2019+AHAACCHRS+房顫管理更新+翻譯版

2019AHA/ACC/HRSFocusedUpdateofthe2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillationRisk-BasedRisk-BasedAnticoagulantTherapy級別證據(jù)建議IA1.CHA2DS2VASC評分≥2分的男性、≥3分的女性房顫患者，推薦口服抗凝藥包括華法林A達(dá)比加群B利伐沙班B阿哌沙班B依度沙班BRA2.NOAC比華法林更推薦于符合NOAC的房顫患者，除了中-重度二尖瓣狹窄、機(jī)械心臟瓣膜患者A3.使用華法林治療的患者，初始抗凝治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測INR，穩(wěn)定后每月監(jiān)測INRB4.中-重度二尖瓣狹窄、機(jī)械心臟瓣膜之外的房顫患者，推薦使用CHA2DS2CASC評分來評估卒中風(fēng)險(xiǎn)B5.機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者，推薦使用華法林6.續(xù)、永久無關(guān)B-NR

7.使用NOAC前應(yīng)評估肝腎功能，開始使用NOAC后至少每年再評估腎功能、肝功能8.對風(fēng)險(xiǎn)、患者的價(jià)值及取向后共同制定9.房撲患者抗凝治療推薦依據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與房顫相同9.房撲患者抗凝治療推薦依據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與房顫相同C10.定期重新評估卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)來再評價(jià)抗凝治療的必要性及抗凝藥物的選擇C-EO11.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機(jī)械瓣膜之外的房顫患者，如果使用華法林但不能保持治療窗的INR，建議使用NOACIIaB12.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機(jī)械瓣膜之外的房顫患者，CHA2DS2VASC評分0分的男性、1分的女性可不行抗凝治療IIbB-NR13.CHA2DS2VASC評分≥2分的男性、≥3分的女性，合并終末期慢性腎臟?。–KD，肌酐清除率＜15ml/min）或正在透析的房顫患者，建議與華法林（INR2.0-3.0）或阿哌沙班抗凝治療B-R14.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機(jī)械瓣膜之外的房顫患者，合并中重度慢性腎臟病（CKD，血肌酐SCr≥1.5mg/dl阿哌沙班，肌酐清-除率CrCl15-30ml/min達(dá)比加群，肌酐清除率CrCl≤50ml/min利伐沙班，肌酐清除率CrCl15-30ml/min依度沙班），如果CHADS2VASC評分是升高的，可考慮減少直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑的治療劑量。C-LD

15.除中-重度二尖瓣狹窄、心臟機(jī)械瓣膜之外，CHA2DS2VASC評分1分的男性、2分的女性的房顫患者，可考慮與口服抗凝治療以降低血栓栓塞卒中風(fēng)險(xiǎn)III無益 C-EO 16.終末期慢性腎臟病或正在透析的房顫患者，直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群、Xa因子抑制劑利伐沙班和依度沙班不被推薦，因?yàn)槿狈Λ@益大于風(fēng)險(xiǎn)的臨床試驗(yàn)證據(jù)III有害

B-R

17.直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群不能用于機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者InterruptionandBridgingAnticoagulation，中斷與橋接有機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者行需要停華法林的操作，推薦普通肝素、I C低分子肝素用于橋接治療，橋接治療決策需平衡卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。B-RB-NRIIa B-NR

無機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者行需要停華法林的操作，使用普通肝素、低分子肝素的橋接治療決策需平衡卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)和停藥時(shí)間。依達(dá)魯單抗用于危及生命的出血、緊急手術(shù)時(shí)逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群安西德奈用于危機(jī)生命的出血、不能控制的出血時(shí)逆轉(zhuǎn)利伐沙班、阿哌沙班有用RecommendationforPercutaneousApproachestoOccludetheLAA，經(jīng)皮左心耳封堵建議IIb B-NR 封堵RecommendationforCardiacSurge—ryLAAOcclusion/Excision心臟外科手術(shù)左心耳封堵/切除建議完整的心臟團(tuán)隊(duì)對房顫患者行心臟外科手術(shù)時(shí)，可考慮同時(shí)行左心IIb B-NR耳封堵ElectricalandPharmacologicalCardioversionofAFandAtrialFlutterRecommendationsforPreventionofThromboembolism 預(yù)防血栓栓塞建議I B-R房顫、房撲患者，發(fā)作時(shí)間≥48小時(shí)，或者房顫持續(xù)時(shí)間不明確，不論CHA2DS2VASC評分多少，不論選擇何種方法(電轉(zhuǎn)律、藥物轉(zhuǎn)律)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，復(fù)律前至少進(jìn)行3周的華法林(INR2.0-3.0)、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑的抗凝治療，并維持至復(fù)律后4周持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或不明確的房顫、房撲患者，需立即行心臟復(fù)律I C以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，如無禁忌癥，應(yīng)盡快開始抗凝治療并維持至復(fù)律后4周I C-EO 長期抗凝決策IIa B-NR 持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)的房顫、房撲患者，CHA2DS2VASC評分男性≥2分，女性≥3分，復(fù)律前應(yīng)盡快開始肝素、1種Xa因子抑制劑、1種直接凝血酶抑制劑的抗凝治療，隨后長期抗凝治療。IIa B 持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或不明確的房顫、房撲患者，轉(zhuǎn)律前抗凝不足 3周，可行經(jīng)食道心彩，如果證實(shí)左心房、左心耳未見血栓，可行心臟轉(zhuǎn)律，抗凝治療應(yīng)該在食道心彩前開始，并維持至轉(zhuǎn)律后至少 4周IIb B-NR

持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)，CHA2DS2VASC男性0分，女性1分的房顫、房撲患者，相對沒有抗凝治療的患者，在心臟轉(zhuǎn)律前予肝素、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑抗凝治療，在轉(zhuǎn)律后無需抗凝治療。RecommendationforCatheterAblationinHF導(dǎo)管消融建議IIb B-R 的死亡率及減少心衰患者的住院人數(shù)RecommendationsforAFComplicatingACS房顫合并ACS建議高危系統(tǒng)性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高（CHA2DS2VASC高危系統(tǒng)性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高（CHA2DS2VASC≥2分）的房顫合并ACS患者，除非出血風(fēng)險(xiǎn)超過獲益，建議抗凝治療。ICACS初發(fā)房顫，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，反復(fù)心絞痛發(fā)作，心率控制不達(dá)標(biāo)的患者，推薦緊急直流電復(fù)律I C ACS合并AF推薦靜脈注射β房顫高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支IIa B-NR架植入的患者需要三聯(lián)治療（口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑），氯吡格雷優(yōu)先于普拉格雷房顫高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支IIa B-R架植入的患者，與三聯(lián)治療相比，P2Y12拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛）和調(diào)節(jié)劑量的維生素K拮抗劑的雙聯(lián)治療可減少出血風(fēng)險(xiǎn)IIa B-R 房顫高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACSPCI支架植入的患者，與三聯(lián)治療相比，P2Y12拮抗B劑（氯吡格雷）和低劑量利伐沙班15mg雙聯(lián)治療可減少出血風(fēng)險(xiǎn)IIa B-R

房顫高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架植入的患者，與三聯(lián)治療相比，P2Y12拮抗劑（氯吡格雷）和達(dá)比加群150mgbid雙聯(lián)治療可減少出血風(fēng)險(xiǎn)IIbB-R房顫高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架（藥物洗脫、裸金屬）植入的患者需要三聯(lián)治療（口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑），可考慮4-6周后改雙聯(lián)治療（口服抗凝藥和IIbCP2Y12拮抗劑）房顫合并ACS嚴(yán)重左心功能不全、心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可考慮使用胺碘酮或地高辛減慢快速心室反應(yīng)IIbC房顫合并ACS患者只有在沒有心衰癥狀或沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，可考慮使用非二氫吡