產(chǎn)科麻醉實用

會計學(xué)1產(chǎn)科麻醉實用

產(chǎn)科麻醉風(fēng)險相對較高，麻醉科醫(yī)師不僅要提供良好的麻醉以使手術(shù)順利進(jìn)行，更要保障孕婦和嬰兒的安全，所以必須要熟悉一些基本的相關(guān)知識，例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對胎兒的直接或間接的影響，各種麻醉方法在產(chǎn)科麻醉中的利與弊等。第1頁/共72頁妊娠期生理改變麻醉藥物對母體胎兒及新生兒的影響剖宮產(chǎn)的麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉新生兒窒息與急救第2頁/共72頁妊娠期生理改變

（一）心血管系統(tǒng)

孕婦總循環(huán)血容量增多，負(fù)荷加重，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。血液呈稀釋狀態(tài)，血細(xì)胞比積減低，呈生理性貧血。雖然血液稀釋，但由于妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致血栓栓塞，這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一分娩過程中胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。第3頁/共72頁（二）呼吸系統(tǒng)

妊娠末期腹式呼吸減弱，以胸式呼吸為主，麻醉時應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，椎管內(nèi)時平面不可過高。孕婦氧耗增高，儲氧能力減少容易發(fā)生缺氧，麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供。孕婦呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時操作要輕柔，避免反復(fù)操作，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要?。?.5－7.0mm）。第4頁/共72頁（三）消化系統(tǒng)

孕婦胃排空延遲，胃內(nèi)壓增加，而下端食道括約肌壓力降低，所有這些都增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食，而對于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。第5頁/共72頁（四）神經(jīng)系統(tǒng)

孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高。由于孕婦硬膜外血管怒張，因此硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚的最低肺泡有效濃度分別比正常降低25%和40%。第6頁/共72頁胎盤的血液循環(huán)和胎盤屏障

胎盤內(nèi)有母體和胎兒兩套血液循環(huán)，兩者的血液在各自的封閉管道內(nèi)循環(huán)，互不相混，但可進(jìn)行選擇性物質(zhì)交換。

胎兒血與母體血在胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換所通過的結(jié)構(gòu)，稱胎盤屏障（placentalbarrier）。由絨毛膜、絨毛間隙和基蛻膜構(gòu)成。第7頁/共72頁箭頭示血流方向，紅色示富含營養(yǎng)與氧氣的血，黑色示含代謝廢物與CO2的血第8頁/共72頁

麻醉藥對母體胎兒及新生兒的影響

胎盤屏障的通透性與一般毛細(xì)血管無明顯差異，凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤。影響藥物的擴(kuò)散速度的因素：胎盤兩側(cè)的藥物濃度差，膜的厚度以及擴(kuò)散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物因素。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。第9頁/共72頁1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替啶

哌替啶在產(chǎn)科麻醉中較常用，一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg，有較好的鎮(zhèn)痛效果。最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后40-50分鐘或靜注后5-10分鐘，作用時間一般為3-4小時。哌替啶對新生兒有一定的抑制作用，其抑制程度和用藥的劑量、給藥~胎兒娩出的時間有明顯的相關(guān)性。有研究認(rèn)為，在胎兒娩出前一個小時內(nèi)或4小時以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。第10頁/共72頁2)芬太尼

由于芬太尼對胎兒的不良影響而使其在產(chǎn)科中的應(yīng)用受到限制。有研究認(rèn)為，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。第11頁/共72頁3）嗎啡

因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代第12頁/共72頁4）瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)的短時效μ阿片受體激動劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。臨床有研究表明，瑞芬太尼可對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時間還短，需要更進(jìn)一步的證明

第13頁/共72頁2、鎮(zhèn)靜安定藥1）咪達(dá)唑侖

咪噠唑侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚。抗焦慮、催眠及抗驚厥的效力為安定的1.5~2倍。本身無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，對血流動力影響輕微。在產(chǎn)科麻醉方面可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。第14頁/共72頁2）氯丙嗪和異丙嗪

主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起中樞抑制，少數(shù)敏感者可出現(xiàn)一過性黃疸，患有嚴(yán)重肝損害者慎用。有研究報道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。異丙嗪靜脈注射1.5分鐘后即出現(xiàn)在臍靜脈血中，15分鐘之內(nèi)達(dá)到平衡。異丙嗪是在產(chǎn)科中最常使用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用。第15頁/共72頁3、全身麻醉藥1）硫噴妥鈉

臨床研究表明，全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，因為進(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過7mg/kg。因胎兒窒息而需作急癥剖宮產(chǎn)時由于巴比妥類藥對腦似有保護(hù)作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導(dǎo)。第16頁/共72頁2）氯胺酮

氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。有報道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對胎兒產(chǎn)生了呼吸抑制，因此，產(chǎn)科麻醉一般不超過2mg/kg。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子宮破裂的孕婦第17頁/共72頁3）異丙酚

起效快，維持時間短，蘇醒迅速。該藥可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。但也有人報道：異丙酚用于剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長時間抑制。但異丙酚無論用于全麻誘導(dǎo)或維持，很多產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，易影響胎兒血供，應(yīng)慎重。第18頁/共72頁4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。第19頁/共72頁5）氧化亞氮

氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當(dāng)然，當(dāng)使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。氧化亞氮的麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥第20頁/共72頁6）氟烷、安氟烷和異氟烷

氟烷對宮縮的抑制作用較強(qiáng)，安氟烷和異氟烷次之。因此如果剖宮產(chǎn)麻醉維持用高濃度的上述全麻藥，會明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮復(fù)合低濃度的安氟烷或異氟烷。臨床研究表明，50％的氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效的麻醉藥（0.5％氟烷或1％以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果較好，對子宮收縮的影響輕，對新生兒沒有明顯的影響

第21頁/共72頁7）七氟烷與地氟烷

就七氟烷理化性質(zhì)而言，該藥較氟烷更易通透胎盤，對子宮收縮的抑制強(qiáng)于氟烷。地氟烷對血流動力學(xué)影響弱于異氟烷，肌松效應(yīng)在相同MAC條件下強(qiáng)于異氟烷和氟烷，故對子宮肌的抑制強(qiáng)于異氟烷，地氟醚可迅速通透胎盤。

第22頁/共72頁4、肌松藥

在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因為各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。第23頁/共72頁5、局麻藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。這些局麻藥除在胎兒窘迫，宮內(nèi)窒息或酸中毒情況下，只要子宮、胎盤和臍帶血流正常，PH維持在生理范圍，氧合良好,在麻醉和鎮(zhèn)痛時，并未見到臨床應(yīng)用劑量的局麻藥對新生兒有何危害。第24頁/共72頁剖宮產(chǎn)的麻醉剖宮產(chǎn)麻醉注意事項：預(yù)防嘔吐、誤吸；麻醉藥對胎兒的影響；仰臥位低血壓；有無出凝血異常。

第25頁/共72頁麻醉選擇

麻醉方法包括局麻、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。在無椎管內(nèi)麻醉禁忌情況下，目前國內(nèi)一般首選椎管內(nèi)麻醉，包括硬膜外、腰麻以及腰硬聯(lián)合麻醉。如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時，需要選擇全身麻醉。第26頁/共72頁全身麻醉實施方案

Miller麻醉學(xué)中詳細(xì)列舉了可以用作誘導(dǎo)的藥物次序是硫噴妥鈉、丙泊酚（2.0~2.5mg/kg）和氯胺酮（不要超過1~1.5mg/kg）；依托咪酯也可使用，但插管反應(yīng)相對較大。肌松藥問題不大，因為都是大分子，不透過胎盤。鎮(zhèn)痛藥選擇余地不大，但文中指出1μg/kg的芬太尼是安全的。等產(chǎn)科醫(yī)生一切準(zhǔn)備開刀了再誘導(dǎo)，爭取5分鐘內(nèi)拿出嬰兒。作好應(yīng)對困難氣道的準(zhǔn)備。第27頁/共72頁麻醉誘導(dǎo)方案硫噴妥鈉250mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg

氯胺酮增強(qiáng)子宮張力作用，對新生兒無抑制。尤其可用于血容量不足或大出血急診產(chǎn)婦，但禁用于高血壓，有精神病，先兆子宮破裂的病人，一般用量為1mg/kg.iv，不超過1.5mg/kg.

第28頁/共72頁丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg丙泊酚誘導(dǎo)快，蘇醒快，維持時間短，殘留鎮(zhèn)靜作用較硫噴妥鈉少。但未證實對孕婦和胎兒影響優(yōu)于硫噴妥鈉，與琥珀膽堿結(jié)合可引起產(chǎn)婦心動過緩，用量2.5mg/kg.iv。適用于單純血小板降低的孕婦。第29頁/共72頁瑞芬太尼100ug+丙泊酚100mg+琥珀膽堿100mg產(chǎn)婦在胎兒娩出前即刻給予瑞芬，胎兒代謝分布迅速,對新生兒無明顯副作用。減輕插管反應(yīng)適用于高血壓患者。第30頁/共72頁瑞芬100ug+依托咪酯12mg+琥珀膽堿100mg依托咪酯與硫噴妥鈉相似，高脂溶性起效迅速。由于再分布而作用時間較短。對心血管影響輕微，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的產(chǎn)婦，心臟病人首選。但肌肉不自主活動，還可抑制新生兒皮質(zhì)醇的合成，用量為0.3mg/kg.iv。適用于心臟病患者。第31頁/共72頁高危妊娠的麻醉概念：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠(highriskprognancy)。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。與麻醉關(guān)系密切的高危妊娠，主要為各種妊娠并發(fā)癥和并存癥。包括妊娠晚期出血、妊娠高血壓綜合征和子癇，妊娠合并高血壓病、心臟病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等。

第32頁/共72頁前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤和胎盤早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥，麻醉前應(yīng)注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度，除常規(guī)檢查外，應(yīng)重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。第33頁/共72頁前置胎盤和胎盤早剝多需急診手術(shù)和麻醉，準(zhǔn)備時間有限，病情輕重不一，禁食禁飲時間不定。麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯。第34頁/共72頁麻醉管理（一）全麻誘導(dǎo)注意事項：困難氣道和反流誤吸。（二）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭。（三）防治DIC胎盤早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。對懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時，可預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內(nèi)麻醉。第35頁/共72頁妊娠高血壓綜合征的麻醉妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，原因不明。基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣。輕度：血壓升高30/15mmHg伴輕微蛋白尿或水腫

中度：血壓＜160/110mmHg伴蛋白尿“+”

或水腫

重度：血壓≥160/110mmHg伴蛋白尿“++~

+++”或水腫重度妊高征（包括先兆子癇和子癇），易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一。第36頁/共72頁重度妊高征對于重度妊高征患者，一經(jīng)診斷，需立即采取治療措施包括：解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，強(qiáng)心，適度擴(kuò)容，利尿。終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇：綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過阻滯交感神經(jīng)，可適度擴(kuò)張血管，降低血壓，可能對產(chǎn)婦有一定益處。而對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。第37頁/共72頁麻醉前準(zhǔn)備了解麻醉前治療用藥情況：注意藥物對產(chǎn)婦胎兒及麻醉的影響觀察有無硫酸鎂中毒癥狀：尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心電圖，房室傳導(dǎo)阻滯，血鎂濃度，有中毒者予以鈣劑拮抗術(shù)前停用降壓藥：應(yīng)用α、β受體拮抗藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，應(yīng)在麻醉前24-48h停藥。該類藥與麻醉藥多有協(xié)同作用，易導(dǎo)致術(shù)中低血壓。了解麻醉前病人24h的液體出入量及出血量

第38頁/共72頁麻醉管理要求麻醉平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。對呼吸、循環(huán)功能盡力調(diào)控在生理安全范圍。血壓控制在(140-150／90mmHg)對母嬰最有利。預(yù)防發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。維護(hù)心、腎、肺功能：適度擴(kuò)容，根據(jù)監(jiān)護(hù)及檢查結(jié)果調(diào)整血容量，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。積極處理并發(fā)癥，做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。第39頁/共72頁妊高征合并心衰重度妊高征多伴有貧血，心臟處于低排高阻狀態(tài)，當(dāng)有嚴(yán)重高血壓或上呼吸道感染時，極易發(fā)生心衰。麻醉前應(yīng)積極治療急性左心衰竭與肺水腫，快速洋地黃化，脫水利尿，酌情使用嗎啡和降壓，使心衰控制24～48h，待機(jī)選擇剖宮產(chǎn)。麻醉管理麻醉前根據(jù)心力衰竭控制程度，給予毛花苷丙0.2-0.4mg的維持量，呋塞米20～40mg靜注以減輕心臟負(fù)荷。同時常規(guī)吸氧，維護(hù)呼吸和循環(huán)功能平穩(wěn)。注意檢查腎功能，預(yù)防感染，促使病情好轉(zhuǎn)。

第40頁/共72頁多胎妊娠的麻醉

主要問題：增大子宮使膈肌上抬，導(dǎo)致病人存在限制性通氣障礙；腹圍增大，腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腹主動脈和下腔靜脈受壓；胎兒的成熟度差，作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，應(yīng)做好相關(guān)準(zhǔn)備。第41頁/共72頁

仰臥位低血壓綜合征的防治

是指臨產(chǎn)婦仰臥位時出現(xiàn)血壓急驟下降，伴隨頭暈、惡心胸悶、脈率快、面色蒼白等癥狀。一般在28周之后，以32～36周時和椎管內(nèi)麻醉下最容易發(fā)生。多數(shù)人在仰臥后1～10min時發(fā)生。病因：妊娠后期子宮的用血量增加導(dǎo)致回心血量減少；增大的子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，導(dǎo)致回心血量銳減，CO迅速下降，血壓下降；增大的子宮壓迫橫膈，刺激迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率緩慢，心臟血管擴(kuò)張，血壓下降。防治：麻醉時產(chǎn)婦體位常規(guī)左側(cè)傾斜30°或產(chǎn)婦右髖部墊高30°；常規(guī)開放上肢靜脈通路預(yù)防性輸液擴(kuò)容；應(yīng)用縮血管藥物如麻黃堿。

第42頁/共72頁羊水栓塞羊水栓塞是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。原因：羊水通過破損的子宮血管進(jìn)入孕婦血液循環(huán)。羊水內(nèi)容物胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進(jìn)入母體循環(huán)后，引起肺動脈栓塞和痙攣。羊水中富有促凝物質(zhì)（有凝血活酶作用），可引起DIC。上述有些物質(zhì)對母體是一種致敏原，可致過敏性休克。誘因：胎膜早破、宮縮過強(qiáng)、宮頸裂傷、過期妊娠、死胎等。第43頁/共72頁病理生理

羊水有形物質(zhì)→肺動脈栓塞、痙攣→肺動脈高壓→左心回心血量驟減、急性右心衰、VA/Q比例失調(diào)→循環(huán)呼吸衰竭→休克（急性休克期）；羊水過敏物質(zhì)→過敏性休克，產(chǎn)婦迅速死亡；羊水促凝物質(zhì)→激活外源性凝血系統(tǒng)→血液高凝狀態(tài)→DIC（出血期）→腎功能衰竭（腎功能衰竭期）。第44頁/共72頁臨床表現(xiàn)羊水栓塞70%發(fā)生在分娩過程中，尤其在胎兒娩出前后，典型癥狀為發(fā)病急劇而兇險，多為突發(fā)心、肺功能衰竭或驟停，腦缺氧癥狀及凝血障礙剖宮產(chǎn)在手術(shù)過程中發(fā)生羊水栓塞占19%，有11%發(fā)生在自然分娩胎兒剛娩出時。第45頁/共72頁1.呼吸循環(huán)衰竭根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種：暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)

第46頁/共72頁2.全身出血傾向部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

第47頁/共72頁3.多系統(tǒng)臟器損傷本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。第48頁/共72頁搶救治療羊水栓塞發(fā)病急劇，必須立即、迅速組織有力的搶救。搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面:

第49頁/共72頁1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，或地塞米松20mgi.v→20~40mg靜滴維持2.給氧：開放氣道，氣管插管行正壓持續(xù)給氧，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。第50頁/共72頁3.解除肺動脈高壓：（1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈，利尿及解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。（2）罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。第51頁/共72頁（3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。（4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。第52頁/共72頁4.抗休克：

羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時必須綜合考慮。（1）擴(kuò)充血容量：擴(kuò)容液的選擇，開始選膠體500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。第53頁/共72頁（2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml,先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。（3）調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。第54頁/共72頁5.防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時滴完。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

第55頁/共72頁6.預(yù)防心力衰竭：

可用快速洋地黃制劑，西地蘭0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時4～6小時重復(fù)一次，總量每日＜1.2mg。呋塞米40～80mg，靜脈注射。第56頁/共72頁7.防治多器官損傷：

為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施8.及時正確使用抗生素，以預(yù)防感染。9.產(chǎn)科處理第57頁/共72頁新生兒窒息與急救第58頁/共72頁第59頁/共72頁第60頁/共72頁幾個時間點的問題心率小于100次/分→正壓通氣正壓通氣30秒鐘后心率小于60次/分→加胸外按壓正壓通氣+胸外按壓后心率小于60次/分→加用腎上腺素第61頁/共72頁在復(fù)蘇的過程中，需要動態(tài)地觀察呼吸、心率和膚色，下一步的決定和措施要依靠這三項的評估結(jié)果。因此在每個操作30秒后都要評估。第62頁/共72頁初步復(fù)蘇（第一個30s）：保溫，擺正體位，清理氣道，擦干，刺激，重新擺正體位正壓人工呼吸（第二個30s）:指征：心率小于100次/分（包括心率小于60次/分）；呼吸暫停（