兒科常見疾病鑒別診斷

兒科常見疾病鑒別診斷第一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日急性發(fā)熱的鑒別診斷

仔細詢問病史，如流行病學史、傳染病接觸史，疾病發(fā)生發(fā)展過程。局部癥狀及體征。實驗室檢查及其他輔助檢查。第二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日感染呼吸系統(tǒng)感染細菌病毒支原體結(jié)核桿菌腸道感染泌尿系感染中樞神經(jīng)系感染腦炎腦膜炎結(jié)核性腦膜炎新型隱球菌腦膜炎心血管系統(tǒng)感染感染性心內(nèi)膜炎心包炎肝膽系統(tǒng)感染肝膿瘍膽管炎肝膿腫引起長期發(fā)熱的疾病1第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日全身性感染敗血癥結(jié)核病傷寒副傷寒E—B病毒巨細胞病毒風疹、幼兒急疹、麻疹柯薩奇病毒鉤端螺旋體病瘧疾黑熱病血吸蟲病流行性出血熱引起長期發(fā)熱的疾病2第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日局部感染膿腫局限性感染骨髓炎腎周圍膿腫膈下膿腫闌尾膿腫肛周膿腫扁桃炎引起長期發(fā)熱的疾病3第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日風濕性疾病幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎最常見、風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、川崎病、結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎、引起長期發(fā)熱的疾病4第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日惡性腫瘤白血病惡性淋巴瘤（包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）成神經(jīng)母細胞瘤惡性組織細胞病朗格罕組織細胞增生癥引起長期發(fā)熱的疾病5第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的疾病顱腦損傷大腦發(fā)育不全中毒性腦病腦炎后遺癥間腦病變等。引起長期發(fā)熱的疾病6第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日機體散熱障礙中暑無汗性外胚層發(fā)育不良新生兒捂熱綜合征暑熱癥引起長期發(fā)熱的疾病7第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其它藥物熱藥物中毒（如水楊酸，阿托品）輸血或輸液反應(yīng)高鈉血癥（垂體性或腎尿崩癥、醫(yī)源性）創(chuàng)傷內(nèi)出血免疫缺陷病。引起長期發(fā)熱的疾病8第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日慢性低熱鑒別診斷第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日感染性疾病結(jié)核病，包括肺外結(jié)核扁桃體炎淋巴腺炎鼻竇炎齲齒牙齦膿腫肛周膿腫鏈球菌感染后綜合征及其它感染后發(fā)熱引起慢性低熱的疾病1第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日非感染性疾病甲狀腺功能亢進尿崩癥風濕性疾病炎性腸?。寺〔〖皾冃越Y(jié)腸炎）血液病蛋白質(zhì)攝入過高及測試體溫時間過長環(huán)境因素運動引起慢性低熱的疾病2第一節(jié)發(fā)熱的鑒別診斷第十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日嘔吐的鑒別診斷第十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日消化系疾病新生兒生后1—2日嘔吐可因咽下羊水引起，即咽下綜合征，1—2天后可自行停止。早期新生兒應(yīng)注意消化道畸形所致嘔吐，先天性食管閉鎖生后即表現(xiàn)唾液過多，不斷從口腔外溢，有時呈泡沫狀，首次喂奶、喂水即發(fā)生嗆咳、窒息。引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日嘔吐物含膽汁提示十二指腸以遠部發(fā)生梗阻，如小腸狹窄、閉鎖、腸回轉(zhuǎn)不良，腸重復畸形，胎糞性腸梗阻，先天性巨結(jié)腸及肛門閉鎖等。低位腸梗阻腹脹明顯。出生2周以后才發(fā)生的持續(xù)嘔吐，嘔吐物不含膽汁，如觀察上腹部有蠕動波及能捫到腫塊，應(yīng)考慮為幽門肥大性狹窄。

上述消化道畸形常需要X光線檢查輔助診斷。消化系疾病引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

嘔吐伴腹瀉時，應(yīng)考慮壞死性小腸結(jié)腸炎及各種感染性腸炎，如沙門氏菌鼠傷寒，致病性大腸桿菌及變形桿菌等。另外，敗血癥等嚴重感染引起的麻痹性腸梗阻也可引起嘔吐。

嬰兒期常因喂養(yǎng)不當、腸炎、腸套疊、嵌頓疝引起嘔吐。

嘔吐伴腹瀉時，應(yīng)考慮壞死性小腸結(jié)腸炎及各種感染性腸炎，如沙門氏菌鼠傷寒，致病性大腸桿菌及變形桿菌等。消化系疾病引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日另外，敗血癥等嚴重感染引起的麻痹性腸梗阻也可引起嘔吐。

嬰兒期常因喂養(yǎng)不當、腸炎、腸套疊、嵌頓疝引起嘔吐。劇烈咳嗽刺激咽部，常駐機構(gòu)可誘發(fā)嘔吐反射而發(fā)生嘔吐，如百日咳、支氣管炎扁桃炎等。兒童常見嘔吐原因有腸炎、細菌性痢疾、病毒性肝炎、腸寄生蟲、消化道異物、闌尾炎、腹膜炎、胰腺炎、機械或功能性腸梗阻而引起嘔吐。強迫小兒進食有時也可誘發(fā)嘔吐。消化系疾病引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日敗血癥上呼吸道感染急性扁桃體炎中耳炎肺炎泌尿感染感染是引起嘔吐最常見的原因病兒多有發(fā)熱等全身感染中毒癥狀、體征感染性疾病引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

各種腦膜炎腦炎中毒性腦病腦缺氧出血外傷水腫顱內(nèi)腫瘤能引起顱內(nèi)壓增高的疾病。嘔吐常呈噴射性，伴有不同程度的意識障礙、頭痛及腦膜刺激征，病理反射，步態(tài)不穩(wěn)，顱神經(jīng)及運動神經(jīng)癥癥狀等,必要時需做腦脊液或腦電圖,

頭顱CT、MRI檢查。中樞神經(jīng)系疾病引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第二十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日代謝性酸中毒尿毒癥高氨血癥糖尿病酮癥氨基酸代謝異常及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等常需血生化檢查加以證實。代謝紊亂引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第二十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

前庭功能異?；蚰X性眩暈。伴有眩暈是其特征，如暈動病、迷路炎、美尼爾病及腦供血不足等。藥物、毒物。藥物或毒物可通過刺激胃腸道，或經(jīng)血循環(huán)刺激中樞神經(jīng)化學感受器而誘發(fā)嘔吐。病史?？商峁┰\斷線索。其他。如周期性嘔吐、精神性嘔吐及植物神經(jīng)性癲癇其它引起嘔吐的常見疾病有：第二節(jié)嘔吐的鑒別診斷第二十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日呼吸困難的鑒別診斷第二十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日呼吸系疾病上呼吸道疾病先天性：鼻后孔閉鎖、小下頜舌后墜（Pierre-Robin綜合征）、巨舌癥、喉軟骨軟化?。ê泶Q）、喉囊腫；聲帶麻痹、聲門下狹窄，喉氣管軟化、狹窄或外部受壓（頸部、縱隔腫瘤或血管畸形）等。后天性：鼻炎、鼻甲肥厚、扁桃體極度寬大、咽后壁膿腫、會咽炎、急性喉—氣管炎及氣管異物等。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第二十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日呼吸系疾病下呼吸道疾病新生兒期：濕肺、吸入綜合征（羊水、胎糞）、肺出血、早產(chǎn)兒兒肺透明膜??；先天性：支氣管肺發(fā)育不良、大葉性肺氣腫、肺囊腫、隔離肺及肺淋巴擴張癥及膈疝等；后天性：有各種病因的支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、過敏性肺炎、肺不張、肺大泡、肺水腫、肺膿瘍、支氣管擴張、肺出血、肺栓塞、成人型呼吸困難綜合征等；其它：朗格罕組織細胞增生癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉積癥及肺部腫瘤、風濕性疾病或結(jié)節(jié)病等。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第二十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日呼吸系疾病胸腔及胸廓病癥

各種病因的胸腔積液氣胸液氣胸縱隔積氣胸廓畸形或腹壓增高（腹水、腹脹或腹部腫物）膈肌運動受限等。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第二十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日心血管疾病心功能不全即心力衰竭的常見癥狀，尤其是左心衷竭時，病人有心臟擴大、雜音或血壓增高、心率、呼吸增快，端坐呼吸，肝臟腫大，頸靜脈怒張、水腫等靜脈壓增高的表現(xiàn)。青紫性心臟病缺氧發(fā)作也可表現(xiàn)為極度呼吸困難。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第二十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日心血管疾病常見疾病有：先天性心臟病風濕性心臟病病毒性心肌炎心肌病心內(nèi)膜彈力纖維增生癥心律失常心包炎。其它：急性腎炎嚴重循環(huán)充血，嚴重貧血致心肌缺氧可致心力衰竭等。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第二十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日神經(jīng)系與肌肉疾病呼吸中樞過度興奮與衰竭：腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病等均可引起呼吸中樞過度興奮，最終導致腦水腫，顱內(nèi)壓增高及腦疝引起呼吸衰竭；水楊酸鹽和氨茶堿中毒也可興奮呼吸中樞引起呼吸深快；末梢神經(jīng)、肌肉麻痹：如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、急性脊髓炎、重癥肌無力、有機磷中毒，肉毒中毒所致的呼吸肌麻痹等。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第二十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日代謝異常各種病因引起的重癥代謝性酸中毒，可因加速排出二氧化碳而致呼吸急促、深長。嚴重低鉀血癥可致呼吸肌癱瘓而引起呼吸困難。維生素B1缺乏也可致呼吸急促、煩燥。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第三十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日細胞內(nèi)呼吸功能障礙又稱細胞內(nèi)窒息癥。多由中毒所致，如一氧化碳、苦杏仁等含氰甙的果仁中毒、亞硝酸鹽（包括腸源性青紫）及含過氧化合物的藥物如磺胺、非那西丁、硝基苯等所致的高鐵血紅蛋白血癥等。第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第三十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日精神因素如過度換氣綜合征，多見于女性青少年，自覺憋氣、頭暈、乏力焦慮。

第三節(jié)呼吸困難的鑒別診斷第三十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日青紫的鑒別診斷第三十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日中心性青紫右向左分流的心血管疾?。杭挫o脈血通過分流混入動脈血中，使動脈管炎血氧分壓及飽和度降低而出現(xiàn)青紫。大動脈轉(zhuǎn)位法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄左心發(fā)育不良綜合征單心房單心室動脈總干完全性肺靜脈連接異常持續(xù)胎兒循環(huán)及動靜脈瘺等。第四節(jié)青紫的鑒別診斷第三十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日呼吸性青紫

是由于肺通氣、換氣發(fā)生障礙，血液通過肺時，不能充分與氧結(jié)合所引起的青紫。常見病因有：

呼吸道梗阻：新生兒后鼻孔閉鎖胎糞吸入先天性喉氣管畸形急性喉炎驚厥時喉痙攣氣管異物血管環(huán)或腫物壓迫氣管溺水及變態(tài)反應(yīng)時支氣管 痙攣等。重癥肺炎最常見，新生兒呼吸窘迫綜合征支氣管肺發(fā)育不良毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎哮喘肺水腫肺氣腫肺不脹胸腔大量積液氣胸及膈疝等。肺部胸腔疾病

：第四節(jié)青紫的鑒別診斷第三十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日呼吸性青紫常見病因有：

神經(jīng)、肌肉疾?。褐袠行院粑种瓶梢鸷粑鼤和６虑嘧显绠a(chǎn)兒中樞發(fā)育不成熟新生兒圍產(chǎn)期缺氧低血糖重癥腦炎腦膜炎腦水腫顱內(nèi)壓增高及鎮(zhèn)靜劑（如巴比妥）過量感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎重癥肌無力及有機磷中毒等。大氣氧分壓低：如高山病，密閉環(huán)境缺氧等。第四節(jié)青紫的鑒別診斷第三十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日周圍性青紫是因全身或局部微循環(huán)血流緩慢所致，充血性心力衰竭休克寒冷時周圍血管收縮先天性或繼發(fā)性紅細胞增多癥。血管受壓等能影響局部血循環(huán)時，可引起局部發(fā)生青紫新生兒出生時先露部位受壓或臍帶繞頸所致的局部青紫，肢體較長時間受壓血栓性靜脈炎及雷諾氏病等。第四節(jié)青紫的鑒別診斷第三十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日變性血紅蛋白血癥含三價鐵（Fe+++）的HB增多，失去攜氧能力，稱為高鐵血紅蛋白血癥。當這種變性血紅蛋白濃度大于15g/L血時，即可引起組織缺氧及皮膚、黏膜紫紺。第四節(jié)青紫的鑒別診斷第三十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日遺傳性高鐵血紅蛋白血癥遺傳性NADH細胞色素B5還原酶缺乏癥：此酶在正常時能將高鐵血紅素轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑt素，先天缺乏時血中高鐵血紅蛋白境多，可高達50%。屬常染色體隱性遺傳疾病，青紫可于生后即發(fā)生，也可遲至青少年時才出現(xiàn)。血紅蛋白M?。菏浅Ｈ旧w顯性遺傳疾病。屬異常血紅蛋白病，是構(gòu)成HB的珠蛋白結(jié)構(gòu)異常所致，這種異常HBM不能將高鐵HB還原成正常HB而引起青紫。第四節(jié)青紫的鑒別診斷第三十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日后天性高鐵血紅蛋白血癥由于進食或接觸具有強氧化作用的化學成份或藥物引起，正常HB被氧化高鐵HB。

青菜變質(zhì)而轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽腸源性青紫磺胺非那西丁伯胺喹啉苯胺染料等。第四節(jié)青紫的鑒別診斷第四十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日驚厥的鑒別診斷第四十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日高熱驚厥凡由小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的感染所致38℃以上發(fā)熱時出現(xiàn)的驚厥叫小兒高熱驚厥。高熱驚厥初發(fā)年齡在1個月以至6歲之間，尤以6月個到3歲間多見；6個月以下的小兒很少發(fā)生高熱驚厥，高熱驚厥的臨床表現(xiàn)是先有發(fā)熱，隨后發(fā)生驚厥，驚厥出現(xiàn)的時間多在發(fā)熱開始后12個小時內(nèi)；在體溫驟升之時，突然出現(xiàn)短暫的全身性驚厥發(fā)作，伴有意識喪失；抽風的嚴重程度并不與體溫成正比；驚厥發(fā)作后恢復較快；一般一次發(fā)熱中驚厥一次者居多；神經(jīng)系統(tǒng)檢查和EEG均正常。高熱驚厥多有陽性家族史。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其毒素引起的驚厥除了體溫驟升以外，多伴有意識障礙、嗜睡、煩躁、嘔吐、譫妄或昏迷。乙型腦炎流行性腦脊髓膜炎其他化腦（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）病毒性腦炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎腦膿腫腦囊蟲病感染中毒性腦病病毒感染后腦炎（如麻疹、水痘、風疹、腮腺炎及種痘后腦炎）慢病毒感染性腦炎（亞急性硬化性全腦炎，SSPE）進行性多灶性白質(zhì)腦炎（PML）第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日無熱驚厥癲癇先天性代謝病或水電解質(zhì)紊亂先天性糖代謝異常先天性脂肪代謝紊亂尼曼匹克氏病，粘多糖病先天性氨基酸代謝失調(diào)病苯丙酮尿癥胱硫醚尿癥蛋氨酸吸收不良綜合征楓糖尿癥第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日無熱驚厥先天性代謝病或水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂如低滲性脫水（低鈉血癥）可引起腦水腫，高滲生脫水（高鈉血癥）可引起腦細胞內(nèi)脫水、呼吸性堿中毒等均可導致驚厥。低鈣血癥、低鎂血癥維生素缺乏（維生素B6依賴癥）先天性銅代謝障礙如肝豆狀核變性，所致沉積于肝、腎、角膜及腦基底節(jié)等部位。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日非感染性CNS疾病所致驚厥新生兒產(chǎn)傷新生兒顱內(nèi)出血維生素K缺乏凝血因子缺乏腦血管畸形靜脈破裂所致的顱內(nèi)出血HIE顱腦外傷先天性腦發(fā)育畸形（腦穿通、先天性腦積水）腦部退行性變核黃疸腦腫瘤腦血栓腦栓塞各種腦炎腦膜炎或腦病后遺癥第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日中毒引起驚厥兒童常由于誤服藥物、毒物或藥物過量，毒物直接作用或中毒所致代謝紊亂、缺氧等間接影響腦功能而致驚厥。常見藥物有阿托品、馬前子、戊四氮、回蘇靈、樟腦、異煙肼、類固醇等；常見毒物有CO、氰化物、有機磷農(nóng)藥、有機氯殺蟲劑、滅鼠藥、金屬（鉛、汞、鉈）、植物（毒蕈、曼陀羅、蒼耳子）、食物（苦杏仁、白果）等第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其他急性心功能性腦缺血綜合征、高血壓腦?。毙阅I炎、腎動脈狹窄、合用激素等）、Reye氏綜合征、腦寄生蟲?。X性瘧疾、腦型血吸蟲、豬絳蟲腦內(nèi)囊蟲形成）、腦或腦膜白血病等。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其他易與驚厥混淆的發(fā)作性疾病暈厥（syncope）：暈厥是暫時性腦血流灌注不足或腦缺氧引起的一過性意識障礙，可由心律不整或血液分布不均引起。常見于年長兒，多有暈厥家族史。發(fā)作前往往有精神誘因，如疼痛、恐懼、緊張、過勞、饑餓等；也可在空氣悶熱處、洗澡、乘車、站立過久時發(fā)生，發(fā)作前多有先兆，如感到耳鳴、眼花、眼前發(fā)黑、熱感或冷感。發(fā)作時先出現(xiàn)面色蒼白，出汗、手腳濕冷，繼而肌肉無力、意識喪失、跌倒在地。持續(xù)數(shù)分鐘很快恢復。嚴重時可出現(xiàn)四肢抽動，易于癲相混淆。但暈厥幾乎都在站立體位時發(fā)生，意識喪失時間更短暫，平臥后能迅速自行緩解，常有誘因?；颊唠m感疲勞，但不嗜睡，對發(fā)作過程能記憶。發(fā)作期腦電圖正常或有非特異性慢波。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常、智力正常。暈厥可分反射性、心源性、體位性和排尿性幾種。須記住的是暈厥不會導致皮膚蒼白和濕冷，也很少有心律的異常。有明顯原因的非頻繁性暈厥發(fā)作無須治療。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第四十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其他易與驚厥混淆的發(fā)作性疾病抽動穢語綜合征（Gillesdelatourettessyndrome）：亦稱進行性抽搐、多發(fā)性抽動。主要見于兒童，男孩較多見。以眨眼、面部抽搐、多動、不自主地發(fā)聲、重復穢語為主要特征。臨床治療以氟哌啶醇（haloperidol）效果好；為減輕錐體外系副作用，可同時服用安坦，并需堅持服藥1-4年。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第五十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其他易與驚厥混淆的發(fā)作性疾病屏氣發(fā)作（breathholding）嬰幼兒期發(fā)病，是一種中樞性植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，常以恐懼、疼痛、發(fā)怒或要求未得滿足為誘因，開始為，強烈的情感爆發(fā)，大聲啼哭，隨即呼吸突然停止于呼氣相并出現(xiàn)青紫；嚴重者可有暫短的意識喪失，全身強直或肌肉抽動；約1-3分鐘呼吸恢復，青紫消失，肌肉放松，意識恢復第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第五十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其他易與驚厥混淆的發(fā)作性疾病嬰兒手淫（masturbation）：亦稱習慣性陰部摩擦、交叉擦腿動作、習慣性擦腿動作。常于1歲后發(fā)病，可持續(xù)至年長兒；女孩子多見，可伴智力障礙。臨床發(fā)作時兩腿交叉或強真內(nèi)收、上下移擦自己的外生殖器，有的可騎于椅角上反復摩擦，會陰部肌肉收縮并有分泌物，同時面頰潮紅、出汗、眼發(fā)直、呼吸粗大，持續(xù)數(shù)分鐘或更長，然后有疲倦感或入睡。無需服藥。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第五十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其他易與驚厥混淆的發(fā)作性疾病假性癲發(fā)作（pseudoseizures）:亦稱癔病性發(fā)作，發(fā)作是為了尋求關(guān)注，與精神因素有關(guān)。青春期發(fā)作較兒童為多，女性與男性比為3：1。臨床上運動和行為表現(xiàn)常常豐富多彩，常有胸悶、心悸等各種不適，有時為發(fā)作性昏厥和四肢抽動，僅憑觀察很難鑒別。但意識不喪失，抽搐是搖動、震顫、雜亂無章，幾種不同動作可同時出現(xiàn)，無舌咬傷及尿便失禁，發(fā)作時慢慢倒下并不受傷，發(fā)作后無深睡；瞳孔反射性存在，面色正常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理體征；腦電圖正常。有明顯的情感變化，周圍有人時往往發(fā)作加重。當疑惑診斷時，視頻腦電圖是最好的鑒別方法。暗示療法可中止發(fā)作。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第五十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其他易與驚厥混淆的發(fā)作性疾病藥物性驚厥和藥物戒斷（drugwithdrawal）：有些藥物如酚噻嗪藥物（氟奮乃近、氟派啶醇等）及利血平或冬眠靈類藥物，可影響中樞神經(jīng)介質(zhì)的代謝，服后使興奮和抑制失去平衡，使人產(chǎn)生類驚厥樣僵直或震顫等癥狀，鑒別時不要遺漏。這種驚厥發(fā)作時意識清楚，停藥后驚厥即消失。詳問服藥史不難診斷。中樞性鎮(zhèn)痛藥、中樞性鎮(zhèn)靜催眠藥等長期應(yīng)用會產(chǎn)生信賴性，突然停掉會導致驚厥，即藥物戒斷癥狀或撤藥綜合征。母親妊娠期用過海洛因、美沙酮、可待因或丙氧芬者，其新生兒可出現(xiàn)撤藥綜合征。第五節(jié)驚厥的鑒別診斷第五十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日嬰兒哭鬧的鑒別診斷第五十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日生理性哭鬧啼哭的新生兒期一種本能的反應(yīng)，哭聲洪亮有力，多屬生理現(xiàn)象；不哭或哭聲微弱反而是一種異常病理反應(yīng)。嬰兒哭鬧首先應(yīng)考慮是否由于奶量不足、尿布潮濕、衣被過熱、過冷、體位不適，排便等上述生理或外界刺激所引起，或是因為要抱、要哄等要求未能滿足，這些因素予以糾正后，如仍哭鬧不止，則需詳細檢查有無病理現(xiàn)象。有的嬰兒有睡眠前常哭鬧，尤其在傍晚時，俗稱“鬧覺”、“吵瞌睡”，立即安排睡眠，則可?？蕖Ｓ械囊归g哭鬧而白天多睡，日夜生活規(guī)律顛倒，則需設(shè)法糾正生活規(guī)律。第六節(jié)嬰兒哭鬧的鑒別診斷第五十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日病理性哭鬧凡能引起身體不適或疼痛的任何疾病，均可致小兒哭鬧不安，甚至在其他臨床癥狀尚不明顯前，即表現(xiàn)為哭鬧，因此，應(yīng)仔細檢查全身各部位有無不適應(yīng)或疼痛處。以下舉以哭鬧為突出表現(xiàn)的常見疾病，供鑒別診斷參考：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒律鷥猴B縫未閉，顱腦疾病顱壓增高時，癥狀體征可不明顯，但可表現(xiàn)高調(diào)尖聲的哭叫，俗稱腦性尖叫。用光譜儀檢測，可分辨出異常的波型。常見疾病有缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、腦炎腦膜炎、核黃疸、腦積水等。第六節(jié)嬰兒哭鬧的鑒別診斷第五十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日病理性哭鬧腹痛：腸痙攣、急腹癥如腸套疊、腸梗阻、闌尾炎、必要時口服合氯醛待病兒睡后再檢查腹部。感染、損傷：各種感染或損傷均可引起嬰兒煩躁、哭鬧，應(yīng)仔細檢查找出感染、損傷的各類及部位，特別應(yīng)注意隱藏部位有無紅、腫、熱、疼的感染灶或損傷，如頸部、腋窩、背部、臀部、肛周等。中耳炎、外耳道癤；肢體活動時劇烈哭叫，應(yīng)考慮有無關(guān)節(jié)、骨髓炎、骨折呀關(guān)節(jié)脫臼。鼻塞也要引起哭鬧，尤其在吃奶時，蟯蟲感染可因肛門騷癢引起夜間哭鬧。其它：佝僂病、貧血等營養(yǎng)不良患兒可有煩躁、哭鬧、睡眠不安等癥狀。甲狀腺功能亢進母親所生的新生兒，可有煩躁、哭鬧等癥狀。第六節(jié)嬰兒哭鬧的鑒別診斷第五十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日頭痛的鑒別診斷第五十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日顱內(nèi)疾病中樞神經(jīng)系感染：如病毒性腦炎、腦膜炎，包括化膿性、結(jié)核性或真菌性（新型隱球菌）腦膜炎，腦膿腫等。顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、腦豬囊蟲病、結(jié)核瘤等；頭顱創(chuàng)傷及顱內(nèi)出血；腦血管疾?。耗X血管畸形、動脈瘤、腦血栓形成或腦栓塞，偏頭痛；其它：顱內(nèi)壓增高，腰椎穿刺后頭痛等。第七節(jié)頭痛的鑒別診斷第六十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日顱內(nèi)疾病頭痛病人應(yīng)首先除外顱內(nèi)疾病，病人常有不同程度意識改變，（如嗜睡、昏迷、煩躁、驚厥等）及嘔吐等顱內(nèi)增高癥狀，體檢可有頸抵抗、病理反射、肢體或顱神經(jīng)受累表現(xiàn)。顱內(nèi)感染伴有發(fā)熱，外傷有相關(guān)病史。必要時需進行眼底，腦脊液，腦超聲，腦電圖及頭顱CT，MRI等檢查。第七節(jié)頭痛的鑒別診斷第六十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日頭部顱外疾病眼部疾?。喝缜獠徽喙庋?，眶內(nèi)腫物；鼻部疾?。喝缂毙员茄住⒈歉]炎；耳部疾?。喝缰卸住⑷橥谎?；口、齒疾病：如齷齒、牙周炎及齒槽膿腫；頭、頸部肌肉疾?。喝珙i肌損傷、炎癥及情緒緊張等因素引起的頭部肌肉持續(xù)收縮，即肌緊張性頭痛。第七節(jié)頭痛的鑒別診斷第六十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日頭部顱外疾病這類頭痛進行上述各部位檢查，必要時可請五官、放射科協(xié)助檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)在局部異常，進行治療后頭痛消失，即可證實其確為頭痛病的病因。第七節(jié)頭痛的鑒別診斷第六十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日全身性疾病發(fā)熱：各種感染及其它病因所引起的發(fā)熱，由于腦血管擴張可致頭痛，熱退后頭痛即消失為其特點；高血壓；缺氧或二氧化碳潴留；如窒息、肺性腦病、高山反應(yīng)等。室內(nèi)長時空氣不流通，如影院，可因二氧化碳濃度過高致頭痛；急、慢性中毒：如一氧化碳、亞硝酸鹽、無機汞、鉛、農(nóng)藥及灑精中毒等；第七節(jié)頭痛的鑒別診斷第六十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其它甲狀腺功能亢進，尿毒癥、藥物副作用及精神心理因素、顱腫瘤、腦膜白血病、硬膜下、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦膿腫、蜘蛛膜下腔出血、腦積水、顱內(nèi)動脈病引起的頭痛等。第七節(jié)頭痛的鑒別診斷第六十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日腹痛的鑒別診斷第六十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日腹部器官與非腹部器官引起的腹痛鑒別首先，應(yīng)排除肛門、尿道、四肢、腰背的疼痛。特別是肩、髖的疼痛。應(yīng)使患兒處于比較舒適和安靜的位置，然后輕輕檢查每一局部，同時保護其他部位不受牽動。此外，須注意急性上呼吸道炎癥或肺炎，病毒性心肌炎，卟啉病以及腹型癲癇均可致急性腹痛。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第六十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日腹部器質(zhì)性病變腹痛與功能性腹痛鑒別器質(zhì)性病變指某器官有病理解剖上的變化，如闌尾炎、腸梗阻、腹膜炎、消化性潰瘍等。功能性腹痛則多由單純的胃腸痙攣引起。因此，器質(zhì)性病變引起的腹痛比較持續(xù),體征較固定,只要病變繼續(xù)存在,腹痛也存在,有時還可由于腸蠕動或暫時的痙攣而引起陣發(fā)性腹痛加劇。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第六十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日如果經(jīng)過數(shù)小時以上的仔細觀察與反復檢查,始終無壓痛、緊張、腫物或腸型，特別是腹部柔軟不脹且腸鳴音正常者，多數(shù)可以排除器質(zhì)性病變。偶爾出現(xiàn)上述體征而部位不固定者，只能診斷為功能性痙攣，如：消化不良、腸蠕動紊亂、過敏性腸痙攣（如過敏性紫癜），以及某些結(jié)締組織病、血液病或卟啉病引起的腹痛。但應(yīng)當指出，有些器質(zhì)性病變也可為腸痙攣的誘因，如腸炎及其他黏膜性病變、腸粘連以及腹部腫物等皆可引起腸痙攣而致痙攣性腹痛。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷腹部器質(zhì)性病變腹痛與功能性腹痛鑒別第六十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日急腹癥的鑒別

急腹癥一般指腹部器質(zhì)性病變而有可能急需外科手術(shù)治療者。從臨床癥狀推測到腹內(nèi)的病理，大致可以分為三組疾病。

腹腔內(nèi)急性炎癥臟器炎癥：腹腔內(nèi)某一臟器發(fā)生炎癥，主要癥狀為腹痛，繼之發(fā)熱，白細胞升高，腹部出現(xiàn)局限范圍的壓痛、肌緊張、反跳痛。依據(jù)壓痛的部位結(jié)合臨床癥狀即能做出診斷。如急性闌尾炎、急性膽囊炎、梅克樂憩室炎、急性胰腺炎等均表現(xiàn)為不同部位的腹部壓痛、緊張。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第七十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日急腹癥的鑒別腹腔內(nèi)急性炎癥腹膜炎癥

腹部可出現(xiàn)局限或全腹壓痛、肌緊張、反跳痛，腹脹腸鳴減弱或消失。引起腹膜炎的原因有兩種：一為原發(fā)性腹膜炎，系指無腹腔內(nèi)臟器病而形成的腹膜炎，多數(shù)病例找不到病因，細菌究竟如何到達腹腔，目前認為可經(jīng)血行感染、淋巴管感染、腸道感染或女孩陰道上行感染引起。另一種腹膜炎為繼發(fā)性，繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥，如急性闌尾炎穿孔、急性膽囊炎，又可繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器缺血壞死或破裂出血，如絞窄性腸壞死，惡性腫瘤破潰、肝脾破裂出血。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第七十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日急腹癥的鑒別腸梗阻

急性腸梗阻是小兒急腹癥常見病之一，根據(jù)發(fā)病原因可將小兒腸梗阻他為功能性和機械性兩大類。

功能性腸梗阻又稱麻痹性腸梗阻，常因內(nèi)科病如肺炎、敗血癥、胃腸道疾病、電解質(zhì)失衡等，以及手術(shù)創(chuàng)傷引起腸壁自主神經(jīng)支配紊亂，主要為交感神經(jīng)過度興奮，腸蠕動功能受到抑制，腸內(nèi)容不能向下推進，同時吸收功能也受到影響，結(jié)果腸腔內(nèi)液體、氣體滯留，腸袢擴張、粗大。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第七十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日急腹癥的鑒別功能性腸梗阻的主要癥狀為腹脹、嘔吐及便秘，早期嘔吐癥狀多不明顯，腹脹加重后嘔吐亦加重，全腹均勻性膨脹，多無腸型，腸鳴音消失或減弱。

X線立位及臥位平片可顯示小腸及結(jié)腸擴張充氣，有時有無張力的液平面，鋇劑灌腸見結(jié)腸擴張，有氣和鋇劑平面，診斷價值較大。機械型腸梗阻系指先天或后天因素引起的腸腔內(nèi)、腸外、腸壁病變的腸腔阻塞。小兒腸梗阻中，先天畸形為重要原因，這些患兒多需要手術(shù)治療，死亡率高，后天性機械型腸梗阻中以腸套疊、粘連性腸梗阻多見。臨床癥狀：陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、無大便為其主要癥狀，高位腸梗阻腹脹明顯，可見腸型，并有腸鳴音亢進，嘔吐物含有糞汁。當腸管血運障礙時，則出現(xiàn)全身中毒癥狀，腹壁有壓痛肌肉緊張，若為腸腔內(nèi)梗阻腹部多可觸及腫物，如腸套疊、蛔蟲腸梗阻、糞石梗阻。腸腔外梗阻腹部可見明顯腸型，如粘連性腸梗阻。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第七十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日腹部損傷（包括鈍挫傷、穿通傷）

隨著小兒年齡的增長，活動范圍增大，受傷機會亦增加，腹部損傷多發(fā)生于學齡前及學齡期兒童，可分為開放性和閉合性兩大類：

開放性損傷閉合性損傷（腹部鈍銼傷）較開放性損傷多見，多因車禍撞擊、從高處跌下，以及外力撞擊腹部引起。新生兒可因難產(chǎn)、窒息搶救時引起肝、脾破裂。凡因腹部損傷來急診的患兒，要了解受傷的時間，受傷時的狀態(tài)，有無神志昏迷，嘔吐、便血、尿血，受傷后癥狀是在加重還是減輕，如有內(nèi)臟損傷，無論是中空或?qū)嵸|(zhì)性臟器，在短時間內(nèi)出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，應(yīng)及早剖腹探查。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第七十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日復發(fā)性慢性腹痛的鑒別

是指患兒有腹痛發(fā)作呈慢性反復性，疼痛程度輕重不一，嚴重時影響到小兒的正?；顒?。復發(fā)性腹痛可分為功能性和器質(zhì)性兩類：其中功能性者較常見，約占所有復發(fā)性腹痛的95%，主要為腸痙攣癥，多為小兒過敏性痙攣體質(zhì)的表現(xiàn)，每次誘因不明，多可自然停止（約1-2周），至青春期逐漸不再發(fā)作。極少數(shù)為結(jié)腸脹氣痛、精神性腹痛或腹型癲癇、腸蛔蟲癥等。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第七十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日復發(fā)性慢性腹痛的鑒別另外，少數(shù)病例是屬于器質(zhì)性復發(fā)性腹痛如消化性潰瘍、慢性闌尾炎、慢性膽囊炎與胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎及罕見的腸道畸形等。比較輕型的復發(fā)性腹痛最為多見，其特點為發(fā)作時間不長（幾分鐘至幾十分鐘）并可長期復發(fā)而不影響患兒的營養(yǎng)與生活。第八節(jié)腹痛的鑒別診斷第七十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹）

的鑒別診斷第七十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日感 染病毒感染：麻疹、風疹、幼兒急疹、腸道病毒（coxsackie、ECHOvirus）、傳染性單核細胞增多癥及巨細胞包涵體病毒等。斑丘疹大小不等，疹間有正常皮膚，多分布到全身皮膚。根據(jù)疾病的發(fā)病年齡、季節(jié)、流行病學史、病程第幾天出疹及其它伴隨癥狀進行鑒別和診斷。如麻疹前驅(qū)期發(fā)熱，口腔頰黏膜有麻疹黏膜斑（Koplik氏斑），發(fā)病3-4天后才出疹；風疹發(fā)病后半至1天即出疹，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大；幼兒急疹發(fā)熱4天左右，熱退時出疹；傳染性單核細胞增多癥發(fā)熱病程稍長，多有淋巴結(jié)、肝脾腫大，末梢血象有異常淋巴細胞，EB病毒抗體陽性等。第九節(jié)皮疹的鑒別診斷第七十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日感 染第九節(jié)皮疹的鑒別診斷細菌感染：如猩紅熱、金黃色葡萄球菌感染可引起彌漫性細小、致密的斑丘疹，疹間皮膚充血少見正常皮膚，有時皮膚呈雞皮狀，在皮膚皺折處皮疹密集形成帕氏線，其它體征尚有口周蒼白、楊梅舌等。念珠菌感染：可有皺折處紅斑，表皮糜爛、濕潤、白色浸潤、皸裂、丘疹或皰疹，附有線圈狀鱗屑為念珠菌皮疹的特征。第七十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第九節(jié)皮疹的鑒別診斷其它：如先天梅毒，為梅毒螺旋體感染，皮損呈多樣性，也可出現(xiàn)紅色斑丘疹，后變?yōu)榘导t色，最終脫屑退，數(shù)周至數(shù)月可復發(fā)。父母有梅毒史，長骨X線有特異性改變，梅毒血清反應(yīng)陽性可確診。疥瘡及寄生蟲感染，皮損為淡紅色丘疹、丘皰疹及寄生性隧道，嬰幼兒可累及頭、面、掌、跖，甚至泛及全身，刮取皮屑鏡下可見疥蟲。感 染第八十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第九節(jié)皮疹的鑒別診斷濕疹：多見于嬰兒期，皮疹形態(tài)多樣，有紅斑、丘疹、丘皰疹及皰疹，常對稱性成片見于面頰、頸部，偶發(fā)生在腋下、腹股溝，甚至泛及全身皮膚。皮損瘙癢，抓撓后形成糜爛、滲出，繼而干燥結(jié)痂有鱗屑。病程遷延、反復，一般1歲左右自愈。慢性濕疹形成結(jié)痂、鱗屑、皸裂狀干燥增厚的斑片。濕疹需與傳染性濕疹樣皮炎鑒別，后者常位于口鼻、耳廓周圍，抗生素治療有效。藥疹：可為斑疹、丘疹或多形性紅斑，最常見的致敏藥物有青霉素、磺胺藥、巴比妥類及解熱鎮(zhèn)痛藥，其次為抗血清、抗癲癇藥、抗結(jié)核藥、呋喃類、酚噻嗪類、奎寧及某些中草藥等。丘疹樣尋麻疹過敏性疾病第八十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第九節(jié)皮疹的鑒別診斷幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎全身型常在發(fā)熱時可出現(xiàn)一過性斑丘疹。川崎病早期也可有斑丘疹，但病兒同時具有發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、唇干裂、楊梅舌等口黏改變、手足硬腫及恢復期指（趾）端脫皮等表現(xiàn)。滲出性多形性紅斑（Stevens-Johnson綜合征）的皮損除斑丘疹外同時存在大皰、糜爛、出血、滲液、結(jié)痂等，可遍及全身。系統(tǒng)性紅斑狼瘡面部有特征性蝶形紅斑，也可出現(xiàn)紅斑疹、斑丘疹等其他皮疹，多見于四肢暴露部位，對日光敏感，病人有多臟器損害，血中狼瘡細胞及抗核抗體陽性。皮肌炎早期雙側(cè)上、下瞼常可見淡紫色斑疹。風濕熱皮膚可出現(xiàn)環(huán)形紅斑及結(jié)節(jié)性紅斑。風濕性疾病第八十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第九節(jié)皮疹的鑒別診斷

郎格罕細胞組織細胞增生癥：皮疹初為淡紅色斑疹、丘疹，直徑2-3mm，繼而呈暗紅色，頂端有結(jié)痂、脫屑，觸摸有刺樣感，皮疹也可呈現(xiàn)出血性、濕疹樣或皮脂溢出樣斑丘疹，皮疹可分布于軀干、四肢及頭面部，分批出現(xiàn)和消退，故同時可見各期皮疹。病兒都伴有長期發(fā)熱、貧血、肝脾及淋巴結(jié)腫大等全身癥狀和體征。維生素A缺乏癥：輕癥者皮膚粗糙，有針尖至米粒大小的丘疹，頂端有角質(zhì)小刺，觸知有雞皮疙瘩或粗砂樣感覺。重癥角質(zhì)丘疹密集呈蟾皮狀，故稱蟾皮病。拔去小刺，丘疹頂端留下小凹，無炎癥反應(yīng)。丘疹見于頸后及兩側(cè)、四肢伸側(cè)、臀部及背部，偶可累及面部。面部皮脂腺管堵塞，可形成痤瘡樣損害。病人有維生素A缺乏史及相應(yīng)臨床表現(xiàn)，如夜盲、眼結(jié)膜畢脫氏斑或角膜軟化等。其 他第八十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日皰疹、大皰、膿皰

的鑒別診斷第八十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十節(jié)皰疹、大皰、膿皰的鑒別診斷病毒感染水痘-帶狀皰診病毒感染：該病毒初次感染引起水痘，復發(fā)感染時引起帶狀皰疹。水痘疹初為紅色小斑疹或丘疹，數(shù)小時后演變?yōu)槁吨闋畎捳?，周邊有紅暈，以后開始干癟，中心略凹，漸形成結(jié)痂，最終結(jié)痂脫落，不留瘢痕。皮疹成批出現(xiàn)，分布于頭面、軀干多，四肢少，同一時間丘疹、皰疹及結(jié)痂同時存在為其特征。帶狀皰疹表現(xiàn)為成簇的小皰疹沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布，不越中線，有痛感。胸、背、腰、頸及面部均可發(fā)生，以肋間多見。皮疹最終干燥、結(jié)痂、脫落，不留瘢痕。水痘和帶狀皰疹均可繼發(fā)細菌感染而形成膿皰。感 染第八十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十節(jié)皰疹、大皰、膿皰的鑒別診斷單純皰疹病毒感染：初發(fā)單純皰疹病毒感染常表現(xiàn)為發(fā)熱、皰疹性口炎；新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染，可累及全身多個器官，表現(xiàn)似敗血癥。只有復發(fā)感染表現(xiàn)為密集成簇小皰疹，分布于上、下唇及口周，后結(jié)痂而愈，不引起全身癥狀，但常在病人勞累或熱性疾病后復發(fā)。皰疹性濕疹：又稱Kaposi水痘樣疹，是濕疹、脂溢性皮炎患兒原發(fā)感染了單純皰疹病毒，在病損區(qū)突然出現(xiàn)大量皰疹，且繼續(xù)成批出現(xiàn)，持續(xù)約7-9天，可累及鄰近正常皮膚，使病變波及更廣泛范圍，最終皰疹結(jié)痂、脫落，仍留原有濕疹創(chuàng)面。病兒常伴有高熱等全身感染中毒癥狀，甚至引起死亡。感 染第八十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十節(jié)皰疹、大皰、膿皰的鑒別診斷天花：表現(xiàn)為發(fā)熱及廣泛皮膚皰疹、結(jié)痂，脫痂后遺留凹陷性瘢痕，本病已在世界被消滅。濕疹牛痘：濕疹患兒如接種牛痘或與種痘小兒接觸，濕疹部位可出現(xiàn)牛痘疹，也可累及其它正常皮膚，引起牛痘全身泛發(fā)。痘疹由水皰、膿皰、結(jié)痂、脫落而形成瘢痕。患兒病情嚴重，多伴有發(fā)熱等感染中毒癥狀。手足口病：大多由CoxsackieA16病毒感染所致，個別可由CoxsackieA5、A10或腸道病毒71型引起流行。夏、秋季為好發(fā)季節(jié)，多見于學齡前兒童。病兒可有低熱或不發(fā)熱，皮疹多見于手、足（掌、背均可有）及臀部等，先為斑丘疹，后轉(zhuǎn)為小皰疹，質(zhì)較硬?？谇火つた梢娦“捳罨驖?。病程短，一般1周內(nèi)自愈。感 染第八十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十節(jié)皰疹、大皰、膿皰的鑒別診斷細菌感染：多由葡萄球菌及鏈球菌或兩者混合感染，少數(shù)由綠膿桿菌或其它細菌引起。病變可原發(fā)，也可繼發(fā)于濕疹、汗皰疹、疥瘡或蟲咬等基礎(chǔ)上。新生兒膿皰?。罕”诎捳顑?nèi)含混濁或膿性漿液為其特征，多由金黃色葡萄球菌引起，皰周常有紅暈，小膿皰直徑僅1mm，位于面部時需與粟粒疹鑒別，后者并非皰疹，其實質(zhì)內(nèi)容是皮脂，由皮脂腺阻塞引起。膿皰直徑可大至數(shù)mm，皰易破裂，顯露糜爛創(chuàng)面，常覆有膿痂，脫痂后一般不留瘢痕。膿皰擴大至1mm以上時，稱天皰瘡。新生兒李斯特菌（Listeriamonocytogenes）感染可有出血性皰疹或膿皰。綠膿桿菌感染皰疹發(fā)展迅速，皰疹中心有壞死性孔樣潰瘍，皰疹基底發(fā)硬。金黃色葡萄球菌感染也可引起新生兒剝脫性皮炎，先在面部，尤其口及眼瞼周圍，1-2日蔓延至軀干及四肢，全身皮膚呈泛發(fā)性大片紅斑，在此基礎(chǔ)上發(fā)生松弛性大皰，尼氏征陽性，即起皺的表皮稍用力磨擦即大片剝脫，裸露紅潤的創(chuàng)面，如同燙傷，故本病又名金葡萄燙傷樣皮膚綜合征（簡SSSS綜合征），創(chuàng)面滲液結(jié)痂，可有大片痂皮脫落。新生兒各種膿皰疹嚴重時均可伴有全身感染中毒癥狀，易于發(fā)展為敗血癥。感 染第八十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十節(jié)皰疹、大皰、膿皰的鑒別診斷接觸傳染性膿皰病：俗稱“黃水瘡”，多見于面部口周、鼻周。皮損初為紅斑或成簇小皰疹，繼成膿皰，破損后形成膿痂，病損可向周邊蔓延，也可因抓撓傳播到身體其它部位，病程約1周左右，愈后不留瘢痕。深膿皰瘡：為皮損較深的膿皰病，主要發(fā)生于臀部及下肢，發(fā)病常與病兒體質(zhì)差，營養(yǎng)不良或免疫力低下有關(guān)。愈合后留有瘢痕。其它感染：先天梅毒，念珠菌感染也可引起皰疹樣皮損。感 染第八十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十節(jié)皰疹、大皰、膿皰的鑒別診斷

為晶體狀露珠樣粟粒疹，是由于汗腺管口阻塞所引起，屬痱子的一種類型，常分布在額、軀干上部、掌及前臂等好出汗的部位。炎熱季節(jié)或身體捂熱處易發(fā)生。粟粒疹干癟、脫屑而愈合。汗泡疹第九十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十節(jié)皰疹、大皰、膿皰的鑒別診斷大皰性表皮松懈癥：為常染色體顯性或隱性遺傳。常在1歲內(nèi)發(fā)病，尤其新生兒期。表現(xiàn)為皮膚受壓或摩擦后即可引起大小不等的水皰、大皰疹，故皮損好發(fā)于易摩擦受力的部位，如四肢關(guān)節(jié)、手足及骶尾處。水皰可破裂、糜爛，愈合后不留瘢痕。腸原性肢端皮炎：為常染色體隱性遺傳。小腸先天吸收鋅發(fā)生障礙，皮損發(fā)生在肢端，表現(xiàn)為暗紅色斑疹、脫屑，也可出現(xiàn)大皰性皮炎。病兒常伴頑固性腹瀉，禿發(fā)及生長發(fā)育障礙。血鋅低下，鋅劑治療有效。遺傳性疾病第九十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日紫癜的鑒別診斷

第九十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十一節(jié)紫癜的鑒別診斷感染：病毒感染，如流行性出血熱；細菌感染，如流行性腦膜炎菌血癥，細菌性敗血癥，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎；其它如鉤端螺旋體病等。重癥發(fā)疹性疾病也可引起出血性皮疹。瘀點發(fā)生多與微血管栓塞或與病毒、毒素損傷微血管壁有關(guān)。病人多有發(fā)熱等感染中毒癥狀，為其特征。變態(tài)反應(yīng)或風濕性疾?。阂赃^敏性紫癜在兒科最為常見，皮疹為出血性丘疹，即高出皮膚，多分布于臀以下的雙下肢，偶見于上肢，常分批出現(xiàn)，紫癜可反復發(fā)生，最終自愈。病人可有腹痛、關(guān)節(jié)痛、便血及腎炎等并發(fā)癥。其它如系統(tǒng)性紅斑性狼瘡，血清病、萊-唐（Ehlers-Danlos）綜合征（為先天性結(jié)締組織發(fā)育不良，可表現(xiàn)為皮膚彈性過度，關(guān)節(jié)過度伸展）等均可引起。血管壁通透性增加第九十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十一節(jié)紫癜的鑒別診斷藥物或毒素：如磺胺、巴比妥、蜂毒或蛇毒等，病史有助于診斷。毛細血管結(jié)構(gòu)異常：如維生素C缺乏，使毛細血管結(jié)構(gòu)薄弱，脆性增加。遺傳性毛細血管擴張癥（瘀點發(fā)生在固定部位，于毛細血管擴張?zhí)幤つw）及血管性假性血友病也可引起。機械性紫癜：劇烈咳嗽、嘔吐后，可因血管內(nèi)壓增高引起面、頸或上胸部皮膚出現(xiàn)許多針尖大出血點。皮膚抓撓、“刮痧”或拔火罐后，在局部可見密集細小出血點。血管壁通透性增加第九十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十一節(jié)紫癜的鑒別診斷

多引起瘀點，擠壓處也可出現(xiàn)瘀斑；其特點是血小板減少（個別增多）或其功能異常。檢查出血時間延長，凝血時間正常，血塊收縮不良，止血帶試驗陽性。常見病因有：血小板減少：如特發(fā)生性（免疫性）血小板減少性紫癜，繼發(fā)性血小板減少（如繼發(fā)于白血病、再生障礙性貧血、脾功能亢進等）及先天性或遺傳（如母患特發(fā)性血小板減少性紫癜所生新生兒，同種免疫性血小板減少，WiskottAldrich綜合征等）。血小板功能不良：遺傳性（如血小板無力癥，血小板病，巨大血小板綜合征，血小板因子缺乏病）及獲得性（如肝、腎功能衰竭，藥物及骨髓增生性疾病及惡性腫瘤等）。血小板異常第九十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十一節(jié)紫癜的鑒別診斷

主要表現(xiàn)為皮下瘀斑及關(guān)節(jié)等器官出血，病人血小板正常，凝血時間延長，凝血因子缺乏。常見病因有：遺傳性：如血友病，類血友病，凝血酶原生成障礙（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏）及纖維蛋白形成障礙（如纖維蛋白原缺乏或異常，Ⅷ因子缺乏）。獲得性：如維生素K缺乏，肝、腎功能衰竭及各種病因引起的DIC等。凝血障礙第九十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日多汗的鑒別診斷

第九十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十二節(jié)多汗的鑒別診斷大腦皮質(zhì)的影響：如精神緊張、恐懼、感情激動等，腦損傷，劇烈疼痛，家族性自主神經(jīng)功能異常等。下視丘出汗中樞及其以下通路受激動致交感神經(jīng)興奮：感染性疾?。喝缃Y(jié)核等慢性感染，重癥感染如敗血癥，感染性休克，熱性病的退熱期等。風濕性疾病：風濕熱、類風濕病及系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等。代謝、內(nèi)分泌、營養(yǎng)性疾?。荷眢w虛弱，低血糖，佝僂病，嬰兒壞血癥，肥胖癥，甲狀腺功能亢進，糖尿病等。心血管疾病：如充血性心力衰竭、休克。藥物和中毒：解熱鎮(zhèn)痛藥，催吐藥，毛果云香堿及哌替啶（度冷?。┑燃肮U、砷、有機或無機磷中毒。其它：如嗜鉻細胞瘤、間腦綜合征。多汗的鑒別診斷第九十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十二節(jié)多汗的鑒別診斷顱內(nèi)、腦干、脊髓灰白質(zhì)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓空洞癥、橫斷性脊髓或損傷。多汗是特異性較低的癥狀，需根據(jù)伴隨的癥狀、體征，及必要的實驗室檢查進行鑒別診斷，不宜單根據(jù)多汗來診斷疾病，如嬰兒多汗就診斷佝僂病，夜間盜汗診斷結(jié)核等。多汗的鑒別診斷第九十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日水腫的鑒別診斷

第一百頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十三節(jié)水腫的鑒別診斷腎臟疾病是引起全身性水腫最常見原因，如急性腎小球腎炎，腎病綜合征，急或慢性腎功能衰竭等。尿蛋白陽性，紅、白細胞增多及血生化異常（如尿素氮、肌酐增高，腎病時白蛋降低，膽固醇增高），有且于診斷。心臟疾病各種心臟病，如先天性、風濕性心臟病，心肌、心包疾病所引起的充血性心力衰竭可致可凹性水腫；嚴重貧血，甲狀腺功能亢進及腳氣病等均可因高心搏出量而引起心力衰竭，也能致水腫。病人多有呼吸困難，尤其是活動后，可見心臟擴大、雜音，肝腫大，頸靜脈怒張等體征。必要時需進行心臟X線及B超檢查。水腫鑒別診斷第一百零一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十三節(jié)水腫的鑒別診斷營養(yǎng)性水腫即由低蛋白血癥所致的水腫，引起低蛋白血癥的病因見上節(jié)膠體滲透壓下降。水腫為全身性可凹性水腫，查血漿蛋白有助于診斷（白蛋白＜2.5g/dl）。血管神經(jīng)性水腫由于變態(tài)反應(yīng)使身體某一部位，如口唇、甚至整個面部或軀干、肢體的一部分突然腫起，水腫不可凹，表面稍紅，發(fā)癢，常伴有蕁麻疹為其特點。發(fā)生在喉部可導致喉頭水腫，引起呼吸困難，需緊急處理，否則可致窒息。引起水腫的過敏原可以是食物、藥物、血清病、植物孢子花粉、昆蟲叮咬或物理刺激，如寒冷等。水仲消退也甚迅速。水腫鑒別診斷第一百零二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十三節(jié)水腫的鑒別診斷靜脈或淋巴液回流受阻靜脈受阻職肝硬變門脈高壓，縮窄性心包炎，肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiarisyndrome）上或下腔靜脈阻塞綜合征，血栓性靜脈炎，腫物外壓及長期站立等均可引起梗阻以遠的部位，發(fā)生局部可凹性水腫，如肝硬變可致下肢水腫、腹水及食管下段胃底、腹壁靜脈擴張。淋巴水腫是淋巴管受阻引起，水腫也位于梗阻以遠局部。見于先性淋巴管畸形如Tunner及Noonan綜合征等，獲得性疾病如絲蟲病及炎癥、外傷、手術(shù)、腫物壓迫所引起的淋巴管引流受阻。水腫鑒別診斷第一百零三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十三節(jié)水腫的鑒別診斷其它甲狀腺功能低下所致的黏液水腫，水腫指壓不可凹，病人具有生長發(fā)育及智能低下，皮膚、毛發(fā)干燥等甲狀腺功能低下的臨床表現(xiàn)；血T3、T4降低，TSH增高有助于確診。新生兒硬腫癥，極低出生體重兒，早產(chǎn)兒維生素E缺乏及攝食鹽或輸含鈉液過多時，均可引起水腫。水腫鑒別診斷第一百零四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日便血的鑒別診斷

第一百零五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷消化道局灶性病變?nèi)缦涝钚愿腥净蚓植拷M織、血管損傷等食管靜脈曲張：小兒期發(fā)病率不高，常見于門脈高壓癥、肝硬變晚期、慢性充血性脾腫大（斑替氏綜合征）等。食管下段曲張靜脈一旦損傷，則有不同程度的出血，往往有較大量嘔血，同時伴有大量便血或柏油樣便。病 因第一百零六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷消化性潰瘍：小兒期各年齡組均可發(fā)病，十二指腸潰瘍多見于年長兒，胃潰瘍常見于小嬰兒，多無典型的胃痛史。胃出血常有嘔血及柏油樣便。十二指腸潰瘍大出血時，則多以柏油樣便為主，極少嘔血。若出血量少，則只有大便潛血陽性。應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性出血是指病兒在重傷或重病的應(yīng)激狀態(tài)下，特別是在休克、感染、顱腦外傷、手術(shù)、大面積燒傷、心肺肝腎等臟器功能衰竭時，常有大面積糜爛性胃炎而引起急性消化道出血。臨床表現(xiàn)嘔血及便血。由于存在嚴重的原發(fā)病，出血若不能及早控制，預后較差。病 因第一百零七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷病 因出血性壞死性腸炎：除便血之外，常伴有煩躁、腹脹、腹痛、腹瀉、高熱及全身感染中毒癥狀。便血量可以很大以以致發(fā)生休克，也可很小而被忽略?；啬c遠端（梅克爾）憩室出血：此憩室多位于距回肓部約30—100cm的回腸遠端，血便可呈暗紅或鮮紅，并可伴嘔吐及腹瀉。腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或腸重復畸形：此三種病多于嬰兒期發(fā)病，以陣發(fā)性哭鬧鐘（腹痛）、嘔吐及便血為其特征，少數(shù)可只有便血直至休克而腹痛癥狀不明顯。第一百零八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷病 因腸系膜血管栓塞：有腹痛和較大量便血。便色與發(fā)病部位有關(guān)，小腸高位可為柏油樣便，部位較低或血量大則為鮮紅色。消化道血管瘤及其他腫瘤：血管瘤出血量可大可小。惡性原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤如出血量小，有時可與慢性腸套疊混淆。鉤蟲病或吸蟲病：便血時一般較少。流行性出血熱：可有大量便血，常伴有其他出血癥狀及感染中毒癥狀。阿米巴痢疾：便血不多，糞便伴黏液或膿液，鏡下可找到阿米巴原蟲或包囊。桿菌痢疾：常為膿血便，伴發(fā)熱、腹痛和里急后重。第一百零九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷病 因腸傷寒出血：先有2-3周的高燒癥狀，伴腹瀉腹痛，血便顏色決定于出血量大小及出血部們。腸結(jié)核：小兒腸結(jié)核多屬潰瘍性，伴有消瘦、發(fā)熱、腹瀉等。出血量不大。直腸或結(jié)腸息肉：多為形成便外沾有鮮血或便后滴血，在小兒無痛性小時便血中最常見。肛門指檢多可摸到小球形息肉。大出血多在息肉蒂斷裂時。痔及肛裂：嬰兒痔很少（稱先天性痔），多為先天性血管畸形，有時可大出血。肛裂的出血量少，一般伴有排便時疼痛。第一百一十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷病 因出血和凝血障礙的血液病主要由于血小板減少或凝血障礙，全身有出血傾向，尤其黏膜損傷易于出血不止，故可見消化道出血，大便呈柏油樣，部份患兒為鼻衄后咽下的血由消化道排出?；純撼０橛胸氀?、出血性皮疹、皮下瘀斑、淋巴結(jié)和肝脾腫大。可結(jié)合出血時間、血塊收縮、血小板數(shù)量及有關(guān)凝血的檢查，進行鑒別常見病有：新生兒自然出血癥：初生2-6天發(fā)病，由于體內(nèi)維生素K缺乏，常見較大量消化道出血，或其他部位黏膜出血。第一百一十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷病 因血小板減少性紫癜：可見便血，伴皮內(nèi)出血點及其他黏膜出血。檢查血小板計數(shù)及出、凝血時間，骨髓穿刺巨核細胞增多也有助于診斷。新生兒或嬰幼兒患Wiskott-Aldrich氏綜合征時，除有血小板減少性紫瘢引起的骨膜下出血外亦有腸出血，排出血水樣便。再生障礙性貧血：呈嚴重貧血外外貌及皮內(nèi)出血點。由于血小板減少，可出現(xiàn)便血。血像和骨髓像呈全血減少。各型白血?。阂蜓“鍦p少而有出血傾向，可見便血。血像和骨髓像以資鑒別。血友病、凝血酶原減低和纖維蛋白原缺乏癥等凝血異常疾病；可見便血，多伴有皮下瘀斑、關(guān)節(jié)腔出血等。外傷后易出血不止等癥狀，應(yīng)檢查凝血功能以資鑒別。第一百一十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷病 因毛細血管滲透性異常可見于皮膚或黏膜損傷時，容易止血。過敏性紫癜：消化道出血量或多或少，可以同時發(fā)生腸套疊，典型病例有分布在四肢的出血性斑疹及陣發(fā)性腹痛，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。壞血?。罕阊欢?，消化道出血較大時，可出現(xiàn)柏油便，同時可見牙齦等黏膜出血及骨膜下出血。仔細詢問喂養(yǎng)史有助于診斷。第一百一十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷病 因嚴重代謝障礙所致血管滲透性增高和出血、凝血功能異常，易有漿膜或黏膜出血，同時可見鼻衄、胃出血、胸腔或心包出血。常見疾病如下。尿毒癥：可有胃、腸、鼻出血、或血性胸水及心包積液。有腎功能不全史，尿檢查及血生化（尿素氮等）檢查可助診斷。代謝性酸中毒：常見胃出血，吐咖啡樣胃容物。肝昏迷：肝昏迷晚期全身出血傾向尤其多見，常見較大量便血者。黃疸、肝功能異?？芍\斷。休克：早期血液再分布，引起胃腸道毛細血管內(nèi)凝血（DIC）而致出血或黑便，及頻死性咖啡色嘔吐。第一百一十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷診 斷病史要了解腹痛，腹瀉史。腹痛次數(shù)、間隔的時間，大便次數(shù)、顏色、性狀，便血的量，血與便混合還是分開，有無膿性黏液或便后滴血。既往皮膚上有無血點及皮疹，腹部有無包塊，有無潰瘍病、鼻衄、服用藥物史、家族中有無同樣病患者。體檢皮膚上有無出血點呀紫癜，口唇黏膜上有無色素斑，鼻咽腔有無血跡或活動性出血，腹部有無腹脹、壓痛、肌肉緊張、腫物及肝脾腫大，直腸指診黏膜是否光滑、有無腫物及大便的性狀。實驗室檢查檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及骨髓細胞分類，以除外血液病。第一百一十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷診 斷肝功能及凝血酶、凝血酶原時間的檢查。大便常規(guī)檢查及培養(yǎng)，為了確定直腸排出的紅色物質(zhì)是否為血需進行大便潛血試驗，以除外吃的染色食物如西瓜、西紅柿、黑色藥物等。特殊檢查法吞線法：用一條約兩米長的白粗線，一端扎一小糖球，令患兒吞服后另一端用膠布固定在頰部，隨胃腸蠕動，白線即逐漸下行至十二指腸，24小時后將線輕輕拉出，避免拉傷消化道黏膜造成假象。正常情況線呈白-黃色，如胃出血則呈白-紅-黃色，十二指腸出血為白-黃-紅色，根據(jù)線的染色粗略判斷上消化道的出血部位。做此項檢查需要患兒合作，否則會將線咬斷咽入消化道，檢查失敗。第一百一十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷診 斷鋇餐及鋇灌腸檢查：要求在患兒血壓，心功能好轉(zhuǎn)后進行。鋇劑及空氣雙重造影，有助于檢查胃腸道疾病，如消化性潰瘍、腫瘤、腸狹窄、小腸、乙狀結(jié)腸、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、腸套疊等，鋇灌腸可觀察結(jié)腸的位置，協(xié)助診斷腸旋轉(zhuǎn)不良。第一百一十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷診 斷內(nèi)窺鏡檢查：可直接觀察病變部位、原因和范圍，同時可進行照相、錄相、取活檢及治療。食管、胃、十二指腸鏡：近20年月來應(yīng)用纖維內(nèi)窺鏡檢查上消化道出血的部位和原因準確率很高，可達85%-90%，鋇餐造影確診率小于50%，故目前多采用內(nèi)窺鏡法。上消化道出血12-48小時內(nèi)進行檢查，陽性檢出率較出血停止或晚期再進行內(nèi)窺鏡檢查高出2倍，原則上如患兒情況平穩(wěn)，診斷不確定又需急診手術(shù)時，可行內(nèi)窺鏡檢查，以利于術(shù)中止血。消化道出血的自然止血率＞90%，如用內(nèi)窺鏡做出診斷后，可給以及時合理的治療，并可指導復發(fā)出血的預防。但急診做內(nèi)窺鏡檢查較選擇性做檢查合并癥大4倍，因此應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。第一百一十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷診 斷纖維結(jié)腸鏡：主要觀察結(jié)腸病變，用纖維結(jié)腸鏡檢查較鋇灌腸準確率高，可同時取活檢，用電凝、激光、熱凝出血點以止血。乙狀結(jié)腸鏡檢查如考慮為降結(jié)腸遠端、乙狀結(jié)腸、直腸病變，可選用此法。放射性同位素掃描。放射99mTc-Pertechnetate掃描在懷疑梅克爾憩室或腸重復畸形因異位胃黏膜引起出血者可用此法，因99mTc易被胃黏膜吸入，聚積在胃黏膜，用以鑒別是否有異位胃黏膜存在。梅克爾憩室的發(fā)生率為0.3%-3%，大多數(shù)不含胃黏膜，凡因梅克爾憩室出血而便血者，90%以上憩室內(nèi)有異位胃黏膜存在，故可用99mTc掃描進行診斷。第一百一十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十四節(jié)便血的鑒別診斷診 斷99mTc-Pertechnetate紅細胞標志掃描法掃描前需將抽出患兒的血標本，標記上放射性同位素，然后將標記好的紅細胞再注入患兒靜脈，經(jīng)肝臟清除而迅速從血循環(huán)中消失，但在出血部位或動靜脈瘺處，99mTc不斷從血管漏出，經(jīng)腹部掃描能確定出血部位。該方法操作復雜，并要求活動性出血的速度等于或大于0.5ml/min，方能敏感，正確地標記出消化道出血的位置。該同位素半衰期較長，胃腸系統(tǒng)24H內(nèi)均可掃描顯像。此技術(shù)亦可用于血管造影診斷出血部位、敏感度高，危險性小，要求出血速度在0.5ml/min以上。操作時需給患兒鎮(zhèn)靜藥和麻醉，經(jīng)股動脈插管向上達腸系膜動脈系統(tǒng)，注入標記同位素的紅細胞，同時腹部掃描，能顯示同位素的去向，如為血管損傷和靜脈畸形，下消化道出血，可發(fā)現(xiàn)同位素滲出到血管外呈毛刷狀，診斷正確率可高達40%-80%，合并癥發(fā)生率近2%。并可利用插管注入血管加壓素止血，或硬化劑栓塞畸形血管。第一百二十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日血尿的鑒別診斷

第一百二十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷病 因

可為泌尿本身器質(zhì)性或功能改變，也可是全身性出血的一部分或鄰近器官病。泌尿系本身疾病各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病。原發(fā)性腎小球病：如急性、遷延性或慢性腎炎、IgA腎病、腎炎性腎病綜合征。家族遺傳性腎小球?。鹤畛Ｒ娬邽檫^敏性紫癜腎炎、狼瘡腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。泌尿系感染：如急性或慢性泌尿系感染、腎結(jié)核等。第一百二十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷病 因特發(fā)性高鈣尿癥、泌尿系結(jié)石。先天性畸形：多囊腎、腎盂積水、膀胱憩室等。創(chuàng)傷、腫瘤（腎母細胞瘤）。腎靜脈血栓形成、梗塞。藥物致泌尿系損傷：常見如磺胺、慶大霉素、環(huán)磷酰胺等。左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）全身性出血性疾患如血小板減少性紫癜、血友病、維生素K缺乏等。鄰近器官如闌尾或結(jié)腸疾患。功能性如劇烈運動后、腎下垂等。第一百二十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟鑒別是否為真正血尿。假性血尿可見于：非泌尿系出血而混入尿液：如外陰炎癥、損傷、肛裂、月經(jīng)血等。血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿：尿液外觀呈葡萄酒樣均勻透明、離心后色不改變，潛血檢測呈陽性反應(yīng)，但鏡下不見紅細胞。紅色尿：某些食物或蔬菜中之色素，藥物（如氨基比、酚紅），某些代謝異常如卟啉尿、新生兒尿中尿酸鹽過高時也可呈使尿布紅染。第一百二十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟依病史、體檢判斷血尿來源年齡新生兒：新生兒自然出血癥、嚴重乏氧窒息、敗血癥、泌尿系畸形、腎靜脈血栓形成。嬰幼兒：畸形、泌尿系感染、腎臟腫瘤、溶血尿毒綜合征，Alport綜合征等。兒童：多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎、泌尿系感染、高尿鈣癥、左腎靜脈受壓綜合征、家族遺傳性腎臟?。ˋlport綜合征、薄基底膜腎?。┑?。病史：應(yīng)特別注意以下幾點有無前驅(qū)感染及感染與血尿發(fā)作間的時間關(guān)系。如急性鏈球菌感染后腎炎常有明確的前驅(qū)感染史（如扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染），且血尿發(fā)生于感染后7～14天。而IgA腎病則多于呼吸道感染同時或1～2日內(nèi)出現(xiàn)血尿。第一百二十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟有無過敏性紫癜、乙型肝炎既往史；有無外傷史；與鼠類接觸史（對流行性出血熱有重要意義）。近期用藥史：如磺胺、氨基糖甙類抗生素、環(huán)磷酰氨、感冒通等。家族史：有無血尿、腎功能衰竭、耳聾史（提示Alport綜合征），有無泌尿系結(jié)石史等。伴隨癥狀有體征：伴有水腫、高血壓常示原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾患。伴尿路刺激征（如尿頻、尿急、尿痛）提示泌尿系感染。腎區(qū)絞痛、叩痛（如結(jié)石）、腹部腫塊（風于腎腫瘤、腎積水、腎囊腫生疾?。?。有無發(fā)熱、皮疹、出血點、關(guān)節(jié)腫痛等。第一百二十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟尿液化驗檢查內(nèi)眼觀察：暗紅多來自腎實質(zhì)、腎盂，鮮紅及血塊則提示來自下尿路，滴血可來自尿道。尿三杯試驗：在患兒一次持續(xù)排尿過程中分別收信初、中、終三段的尿液于三杯中送檢。如僅初段血尿為主則示尿道病變；終末血尿病變常位于膀胱三角區(qū)、后尿道；全程血尿常系腎臟、輸尿管、膀胱病變。尿中蛋白情況：鏡下血尿如無腎小球濾過膜對蛋白通透性改變則尿蛋白常為陰性或痕跡。如離心尿上清中尿蛋白>++、定量>1g/24小時則提示病變在腎小球。尿沉渣有紅細胞管型提示血尿源自腎小球。第一百二十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟尿中紅細胞形態(tài)學檢查：源自腎小球的血尿因紅細胞穿經(jīng)病變的腎小球濾過膜時受損或流經(jīng)腎小管過程中受滲透壓、pH的變化的影響會發(fā)生形態(tài)學改變，此種形態(tài)學改變可借助相差顯微鏡、掃描電鏡、或經(jīng)固定后利用油鏡進行觀察。當嚴重變形紅細胞（指環(huán)狀、穿孔、帶有芽胞者）>30%時提示尿中紅細胞系腎小球源性。此項檢查的符合率90%以上。但應(yīng)注意此項檢查受年齡（小嬰兒）、尿比重、利尿劑應(yīng)用否的影響而出現(xiàn)假陰性。為鑒別腎小球源性或非腎小球性血尿還可檢測尿中紅細胞平均體積（腎小球性偏?。?、尿中紅細胞容積分布曲線（腎小球性者高峰在低容積區(qū)且呈偏態(tài)分布）、尿中紅細胞電泳（觀察尿中紅細胞在電泳帶中行經(jīng)一定距離所需時間長短及紅細胞表面電荷狀態(tài)，腎小球性者所需時間較短）。第一百二十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟其它實驗室檢查 經(jīng)上述病史、體驗、尿液檢查?？蓞^(qū)分血尿為兩大類，即腎小球性或非腎小球性血尿。對此二大類血尿的病因分析可進行以下檢查：對確定為非腎小球性者尿培養(yǎng)以檢測有無泌尿系感染。尿鈣/尿肌酐比值測定，以篩查出高尿鈣癥（當二者分別以mg計算時，其比值>0.2為高鈣尿），24時尿鈣>0.1mmol/kg則確診高尿鈣癥。B型超聲可檢查腎形態(tài)、有無泌尿系結(jié)石、特積液、腫物、畸形、腎靜脈有無栓塞或血栓以及有無左腎靜脈受壓。第一百二十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟X線腎部平片檢查有無結(jié)石、鈣化，此外尚可行靜脈腎盂造影、排尿性膀胱造影、逆行尿路造影。對疑有全身性出血性疾患者行相應(yīng)的血液檢查，如血小板計數(shù)、凝血有關(guān)檢查。對疑為泌尿系結(jié)核者測血沉、PPD及胸片檢查。偶需行腎血管造影以明確有無血栓、動靜脈瘺、血管瘤等。CT或核磁檢查對診斷占位性病變有利。核素檢查：可分別觀測兩側(cè)腎排泌功能。偶需膀胱鏡檢查可直接觀察血尿源自何側(cè)、膀胱出血部位，并可行活組織檢查。第一百三十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟對確定為腎小球源性血尿者：尿蛋白定量及定性分析。檢查血中抗鏈O滴度、補體、抗核抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原抗體、血中抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）等以鑒別腎小球病之性質(zhì)。檢測血中尿素氮、肌酐及肌酐清除率測定以了解腎小球濾過功能。對有腎功能減退者還需進一步血生化電解質(zhì)檢查。B型超聲：腎臟大小及內(nèi)部回聲情況。第一百三十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日第十五節(jié)血尿的鑒別診斷臨床診斷步驟腎活體組織檢查：雖系有創(chuàng)檢查，但對明確腎小球性血尿的病因、預后、指導治療常提供重要的、有時是關(guān)鍵的幫助。當有下列指征時應(yīng)考慮行腎活檢以作出病理診斷：持續(xù)鏡下血尿超過半年，持續(xù)肉眼血尿超過一個月，伴蛋白尿、尤當?shù)鞍啄蛑饾u加重者，伴持續(xù)低補體血癥，伴高血壓氮質(zhì)血癥而病因不詳者，家族中有血尿耳聾腎功不全成員者?；顧z標本除光鏡檢查外，應(yīng)行免疫病理及電鏡