兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)及兒童鼾癥診療策略

兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)及兒童鼾癥診療策略第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎概述急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，是臨床上最常見的疾病之一什么是慢性扁桃體炎？第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體結(jié)構(gòu)腭扁桃體,為淋巴上皮器官扁桃體為淋巴組織構(gòu)成，扁桃體包膜的結(jié)締組織伸入扁桃體組織內(nèi)，形成小梁（支架）小梁之間有許多淋巴濾泡，濾泡中有生發(fā)中心第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎病因及發(fā)病機制鏈球菌和葡萄球菌—主要致病菌發(fā)病機制：1.急性炎癥反復(fù)發(fā)作，扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌繁殖，

上皮壞死，細(xì)菌與炎性滲出物堆積，隱窩引流

不暢2.繼發(fā)于急性傳染病及鼻腔、鼻竇等鄰近組織器

官感染3.與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日反復(fù)炎癥致扁桃體隱窩引流不暢第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎癥狀反復(fù)發(fā)作咽痛、易感冒，或伴有扁桃體源全身性疾病的癥狀扁桃體過度肥大，可引起呼吸困難、吞咽困難及言語含混不清咽部不適或口臭陣發(fā)性咳嗽，咽部異物感消化障礙，頭痛乏力等第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎體征扁桃體慢性充血，擠壓時隱窩口可有

黃、白色干酪樣分泌物溢出扁桃體大小不一，表面可見瘢痕頜下淋巴結(jié)腫大第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體腫大分為三度III°腫大第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱風(fēng)濕性心臟病腎小球腎炎

目前認(rèn)為其形成原理為III型變態(tài)反應(yīng)第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎并發(fā)癥詢問病史扁桃體炎引起全身性并發(fā)癥者多有反復(fù)急性發(fā)作史，“病灶”

感染即通過急性發(fā)作而表現(xiàn)出來，例如腎炎患者，每當(dāng)扁桃

體發(fā)炎后，尿液內(nèi)即出現(xiàn)明顯異常實驗室檢查測定血沉、抗O、血清黏蛋白、心電圖等有助于診斷第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日慢性扁桃體炎治療1.保守治療

適合不愿或不能接受手術(shù)

者，可給予加強體育鍛煉，

增強免疫力藥物等2.手術(shù)治療第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術(shù)分為剝離術(shù)及擠切術(shù)，目前以施行剝離術(shù)居多第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術(shù)

適應(yīng)癥慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，或多次并發(fā)扁桃體周圍膿腫扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能扁桃體由于慢性炎癥已成為引起其他臟器病變的病灶，或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)扁桃體角化癥及白喉帶菌者，保守治療無效時扁桃體良性腫瘤不明原因長期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術(shù)

兩大適應(yīng)癥反復(fù)咽痛、發(fā)熱睡眠打鼾第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日扁桃體切除術(shù)

適應(yīng)癥需要注意的是，兒童慢性扁桃體炎常有扁桃體肥大，但扁桃體肥大不一定是慢性炎癥的結(jié)果，也可為生理性肥大因此需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日國外最新診療指南兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

2011年美國指南

來自美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（AAO-HNS）兒童鼾癥的診療策略

2012年美國指南來自美國兒科學(xué)會（AAP）

兩者均基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而提出第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童慢性扁桃體炎手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

——2011美國指南美國每年有530,000兒童因為反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎或鼾癥而接受扁桃體切除術(shù)該指南主要針對慢性扁桃體炎癥反復(fù)發(fā)作的情況，而未將扁桃體炎引起小兒鼾癥及全身其他器官變態(tài)反應(yīng)疾病的情況歸算在內(nèi)第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童慢性扁桃體炎手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)（3項）定義咽痛反復(fù)發(fā)作的頻率近1年中最少7次，或近2年中每年最少5次，或近3年中每年最少3次其他臨床特征除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：發(fā)熱超過38.3℃；頸部淋巴結(jié)炎（淋巴結(jié)壓痛或單個淋巴結(jié)直徑超過2cm）；扁桃體表面膿性分泌物；④細(xì)菌培養(yǎng)—A組乙型溶血性鏈球菌陽性病史記錄每次急性發(fā)病時應(yīng)有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；如果病情符合但未完全記錄，一般建議繼續(xù)觀察12個月后決定是否手術(shù)（病歷記錄的重要性）第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日標(biāo)準(zhǔn)（3項）定義咽痛反復(fù)發(fā)作的頻率近1年中最少7次，或近2年中每年最少5次，或近3年中每年最少3次其他臨床特征除咽痛外，每次急性發(fā)病至少伴發(fā)如下特征中的一項：發(fā)熱超過38.3℃；頸部淋巴結(jié)炎（淋巴結(jié)壓痛或單個淋巴結(jié)直徑超過2cm）；扁桃體表面膿性分泌物；④細(xì)菌培養(yǎng)—A組乙型溶血性鏈球菌陽性病史記錄每次急性發(fā)病時應(yīng)有咽痛及伴發(fā)臨床特征的病歷記錄；如果病情符合但未完全記錄，一般建議繼續(xù)觀察12個月后決定是否手術(shù)（病歷記錄的重要性）第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童鼾癥（OSAHS）——定義OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指兒童睡眠過程中上氣道頻繁發(fā)生部分或全部堵塞，擾亂正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起一系列病理生理變化的疾病第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童OSAHS—病因扁桃體和腺樣體肥大—最常見原因先天性疾病和顱面部畸形喉部及氣管疾病肥胖—高危因素影響神經(jīng)調(diào)控的因素第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日腺樣體肥大正常情況下，兒童6-7歲腺樣體發(fā)育為最大，青春期后逐漸萎縮，至成人基本消失若腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體肥大，多發(fā)生于3-5歲兒童，成年人罕見第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日腺樣體肥大正常情況病理情況腺樣體面容第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日兒童鼾癥診療策略—2012美國指南其他治療：CPAP及減肥等術(shù)后再評估腺樣體切除術(shù)扁桃體切除術(shù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測或其他檢測癥狀篩選第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第一步篩選——2012美國指南首先，詢問患者有無睡眠打鼾及鼾癥的其他癥狀或并發(fā)癥，若有需引起臨床醫(yī)師重視其他癥狀或并發(fā)癥包括：

張口呼吸、憋氣、反復(fù)驚醒、遺尿、多汗、多

動、白天嗜睡、腺樣體面容，甚至認(rèn)知缺陷、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難、行為異常、生長發(fā)育遲緩等第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二步診斷——2012美國指南如果患兒有如上癥狀，應(yīng)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查或建議到

耳鼻咽喉科進(jìn)一步就診夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查（PSG）是目前診斷睡眠呼吸疾病

的標(biāo)準(zhǔn)方法沒有條件行PSG檢查的患兒，可參考病史、體格檢查、鼻咽

部X線側(cè)位攝片、鼻咽喉內(nèi)鏡、鼾聲錄音、錄像、脈搏血氧

飽和度儀等手段協(xié)助診斷第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測鼻咽側(cè)位x片鼻咽喉內(nèi)鏡第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日我院耳鼻咽喉頭頸外科鼾癥診療中心國內(nèi)先進(jìn)的

床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二步診斷——2012美國指南PSG檢查可用于評價兒童OSAHS嚴(yán)重程度第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三步

腺樣體、扁桃體切除術(shù)

——2012美國指南扁桃體、腺樣體肥大導(dǎo)致的兒童OSAHS，

腺樣體、扁桃體切除術(shù)被推薦為一線治療方案當(dāng)扁桃體和腺樣體都肥大時，

單純腺樣體或單純扁桃體切除療效有限第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三步

腺樣體、扁桃體切除術(shù)

——2012美國指南大多數(shù)肥胖兒童可通過腺樣體、扁桃體切除術(shù)得到

有效的治療嬰幼兒扁桃體、腺樣體肥大達(dá)重度OSAHS者，保守治

療無效，也應(yīng)該采取手術(shù)切除第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危人群是年齡小于3歲、嚴(yán)重的OSAHS、肺心病、營養(yǎng)不良、病理性肥胖、

神經(jīng)肌肉病、顱面部發(fā)育異常的患兒對此，術(shù)前必須進(jìn)行詳細(xì)評估，術(shù)后則應(yīng)密切監(jiān)護(hù)第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日第四步術(shù)后再評估——2012美國指南術(shù)后6-8周，臨床醫(yī)師應(yīng)對患者有無持續(xù)的鼾癥癥狀及體征再次評估，以決定是否需進(jìn)一步治療再評估的重點對象仍是容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危人群第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日第五步CPAP治療——2012美國指南持續(xù)氣道正壓通氣治療(CPAP)

對于有外科手術(shù)禁忌證、腺樣

體扁桃體不大