保健院合作醫(yī)療課件

保健院合作醫(yī)療課件第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日一、基本原則（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩５诙?，共二十三頁，2022年，8月28日（三）堅(jiān)持方案相對(duì)統(tǒng)一。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療消費(fèi)水平，各地可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)浮動(dòng)鄉(xiāng)級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和補(bǔ)償比例，但省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。（四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日（五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日二、具體內(nèi)容（一）基金分配新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日1、家庭帳戶基金。年人均60元，建立家庭帳戶基金。

2、統(tǒng)籌補(bǔ)助基金。鄉(xiāng)門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村一般診療費(fèi)年人均30元，住院大病統(tǒng)籌（含慢性病及特殊病種大額門診）年人均246元。

3、儲(chǔ)備基金（風(fēng)險(xiǎn)基金）。年人均4元。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日（二）明確基金補(bǔ)償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日5、在境外就醫(yī)的；

6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日（三）完善住院補(bǔ)償規(guī)定1、為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級(jí)分段補(bǔ)償。具體比例如下：第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線（元）納入補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用

補(bǔ)償比例（%）

鄉(xiāng)級(jí)200200元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1000部分80醫(yī)療費(fèi)用＞1000元部分90縣級(jí)500500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤2000部分70醫(yī)療費(fèi)用＞2000部分80市級(jí)Ⅰ類10001000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤4500部分50醫(yī)療費(fèi)用＞4500部分70Ⅱ類15001500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤4500部分50醫(yī)療費(fèi)用＞4500部分70省級(jí)Ⅰ類20002000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分45醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分65Ⅱ類30003000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分45醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分65省外30003000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分45醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分65第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日各級(jí)醫(yī)院包含的范圍：鄉(xiāng)級(jí)指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；縣級(jí)指縣級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅰ類指市級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅱ類指市級(jí)三級(jí)醫(yī)院；省級(jí)Ⅰ類指省級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；省級(jí)Ⅱ類指省級(jí)三級(jí)醫(yī)院。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日參合人員年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％；參合人員在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對(duì)符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級(jí)別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2、統(tǒng)一住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，全省統(tǒng)一為15萬元。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日3、提高重大疾病保障水平。對(duì)一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的參合患者，新農(nóng)合實(shí)行分段補(bǔ)償，5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補(bǔ)償，8萬元以上部分按90%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，在鞏固提高兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、血友病、精神病、結(jié)核病、艾滋病抗機(jī)會(huì)感染保障水平工作的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大重大疾病保障病種。已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)的病種，要按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日4、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號(hào)）明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日5、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)定額補(bǔ)助300元，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)助450元。對(duì)病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)償后，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日6、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償?；I資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日7、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日8、實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可將住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后，按不低于30%的比例給予保底補(bǔ)償。9.精神病人在南陽市精神病院住院治療，結(jié)核病人在市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)住院治療，補(bǔ)助的起付線和報(bào)銷比例按照縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。10、縣婦幼保健院、縣漢城、漢華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，報(bào)銷起付線降低100元?？h漢城、漢華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償比提高5%。11、漢城、漢華社區(qū)病人在漢城、漢華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院按鄉(xiāng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日12、參合農(nóng)民在門（急）診檢查后隨即住院的，其費(fèi)用可納入本次在該院的住院費(fèi)用一并補(bǔ)償。13、使用血液、蛋白類制品的補(bǔ)助。獻(xiàn)血法規(guī)定：獻(xiàn)血者的家庭成員臨床用血，按獻(xiàn)血量等量免費(fèi)用血。使用血液制品時(shí)扣除一個(gè)血液制品的費(fèi)用。特殊疾病，如格林巴利綜合癥等必須使用蛋白治療的，其丙球等可納入補(bǔ)助范圍。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日（四）推行門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展門診統(tǒng)籌和實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行總額預(yù)付，超支不補(bǔ)。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診費(fèi)用按照不低于60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)诙豁?，共二十三頁?022年，8月28日（五）實(shí)行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療、血管內(nèi)放支架后抗凝藥物治療等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用（項(xiàng)目由縣新農(nóng)合辦公室根據(jù)實(shí)際情況確定），不設(shè)起付線，按70％的比例補(bǔ)償。結(jié)核病（免費(fèi)項(xiàng)目除外）按75%補(bǔ)償。對(duì)終末期腎病透析治療、血友病等按豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2012]5號(hào)執(zhí)行。第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日（六）全面推行支付制度改革推進(jìn)新農(nóng)合支付制度改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革措施和方法，根據(jù)統(tǒng)籌基金增長，科學(xué)測(cè)算2013年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額，逐步建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測(cè)。認(rèn)真總結(jié)支付制度改