兒科補(bǔ)液鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)張永恒

兒科補(bǔ)液鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)張永恒第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日什么是腹瀉1、腹瀉就是大便次數(shù)和性狀的改變，次數(shù)為多于每日正常次數(shù)，主要為性狀改變，可以是稀水便、粘液便或膿血便。也可定義為24小時稀便或水樣便3次或以上。2、腹瀉的嚴(yán)重后果：腹瀉→體液丟失→脫水→死亡，營養(yǎng)不良。3、6個月至2歲兒童好發(fā)腹瀉。第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日4、腹瀉的類型1）根據(jù)病程分類：急性腹瀉：腹瀉時間短于14天。急性腹瀉所至死亡一般與脫水有關(guān)。遷延性腹瀉：腹瀉時間超過14天。遷延性腹瀉一般會引起營養(yǎng)不良。慢性腹瀉：病程＞2月什么是腹瀉第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日2）根據(jù)病因分類（1）感染性腹瀉

霍亂、痢疾、其他感染性腹瀉（除霍亂弧菌和志賀氏菌外的細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等引起）。（2）非感染性腹瀉

食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、內(nèi)分泌性腹瀉、先天性或獲得性免疫缺陷、炎癥性腸病、小腸淋巴管擴(kuò)張癥等。第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日小兒體液平衡的特點第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日小兒體液平衡的特點1、體液的總量和分布年齡愈小，體液總量相對愈多；年齡越小，間質(zhì)液比例較高。2、體液的組成小兒體液的電解質(zhì)組成與成人相似；唯新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)，除血鈉與成人相近或稍低外，血鉀、氯、磷和乳酸根多偏高，碳酸氫根和鈣較低。第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日小兒體液平衡的特點3、水的交換除出生數(shù)日的新生兒外，年齡越小，水的出入量（體內(nèi)外水的交換量）相對越多；嬰兒水的交換率比成人快3-4倍。嬰兒對缺水的耐受力比成人差，所以嬰兒比成人易發(fā)生脫水。4、體液的調(diào)節(jié)功能差緩沖系統(tǒng)、肺、腎及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能均不如成人。第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日脫水程度第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日

小兒體重公式：

1-6個月：體重=出生體重+月齡*0.7

7-12個月：體重=6+月齡*0.25

2-12歲：體重=年齡*2+7/8液體換算公式：

5%Naco310ml*5%=x*1.4%10%Nacl10ml*10%=x*0.9%Nacl第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日脫水程度脫水（是指體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少）程度分三度：1、輕度脫水：損失體液量約為30-50ml/Kg；患兒精神稍差，略有煩燥不安；體檢時見皮膚稍顯干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷；哭時有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、中度脫水：損失體液量約為50-100ml/Kg；患兒精神萎靡或煩燥不安；體檢時見皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷;哭時淚少，口唇粘膜干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少。第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日3、重度脫水：損失體液量約為100-120ml/Kg?；純撼手夭∪?，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；體檢時見皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差；眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時無淚；口唇粘膜極干燥。因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀，如心音低鈍、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、尿量極少甚至無尿。第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日脫水分度及臨床表現(xiàn)項目輕度脫水中度脫水重度脫水體重減少程度<5%5%-10%>10%失水量<50ml/kg50-100ml/kg>100ml/kg皮膚粘膜略干干燥、蒼白干燥、發(fā)灰發(fā)花皮膚彈性稍差較差極差前囟眼窩稍凹明顯凹深凹眼不閉上翻眼淚稍少較少無淚尿量稍少較少極少或無尿精神狀態(tài)稍差萎靡淡漠昏睡昏迷末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷脈弱第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日脫水的性質(zhì)及表現(xiàn)第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床上以等滲性脫水最為常見，其次為低滲性脫水，高滲性質(zhì)脫水少見。低滲性脫水時血清鈉低于130mmol/L；等滲性脫水時血清鈉在130-150mmol/L；高滲性脫水時血清鈉大于130mmol/L；脫水的性質(zhì)第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日失水性質(zhì)與程度的信息估計：詳細(xì)詢問攝入量與排出量、體重變化、排尿排便次數(shù)及頻率、一般狀況及兒童的性情改變。當(dāng)患兒有腹瀉數(shù)天，攝入水量正常而攝入鹽極少時，常表現(xiàn)為低滲性脫水。當(dāng)使用利尿劑、有腎臟失鹽因素存在而又?jǐn)z入不足時，可出現(xiàn)低鈉血癥。脫水的性質(zhì)第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日脫水的性質(zhì)失水性質(zhì)與程度的信息估計：當(dāng)高熱數(shù)天而攝入很少時，將配方奶不正確地配成高滲或使用高滲性液體時，可出現(xiàn)高鈉血癥。一般大便是呈低滲，隨著低滲液體的部分口服補(bǔ)充，使最終的脫水呈等滲。第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日低滲性脫水時：水---從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。初期可無口渴的癥狀時，除一般脫水現(xiàn)象外，由于循環(huán)血量減少和組織缺氧，嚴(yán)重低鈉血癥者可發(fā)生腦細(xì)胞水腫，因此多有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。甚至發(fā)生驚厥和昏迷。當(dāng)伴有酸中毒時常有深大呼吸；伴低血鉀時可出現(xiàn)無力、腹脹、腸梗阻或心律失常。當(dāng)伴有低血鈣、低血鎂時可出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥和心電圖異常等。脫水的表現(xiàn)第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日高滲性脫水時：水---從細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。臨床脫水癥狀并不明顯。皮膚常溫暖、又揉面感；神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為嗜睡，但肌張力較高，反射活躍。由于細(xì)胞外液鈉濃度過高，滲透壓增高，使體內(nèi)抗利尿激素增多，腎臟回收較多的水分，結(jié)果尿量減少。由于細(xì)胞內(nèi)缺水，患兒常有劇烈的口渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高等表現(xiàn)，甚至發(fā)生驚厥。脫水的表現(xiàn)第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日

由于脫水后腎臟負(fù)擔(dān)明顯增加，既要盡量回收水分，同時又要將體內(nèi)廢物排除體外，如果脫水繼續(xù)加重，最終導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。等滲性脫水:(略)脫水的表現(xiàn)第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日脫水性質(zhì)的評估

等滲低滲高滲發(fā)生率（%）40～8020～502～12失水與失鈉比例失水=失鈉失鈉＞失水失水＞失鈉血清鈉(mmol/L)130～150＜130＞150皮膚顏色發(fā)涼、發(fā)灰發(fā)灰、發(fā)花更明顯發(fā)灰可有可無皮膚彈性不好極差尚可皮膚潮濕度干濕而黏極干皮膚溫度涼冰涼涼或熱精神狀態(tài)萎靡極萎靡煩躁口渴感明顯不明顯極明顯尿量減少減少不明顯減少極明顯第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日腹瀉的治療原則第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日腹瀉的治療原則1、及時補(bǔ)充水分，預(yù)防和糾正脫水?？诜a(bǔ)液療法或必要的靜脈補(bǔ)液療法。2、繼續(xù)喂養(yǎng)。對各種腹瀉病人都盡可能地繼續(xù)給予易消化的吸收的食物，甚至增加食量。3、合理選用抗生素或抗寄生蟲藥。第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日4、治療前重點了解：腹瀉病程；大便次數(shù)、大便量、有無膿血；有無嘔吐、次數(shù)和量；近幾小時有無尿、尿量；飲水和進(jìn)食情況；一般精神狀況、眼窩比平時有無凹陷；眼瞼能否閉合，唇舌粘膜有無干燥；哭時有無眼淚；皮膚彈性；嬰兒前囟門有無凹陷和治療情況。腹瀉的治療原則第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日腹瀉脫水的治療第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日腹瀉脫水的治療家庭護(hù)理三原則：1、給病兒喂更多的液體以預(yù)防脫水。2、繼續(xù)給小兒喂有營養(yǎng)的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良。3、如果腹瀉不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)脫水及其他癥狀時，應(yīng)立即去找醫(yī)生。第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日給病兒喂更多的液體以預(yù)防脫水鹽的吸收需要糖的幫助，因此家庭中可給各種方便制作的、家長和小兒可接受的、有效的液體，如米湯、稀粥、酸奶、母乳、ORS（口服補(bǔ)液鹽）等。但要避免給予很甜的茶、高糖飲料，這些不利于補(bǔ)液甚至?xí)又馗篂a。用家庭自制液體補(bǔ)液時應(yīng)盡可能的多給，只要孩子想喝就應(yīng)喂給，直到腹瀉停止。家庭護(hù)理三原則第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日繼續(xù)給病兒營養(yǎng)豐富的食物，以預(yù)防營養(yǎng)不良。給腹瀉病兒繼續(xù)喂食有助于液體吸收，同時也增強(qiáng)自身的體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力，利于康復(fù)和避免營養(yǎng)不良。

6個月以下小兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)兒也應(yīng)繼續(xù)喂奶。6個月以上已添加輔食的小兒應(yīng)該繼續(xù)給予軟食，并可適當(dāng)加少量鹽和植物油。給予食物的量應(yīng)盡可能依小兒的口味和需要多給，少量多餐。家庭護(hù)理三原則第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日必要時帶病兒去找醫(yī)生母親應(yīng)該知道腹瀉三天不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列癥狀時應(yīng)該去找醫(yī)生：（1）多次水樣便。（2）頻繁嘔吐。（3）明顯口渴。（4）不能正常飲食。（5）發(fā)燒。（6）大便帶血。向母親講解家庭護(hù)理的重要性和具體做法，醫(yī)務(wù)人員除應(yīng)具備充分的醫(yī)療知識外，還要善于應(yīng)用人際交流技巧，以取得家長的理解和信任。家庭護(hù)理三原則第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日家庭制液：----米湯＋鹽：米湯500毫升＋鹽1.75克（半啤酒瓶蓋）----糖鹽水：開水500毫升＋葡萄糖10克＋鹽1.75克----25克炒米粉（2火柴盒）＋1.75克鹽（半啤酒瓶蓋）＋潔凈水500毫升（約1瓶啤酒）煮沸即可。家庭配制以上液體時，應(yīng)保持所有的容器清潔，制備前應(yīng)洗手，配制的液體嘗起來與眼淚的咸度相似即可。第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日WHO2002年推薦的低滲透壓ORS配方（1000ml水）成分量（g/L）電解質(zhì)濃度（mmol/L）氯化鈉2.6Na75枸櫞酸鈉2.9枸櫞酸根10氯化鉀1.5K20Cl65無水葡萄糖13.5葡萄糖75（張力：2/3張，滲透壓：220mmol/L）第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日腹瀉的治療方案：方案一（腹瀉無脫水）：治療腹瀉，預(yù)防脫水，家庭護(hù)理三原則。方案二（腹瀉伴輕度脫水）：治療脫水，家庭護(hù)理﹢ORS（口服補(bǔ)液鹽）。方案三（腹瀉伴嚴(yán)重脫水）：迅速治療嚴(yán)重脫水，靜脈補(bǔ)液、轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。腹瀉脫水的治療第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療方案二包含如下內(nèi)容:（1）根據(jù)病兒體重和年齡推算最初4小時ORS用量（按75ml/kg給予）。（2）具體指導(dǎo)母親如何喂小兒ORS液。（3）鼓勵母親繼續(xù)喂母乳或按需要喂給白開水。（4）隨時檢查并定時評估病兒的脫水情況，及時調(diào)整治療方案。第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日選擇治療方案三，主要內(nèi)容有：1、（1）決定補(bǔ)液方法----靜脈補(bǔ)液。（2）決定補(bǔ)液量并不斷評估病情。（3）重度脫水得到糾正應(yīng)改用方案二治療。2、靜脈輸液療法：

WHO推薦溶液：生理鹽水、葡萄糖鹽水，禁用葡萄糖液單獨(dú)輸液。第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日腹瀉脫水的治療體征分類治療具有以下二項體征：嗜睡或昏迷眼窩凹陷不能喝水或喝水差皮膚恢復(fù)原狀非常緩慢重度脫水1、若患兒無其它嚴(yán)重分類：按重度脫水補(bǔ)液（方案三），或2、患兒有其它嚴(yán)重分類：立刻緊急轉(zhuǎn)診，并囑咐母親在途中經(jīng)常給予ORS和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。3、若患兒2歲或以上，并且當(dāng)?shù)赜谢魜y，給予治療霍亂的抗生素。具有以下二項體征：煩躁和易激惹眼窩凹陷喝水很急，煩渴皮膚恢復(fù)原狀緩慢有些脫水按有些脫水補(bǔ)液并給予食物（方案二）若患兒有其它嚴(yán)重分類：立刻緊急轉(zhuǎn)診，并囑咐母親在途中經(jīng)常給予ORS和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)母親何時需立刻復(fù)診若無好轉(zhuǎn)，5天后復(fù)診無足夠的體征分類為有些脫水或中毒脫水無脫水在家中補(bǔ)液并給予食物（繼續(xù)喂母乳）（方案一）指導(dǎo)母親何時需立刻復(fù)診若無好轉(zhuǎn)，5天后復(fù)診具體治療方法第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日若給ORS應(yīng)按小兒的年齡及脫水程度于每次排稀便后給予不同的量：

2歲以下50---100毫升；

2--10歲：100---200毫升；

10歲以上：想喝多少就喝多少。新生兒慎用（腎功能未成熟）。輕度脫水50-80ml/kg；中度脫水80-100ml/kg。無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。

8-12小時內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；

12-16小時內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)。第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日ORS治療失敗的原因：（1）頻繁大量的水樣便腹瀉，口服補(bǔ)液的速度不能及時補(bǔ)充丟失的液體量。（2）頻繁的嘔吐。（3）不能飲水。（4）腹脹和麻痹性腸梗阻。（5）葡萄糖吸收不良（很少見）。（6）口服補(bǔ)液方法不正確，配制不合理或喂給過快或過慢。第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日液體療法處理流程圖脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補(bǔ)液4小時后再評估正常重度脫水預(yù)測危險因素（年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）高繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食+ORS液預(yù)防脫水靜脈補(bǔ)液再評估正常第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日脫水治療中的靜脈補(bǔ)液液體療法第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日液體療法的常用溶液一、非電解質(zhì)溶液

5%和10%葡萄糖溶液（無張力）二、電解質(zhì)溶液

1、5%碳酸氫鈉溶液（1.4%為等張液）

2、10%氯化鈉溶液（0.9%為等張液、即生理鹽水）

3、10%氯化鉀溶液(濃度不超過0.3%）第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日常用溶液成分1、2：1等張含鈉液

2份鹽+1份堿（2份生理鹽水+1份1.4%的碳酸氫鈉溶液）

（擴(kuò)溶液——等張）2、2：3：1液（2份生理鹽水+3份5%或10%葡萄糖+1份1.4%的碳酸氫鈉溶液）

為1/2張第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日常用溶液成分3、4：3：2液（4份生理鹽水+3份5%或10%葡萄糖+2份1.4%的碳酸氫鈉溶液)

為2/3張4、1：4液（1份生理鹽水+4份5%或10%葡萄糖）

為1/5張第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日常用溶液成分5、生理維持液（1份生理鹽水+4份5%或10%葡萄糖）

為1/5張第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日幾種混合液的簡便配制1：1液1/2張

0.9%氯化鈉100ml；5%或10%葡萄糖100ml

1：2液1/3張

0.9%氯化鈉50ml；5%或10%葡萄糖100ml

1：4液1/5張

0.9%氯化鈉20ml；5%或10%葡萄糖80ml

第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日2：3：1液1/2張0.9%氯化鈉40ml；5%或10%葡萄糖=60+14.4=74.4ml；1.4%碳酸氫鈉20ml/1.87%乳酸鈉（5%SB5.6ml)4：3：2液2/3張

0.9%氯化鈉40ml；5%或10%葡萄糖=30+14.4ml=44.4ml；1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉20ml（5%SB5.6ml)2：1液1張（等張）0.9%氯化鈉40ml；1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉20ml

（5%SB5.6ml)幾種混合液的簡便配制第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日擴(kuò)溶液的簡便配制擴(kuò)溶液:(2份鹽+1份堿；20ml/Kg，總量最多不能超過300ml)

擴(kuò)溶液本質(zhì):（每公病例分析斤需要的量）

5%SB1.87ml10%Nacl1.20ml

余量用5%或10%葡萄糖溶液補(bǔ)足到20ml即可！超鏈接第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療中液體療法第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日①定量=累計損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量一、第一天的補(bǔ)液計劃：三定，三先，兩補(bǔ)原則

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180治療中液體療法第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日②定性等滲性缺水——1/2張含鈉液（2：3：1）

低滲性缺水——2/3張含鈉液（4：3：2）

高滲性缺水——1/3張含鈉液（2：6：1）③定速

主要決定于脫水程度和大便量，三個階段。治療中液體療法第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日三個階段（三先原則：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢）

1）第一階段：擴(kuò)容糾酸階段①擴(kuò)容2:1液20ml/kg/h

重度脫水伴循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

②糾酸5%NB3-5ml/kg15ml/kg/h治療中液體療法第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日2）第二階段：以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開始，如已擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。

剩余累計損失補(bǔ)液量=累積損失總量-擴(kuò)容量-糾酸的量

8～10ml/kg.h，8～12小時滴入。

3）第三階段：維持補(bǔ)液階段：

①補(bǔ)充繼續(xù)損失(2:3:1)液5ml/kg/h②補(bǔ)充生理需要（生理維持液）5ml/kg/h余量于16～18小時滴入。治療中液體療法第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日兩補(bǔ)

1）補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀，濃度低于0.3%，10%KCl10ml=1g