寧夏回族自治區(qū)眾創(chuàng)空間

寧夏回族自治區(qū)眾創(chuàng)空間申請書眾創(chuàng)空間名稱：申請單位（公章）：負(fù)責(zé)人：電話：手機：聯(lián)系人：電話：手機：場所地址：主管部門：填報日期：寧夏回族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳二O一七年制填寫說明1、自治區(qū)眾創(chuàng)空間認(rèn)定申請書由“申請表”和“建設(shè)運營方案”兩部分內(nèi)容組成，所有資料裝訂為一冊。2、“申請單位”指眾創(chuàng)空間所屬單位或創(chuàng)辦單位，應(yīng)當(dāng)是寧夏回族自治區(qū)境內(nèi)注冊的具有獨立法人資格的企事業(yè)單位或社會組織。3、“主管部門”具體如下：申請單位為高校的填寫高校名稱，申請單位為企業(yè)的填寫所屬地級市科技局，申請單位為園區(qū)的填寫園區(qū)管委會，申請單位為事業(yè)單位和其他社會組織的填寫業(yè)務(wù)主管部門。4、表中“支撐服務(wù)條件”、“社會協(xié)作條件”和“環(huán)境氛圍條件”欄中內(nèi)容，如有，需填寫服務(wù)機構(gòu)名稱或具體內(nèi)容；若無，則填寫“無”。5、申請單位應(yīng)如實、詳細(xì)填寫有關(guān)內(nèi)容。6、表格不夠可加頁。7、本表必須正反雙面打印。

寧夏回族自治區(qū)眾創(chuàng)空間申請表眾創(chuàng)空間名稱申請單位（公章）法人代表及聯(lián)系方式申請單位性質(zhì)1、企業(yè)（□國有、□民營），口2、投資機構(gòu)，口3、高校，口4、園區(qū)，□5、其它事業(yè)單位，口6、其它社會組織場所地址及郵編眾創(chuàng)空間負(fù)責(zé)人姓名出生日期職務(wù)職稱辦公電話移動電話傳真電子郵件聯(lián)系人電話主管部門成立時間是否建有線上服務(wù)平臺□是□否總投入萬元其中設(shè)備投入萬元投資主體投資方式有無各類投資基金□有□無名稱及規(guī)模基礎(chǔ)設(shè)施條件場地權(quán)屬□自有□租賃□其他設(shè)備公共設(shè)施人員總面積電腦網(wǎng)絡(luò)寬帶會議室間專職工作人員創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師公共辦公場所臺兆試驗室間公共辦公場所占比%餐飲場所人人支撐服務(wù)條件物業(yè)管理商務(wù)服務(wù)工商稅務(wù)服務(wù)金融財會服務(wù)知識產(chǎn)權(quán)服務(wù)法律服務(wù)

認(rèn)證檢測人才招聘廣告招商其它社會協(xié)作條件科研資源信息資源投資資源其它環(huán)境氛圍條件政策措施創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)論壇沙龍各類大賽媒體宣傳主要運行模式已入駐創(chuàng)業(yè)團隊或企業(yè)團隊個，企業(yè)家。技術(shù)創(chuàng)新與公共服務(wù)需求（在有需求的欄內(nèi)劃V）科技融資服務(wù)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)服務(wù)創(chuàng)新方法導(dǎo)入科技基礎(chǔ)條件服務(wù)□科技文獻信息查詢□大型科研儀器分析測式□實驗設(shè)施使用專利申報輔導(dǎo)IS09000/1400018000認(rèn)證產(chǎn)品營銷策劃與推廣產(chǎn)品快速成型（工業(yè)設(shè)計）其它（請注明具體服務(wù)需求）寧夏回族自治區(qū)眾創(chuàng)空間建設(shè)運營方案三、眾創(chuàng)空間運營團隊情況四、眾創(chuàng)空間的運行機制、特點和成效

六、眾創(chuàng)空間管理制度和服務(wù)保障措施

七、眾創(chuàng)空間年度建設(shè)計劃

九、專家評審意見及牽頭部門審定意見專家評審意見:評審組長：評審組成員：年月日牽頭部門審定意見：經(jīng)寧夏回族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳會同自治區(qū)教育廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、地稅局和非公