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名中醫(yī)推薦審批表姓名：工作單位：推薦單位：填表時間：年月日
姓名性別（照片）出生年月民族政治面貌身體狀況個人承諾:本人所填寫的內(nèi)容，均為真實、可靠。如有虛假，原承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。簽名：所在單位
意見（簽章）年月日臨床注冊單單位意
見所在單位
意見（簽章）年月日臨床注冊單單位意
見（簽章）年月日（簽章）年月日
審批意見評選領(lǐng)導(dǎo)小組（簽章）年月日
工作學(xué)歷技術(shù)職務(wù)及獲得時間何時開始從事中醫(yī)臨床工作現(xiàn)從事學(xué)科、?？瓶萍汲晒剶?shù)學(xué)術(shù)著作數(shù)論文數(shù)學(xué)習(xí)、從業(yè)經(jīng)歷類別A.獲得醫(yī)學(xué)院校臨床類畢業(yè)證書B.建國以前從業(yè)的中醫(yī)師C.建國后至1966年有正規(guī)師帶徒經(jīng)歷者聯(lián)系（辦）（宅）（移動）學(xué)習(xí)簡歷自年月至年月何校何專業(yè)或師從何人畢（肄）業(yè)自年月至年月工作單位從事何種工作簡歷學(xué)術(shù)思想或?qū)I(yè)擅長（?？苹?qū)２。?00字以內(nèi)）業(yè)務(wù)自傳學(xué)術(shù)傳承主要專業(yè)技術(shù)起止時
工作業(yè)績間專業(yè)技術(shù)工作名稱（主要專業(yè)技術(shù)起止時
工作業(yè)績間專業(yè)技術(shù)工作名稱（工程、課題成果等）人起何作用（主持、參加、獨(dú)立）完成情況及效果（獲獎、效益或?qū)＠s譽(yù)稱號獎勵名稱等級、排名、時間頒獎部門曾獲科技獎勵（備注：上表限填十項）撰寫的論題目何時在何刊發(fā)表或出
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