脫證之前虛損的階段罷了，但無論如何，(內(nèi)經(jīng)〕提出如此全面完備的脫證概念已很難能可貴了。張仲景(傷寒論〕雖未明確提出對脫證進行脈證論治，但從厥、亡陽等證使用四逆輩方劑治療的闡述中，能夠看出，其應用姜附甘草辛甘化陽、回陽固脫，藥物特別簡捷，對亡陽欲脫證完全具備一矢中的之作用。故(傷寒論譯釋〕中講：附子溫腎復陽，生用則力猛效捷，干姜溫中散寒，更以炙甘草甘溫補中，則逐陰回陽的氣力尤著。四逆湯固然在(傷寒論〕中主要散見于少陰、厥陰、霍亂，也有出現(xiàn)于太陽、陽明病篇者，但以方測證，應該屬少陰病的主治之方。因而(傷寒論譯釋〕上編的傷寒綜述(少陰病篇〕中，分別將四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等四逆輩方全部列為少陰病寒化證的主治之方。以四逆輩救脫，是脫證治療之始，針對的是少陰心腎元陽之脫的所謂亡陽證。華而不實有幾個特點最值得后世借鑒，其一，用藥不僅用溫元陽的附子，也使用了入肺脾的干姜；其二，在使用大辛大熱、散寒溫陽的姜附的基礎上，再使用甘溫守中的甘草，反制姜附之辛散。正由于有以上的特點，藥僅三味，但具備了既回陽逐陰，又溫元固脫的成效。其治脫用藥重點突出而不死守一臟，治陽脫既使用辛熱散寒，又使用甘溫守中，由于脫證畢竟屬于散脫之證，所以和緩守中的甘草也必不可少。若不用甘草，則藥性大變，僅能辛散溫陽、逐寒止痛。如后世創(chuàng)立的桂附丸〔(衛(wèi)生寶鑒〕卷六：川烏、附子、炮姜、赤石脂、川椒、肉桂〕及姜附湯〔(圣濟總錄〕卷四十三：附子、烏頭、吳茱萸、厚樸〕等，即由于不用甘草而無守中固脫之功，成為單純逐寒止痛之方，自然也不可用以治療元陽之脫。另外，仲景治療亡陽厥脫，還根據(jù)陰盛于內(nèi)、下，格陽于外、上，以及亡陽兼脫液等的不同，分別給予白通湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯等不同的治療。對于服藥后干嘔而煩，格拒不受藥者，則主以通脈四逆加豬膽汁湯，使用從治之法等，能夠看出，仲景使用溫陽救逆的四逆輩方藥回陽救脫時，縱橫捭闔，從辨證到用藥都特別細膩精到?？墒侵倬?傷寒論〕研究的只是外感熱性病發(fā)展至三陰階段，元陽衰竭，厥逆欲脫的治法方藥，因而也沒有將人參常規(guī)納入治療方內(nèi)，盡管仲景有四逆加人參湯之設，但其所治屬于亡陽脫液，華而不實人參也僅作為生津益血，而并沒有作為補元氣或宗氣藥而遭到足夠的重視，同時由于仲景所治不是所有雜病至脫證階段的共同治法，所以也不必求全責備而對仲景存太多的苛求。迄至金元，一味救脫專藥人參的發(fā)現(xiàn)，能夠講使脫證治療史徹底發(fā)生了一次革命。如被葛可久(十藥神書〕及朱丹溪(丹溪心法〕均收載用以急救挽脫的獨參湯，即僅人參一味?？v使以補腎固脫為主、治脫始終不離六味地黃的張景岳，其常使用的固陰煎、舉元煎等方中也必參加人參。因而，人參在這里后六百余年間被醫(yī)家?guī)缀趿袨榫让摰撵`丹妙藥，賴以起死回生。而臨床確實其應如響，因此很快得到了后世醫(yī)界的一致認可。然而醫(yī)界一直解釋其救脫之機理為大補元氣，即明顯存在可商榷之處，因而如今對其治脫之醫(yī)理藥理作正本清源的重新認識，應該講在脫證治療史上同樣具有撥亂反正的作用。而近代醫(yī)家張錫純氏則以為：夫暴脫之證，其所脫者元氣也。凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也。因人之臟腑，惟肝主疏泄，人之元氣將脫者，但因肝臟疏泄太過。他首先認識到，脫證的病機是元氣之脫，元氣之脫又責之肝的疏泄太過、風動欲脫，因而將脫證發(fā)生的病位明確定位于肝。元氣責下焦肝腎，與元氣屬下焦先天腎命的理論也基本一致。在對脫證責肝認識的同時，張氏也自以為找到了恰如其分的治療藥物，自稱得一救脫之圣藥，即山萸肉。他講：山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，萸肉既能斂汗，又善補肝，是以肝虛極而元氣將脫者服之最效，他甚至以為：萸肉救脫之功，較參、術、芪更勝，蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之。故救脫之藥，當以萸肉為〕就有：黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳。按原文推究，精、氣、津、液、血、脈除精由元氣所主外，后五氣均由后天宗氣所主，故一氣所指即屬先后天共同組成的真氣，而華而不實六分之五指的是宗氣，所以講決氣篇所謂的精、氣、津、液、血、脈諸氣由虛損以致到脫，幾乎均是宗氣之脫，這是脫證主宗氣之脫最早的理論根據(jù)了。同時，在(內(nèi)經(jīng)〕中，也舉例說明了外感熱性病發(fā)展至脫證階段，因危篤而致死的病機。如(素問熱論篇〕言：三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣。陽明者，十二經(jīng)脈之長也，其血氣盛，故不知人，三日，其氣乃盡，故死矣。能夠看出，其闡述脫證的病機是全身榮衛(wèi)不行，血脈瘀塞不通，循環(huán)功能衰竭，最終因全身臟器，即五臟六腑不通，而致死亡。同時指出，病情至陽明脾胃受病，胃氣敗絕者，三日其氣乃盡，病情危篤。講明脾胃主全身氣血，若其衰敗，則直接使宗氣化源衰竭，由此迅速構成脫證，導致死亡更快，若遵照此認識，救脫從陽明胃脾入手，則非人參類補氣藥莫屬，而與所謂元氣、山萸等講相差甚遠，這是(內(nèi)經(jīng)〕對外感熱性病發(fā)展至脫證階段，首先從后天脾胃化生宗氣的角度認識的又一論據(jù)。由以上闡釋我們能夠看到，構成脫證最直接的病機是上焦心肺宗氣之脫，宗氣之脫遠較元氣之脫為多為重，而傳統(tǒng)理論所講的下焦肝腎元氣之脫只不過是間接之因罷了。人參因救宗氣脫失之效確切，當代臨床不管氣血陰陽之脫，每于的對方中給予重劑人參，多能應手取效，這是有目共睹的事實，也恰恰講明宗氣脫失才是脫證病機的根本，千百年來，在對脫證一病的認識上，顯然實踐走在了理論的前面。事實上，后世有的醫(yī)家也已經(jīng)認識到以附子、人參救脫，分別存在補先天元氣與后天宗氣的不同機理。最有代表性的比方(世醫(yī)得效方〕之參附湯，藥僅人參、附子兩味，(醫(yī)宗金鑒刪補名醫(yī)方論〕曰：補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子，此參附湯之所由立也二藥相須，用之得當，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)，方之最神捷者也。后者已經(jīng)明確指出附子補先天之氣，人參補的是后天之氣。瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，實指宗氣，比盲目持人參補元氣論者實在高明過多。4對脫證從宗氣論治的認識我們已經(jīng)認識到脫證的主要病機是宗氣直接的脫失，元氣脫失也有，但遠較宗氣脫失為少。因而，脫證的治則當以大補宗氣為主，同時遵守先天元氣，不可速生，后天宗氣，所當急固的原則。基于此認識，即便元陽元陰之脫失，在治療時，也宜在對證方中加用人參類補氣藥以急固宗氣。認識到脫證的發(fā)生是由于宗氣之脫，救脫之藥便不止有人參一味，凡補上焦心肺氣陽之藥，應該都有補宗氣的成效，如參、黃芪、白術、甘草的入肺脾補氣，桂枝、干姜的溫補心肺之陽，附子也溫補心陽，應該講均有補益宗氣的作用，至于陰陽并補的桂枝湯、治虛勞氣血陰陽均虧的炙甘草湯等等，也是最為對證之方，依此類推，治脫的方藥范圍就很大。我們沿用傳統(tǒng)，主要分型治療如下。氣脫型：面色蒼白，精神極度倦怠，四肢及全身肌膚濕冷，聲低氣弱，舌苔淡白，脈微欲絕等。異常感覺和狀態(tài)基本上是重癥肺脾氣虛、宗氣虛脫，可予以大補宗氣，用獨參湯〔人參〕。從宗氣角度認識，可以用保元湯〔人參、黃芪、肉桂、甘草〕。陽脫型：主要異常感覺和狀態(tài)有四肢厥冷，大汗淋漓，神情冷淡，體溫降低，面色蒼白，息微唇紺，脈微欲絕等。陽脫也稱為亡陽，是典型的腎中元陽脫失，可予回陽固脫，仲景四逆湯〔附子、干姜、炙甘草〕為最對證之方，但遵照急固宗氣的原則，可用四逆加人參湯〔附子、干姜、人參、炙甘草〕或參附湯〔人參、附子〕，但病機上也應該有所區(qū)別。若陽脫由吐下敗陽引起，一般屬脾腎，則用四逆加人參；若屬心腎陽虧，不關脾胃，則用參附湯，這是進一步的辨證了。陰脫型：陰脫有內(nèi)科慢性雜病與外感與暴病等不同的病因，溫熱病后期耗津傷液，以及暴吐暴瀉大汗等所致者多有水液脫失的表現(xiàn)，如肌肉干癟，皮膚皺折，唇干齒燥，眼眶深陷等，在這里基礎上出現(xiàn)精神浮躁，或昏迷譫妄，汗出發(fā)熱，口渴喜冷飲，呼吸氣短，面色潮紅，舌質(zhì)干紅或光剝枯槁無苔，脈虛數(shù)或細數(shù)無力。治宜養(yǎng)陰固脫，宜用三甲復脈湯加減〔牡蠣、龜板、鱉甲、生地、麥冬、山萸肉、白芍、五味子、人參、炙甘草〕，此型可以用(幼科條辨〕益氣救陰湯〔西洋參、麥冬、五味子、烏梅、白芍、焦揸、炙甘草〕，而慢性雜病中出現(xiàn)陰虛致脫者，多屬肝腎陰津脫失之元陰之脫，而水液脫失之癥不明顯，以固陰煎為宜〔人參、熟地、山藥、山萸、黃芪、黃精、麥冬、五味子、甘草〕，總之都針對性參加了大補宗氣的人參。氣陰兩脫：一般的氣陰兩虛，癥見：神疲憊乏力力，汗出氣短，口干咽燥，午后潮熱，心悸，手足心熱，舌紅絳，苔少，脈細數(shù)無力等，在這里基礎上，若出現(xiàn)神疲嗜睡或昏迷，汗出肢冷，午后潮熱或發(fā)熱，舌紅少苔，脈細數(shù)無力即可診斷為氣陰兩脫，治當補益宗氣、養(yǎng)陰固脫。可選生脈散〔人參、麥冬、五味子〕、大補元煎〔人參、山藥、熟地、枸杞、當歸、山萸肉、杜仲、甘草〕，當然應用時前者適于肺胃、后者適于肝腎之氣陰兩脫，也有所區(qū)別?？傊?，脫證的治療，主要把握以大補宗氣為主的原則，在這里基礎上，分別結合病位及氣血陰陽的不同，給予對證的治療，選方不拘于一方一法。譬如以上并未提及的血脫證、氣血兩虛證。前者根據(jù)無形之氣所當急固的原則，可用獨參湯，當歸補血湯〔黃芪、當歸〕五福飲〔人參、熟地、當歸、白術、炙草〕等。若為氣血兩虛，則圣愈湯〔人參、黃芪、當歸、川芎、芍藥、地黃〕、歸脾湯〔人參、黃芪、白術、當歸、遠志、茯神、酸棗仁、元肉、木香、生姜、大棗、甘草〕均可選用。但脫證系重危癥，治療時宜盡快辨清主證，有的放矢地使用單方重量，使藥簡效宏，一矢中的為原則，不用復方、大方為宜。另外，以氣血陰陽辨治脫證，只在以八綱辨其證的階段，而臨證治脫，還需結合詳細的疾病與病位，在治脫的同時，還結合治療原發(fā)病。比方喘證出現(xiàn)喘脫時，也同樣辨陰陽之虛，分別用生脈散或參附湯從宗氣入手治療。同時結合喘證，加用納氣平喘之藥，如蘇子、鱉甲、蛤蚧、海蛤殼、鵝管石、核桃、補骨脂、黑錫丹等。緩解后偏陰虛用都氣丸，偏陽虛者用金匱腎氣丸等，又從先天腎元入手了。中風病急性期，多出現(xiàn)內(nèi)閉外脫證，在參附湯益氣固脫的同時，多加用安宮牛黃丸、羚羊角湯等清開清降之品等。因而，在理清詳細氣血陰陽之脫證治的一般法則的同時，制定合適本病特點的脫證治療方藥，是亟待解決的脫證研究的更重要課題。由此推論，除宗氣因虛致脫外，但凡壅遏宗氣運行，使陰陽之氣不相順接維系，甚至陰陽離決者，與由虛致脫者區(qū)別為厥證，也由此推論，痰濕、寒凝、氣滯、血瘀，甚至熱毒等，阻滯宗氣行使心肺運行氣血功能的因素，都是致厥的病因，并不能看死因虛致脫而見厥脫即補，這已經(jīng)急迫成為當代臨床厥脫證研究的課題，也由此推知西醫(yī)學的休克當包括中醫(yī)的脫與厥二證，而不僅僅只是脫證。事實上，當代醫(yī)學已經(jīng)開場了這方面的研究，如(實用中醫(yī)內(nèi)科學〕中用于治感染性休克熱盛的清熱解毒救逆方，治療風心心源性休克的祛濕生脈湯，用于治療氣滯血管緊張性休克的烏香散及神經(jīng)精神性昏厥的順氣四逆散