SESIS 的集束治療策略

SEPSIS的集束治療策略浙一醫(yī)院ICU

鄭霞2002年歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）美國(guó)危重病學(xué)會(huì)（SCCM）國(guó)際膿毒癥論壇（ISF）SSC（survivingsepsiscampaign）戰(zhàn)役“巴塞羅那宣言”5年降低膿毒癥病死率25％的目標(biāo)。2004年CriticalCareMedicineIntensiveCareMedicineSSC“循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的膿毒癥治療指南”

CritCareMed2004：32（3）；858-873研究課題Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議分級(jí)A、至少有2個(gè)第一水平的調(diào)查支持B、有1個(gè)第一水平的調(diào)查支持C、僅有第二水平的調(diào)查支持D、至少有1個(gè)第三水平的調(diào)查支持E、有第四或第五水平的證據(jù)支持證據(jù)分級(jí)1、大型的隨機(jī)化且有明確結(jié)果的試驗(yàn)；低風(fēng)險(xiǎn)假陽(yáng)性錯(cuò)誤（α）和假陰性（β）錯(cuò)誤2、小型的隨機(jī)化且結(jié)果不確定的試驗(yàn)；中到高風(fēng)險(xiǎn)的假陽(yáng)性和或假陰性錯(cuò)誤3、非隨機(jī)化、但同期對(duì)照研究4、非隨機(jī)化、歷史對(duì)照和專(zhuān)家意見(jiàn)5、系列病例，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)補(bǔ)充說(shuō)明分為A-E級(jí)，A級(jí)為最高。需要指出的是，循證醫(yī)學(xué)方法主要適用于治療性試驗(yàn)，而不適于對(duì)診斷技術(shù)的評(píng)估，因此，本指南中有關(guān)診斷技術(shù)方面的推薦意見(jiàn)多數(shù)都沒(méi)有高水平的支持證據(jù)(如A、B、C、D級(jí))，僅為專(zhuān)家意見(jiàn)。另外推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。指南的最后是兒童治療推薦意見(jiàn)，與成人的推薦意見(jiàn)不同，只有分項(xiàng)而沒(méi)有分級(jí)。治療指南概要（－）1早期復(fù)蘇1.1一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推薦級(jí)別：B級(jí))。1.2若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和（或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg－1·min－1)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級(jí)別：B級(jí))。

治療指南概要（二）2病源學(xué)診斷2.1抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別：D級(jí))。2.2為了確定感染源和致病病原體，應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（三）3抗生素治療3.1診斷嚴(yán)重感染后1h以?xún)?nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別：E級(jí))。3.2早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別：D級(jí))。3.3為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，應(yīng)用抗生素48~72h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?~10d(推薦級(jí)別：E級(jí))。3.4若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概要（四）4控制感染源4.1評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別：E級(jí))。4.2根據(jù)患者的具體情況，通過(guò)權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別：E級(jí))。4.3若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí)，盡可能控制感染源(推薦級(jí)別：E級(jí))。4.4若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí)，在建立其他的血管通路后，應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別：E級(jí))。

治療指南概要（五）5液體治療5.1復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別：C級(jí))。5.2對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即在30min內(nèi)輸入500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液，同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概要（六）6升壓藥的應(yīng)用6.1如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別：E級(jí))。6.2去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別：D級(jí))。6.3小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別：B級(jí))。6.4條件許可的情況下，應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別：E級(jí))。6.5對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克患者，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線(xiàn)藥物。成人使用劑量為0.01~0.04U/min(推薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概概要（七））7強(qiáng)心藥藥物的應(yīng)用用7.1充充分液體復(fù)復(fù)蘇后仍然然存在低心心排量，應(yīng)應(yīng)使用多巴巴酚丁胺增增加心排血血量。若同同時(shí)存在低低血壓，應(yīng)應(yīng)聯(lián)合使用用升壓藥(推薦級(jí)別別：E級(jí))。7.2不不推薦提高高心排指數(shù)數(shù)達(dá)到目標(biāo)標(biāo)性的高氧氧輸送(推推薦級(jí)別：：A級(jí))。治療指南概概要（八））8糖皮質(zhì)質(zhì)激素的應(yīng)應(yīng)用8.1對(duì)對(duì)于經(jīng)足夠夠的液體復(fù)復(fù)蘇仍需升升壓藥來(lái)維維持血壓的的感染性休休克患者，，推薦靜脈脈使用糖皮皮質(zhì)激素，，氫化可的的松200~300mg/d，，分3~4次次或持續(xù)給給藥，持續(xù)續(xù)7d(推薦級(jí)別：：C級(jí))。8.2每每日氫化可可的松劑量量不高于300mg(推薦級(jí)別：：A級(jí))。8.3無(wú)無(wú)休克的全全身性感染染患者，不不推薦應(yīng)用用糖皮質(zhì)激激素。但對(duì)對(duì)于長(zhǎng)期服服用激素或或有內(nèi)分泌泌疾病者，，可繼續(xù)應(yīng)應(yīng)用維持量量或給予沖沖擊量(推推薦級(jí)別：：E級(jí))。治療指南概概要（九））9重組活活化蛋白C(rh-APC)：對(duì)于急性生生理學(xué)和既既往健康評(píng)評(píng)分(APACHE)Ⅱ≥≥25分、感染導(dǎo)導(dǎo)致多器官官功能障礙礙綜合征(MODS)、感染性休克克或感染導(dǎo)導(dǎo)致的急性性呼吸窘迫迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)嚴(yán)重感染患患者，若無(wú)無(wú)嚴(yán)重出血血的危險(xiǎn)性性，推薦早早期使用rh-APC(推薦級(jí)別：：B級(jí))。治療指南概概要（十））10血液液制品的應(yīng)應(yīng)用10.1一一旦組織織低灌注糾糾正，同時(shí)時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠冠心病、急急性出血或或乳酸酸中中毒等，若若血紅蛋白白<70g/L時(shí)，應(yīng)輸注注紅細(xì)胞懸懸液，使血血紅蛋白濃濃度達(dá)到70~90g/L(推薦級(jí)別：：B級(jí))。10.2嚴(yán)嚴(yán)重感染染引起的貧貧血不推薦薦使用促紅紅細(xì)胞生成成素，但適適用于腎功功能衰竭者者(推薦級(jí)級(jí)別：B級(jí))。10.3沒(méi)沒(méi)有明顯顯出血和有有創(chuàng)操作時(shí)時(shí)，沒(méi)有必必要常規(guī)輸輸注冰凍新新鮮血漿(FFP)以糾正凝血血異常(推推薦級(jí)別：：E級(jí))。10.4不不推薦應(yīng)應(yīng)用抗凝血血酶治療嚴(yán)嚴(yán)重感染和和感染性休休克(推薦薦級(jí)別：B級(jí))。10.5血血小板計(jì)計(jì)數(shù)<5××109/L，不論有無(wú)明明顯出血，，均應(yīng)輸注注血小板懸懸液；當(dāng)計(jì)計(jì)數(shù)為(5~30)×109/L，并有明顯出出血傾向時(shí)時(shí)，應(yīng)考慮慮輸血小板板懸液。外外科手術(shù)或或有創(chuàng)操作作通常要求求血小板計(jì)計(jì)數(shù)>50×109/Ｌ(推薦薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概概要（十一一）11感染染所致急性性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機(jī)械通氣氣11.1ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免免高潮氣量量和高氣道道平臺(tái)壓，，早期應(yīng)采采用較低的的潮氣量(如在理想想體重下6ml/kg)，使吸氣末平平臺(tái)壓不超超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別：：B級(jí))。11.2采采用小潮潮氣量通氣氣和限制氣氣道平臺(tái)壓壓力，允許許動(dòng)脈血二二氧化碳分分壓(PaCO2)高于正常，，即達(dá)到允允許性高碳碳酸血癥(推薦級(jí)別別：C級(jí))。11.3采采用能防防止呼氣末末肺泡塌陷陷的最低呼呼氣末正壓壓(PEEP)(推薦級(jí)別：：E級(jí))。11.4應(yīng)應(yīng)用高吸吸氧濃度(FiO2)或高氣道平平臺(tái)壓通氣氣的ARDS患者，若體體位改變無(wú)無(wú)明顯禁忌忌證，可采采用俯臥位位通氣(推推薦級(jí)別：：E級(jí))。治療指南概概要（十一一）11.5機(jī)機(jī)械通氣氣的患者應(yīng)應(yīng)采用45°角半臥臥位，以防防止呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)肺炎炎的發(fā)生(推薦級(jí)別別：C級(jí))。11.6當(dāng)當(dāng)患者滿(mǎn)滿(mǎn)足以下條條件時(shí)，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行自主主呼吸測(cè)試試(SBT)，，以評(píng)估是否否可以脫機(jī)機(jī)。其條件包括括：①清醒；②血流動(dòng)力力學(xué)穩(wěn)定(未使用升升壓藥)；；③無(wú)新的潛潛在嚴(yán)重病病變；④需要低的的通氣條件件及PEEP；；⑤面罩或鼻導(dǎo)導(dǎo)管吸氧可可達(dá)到所需需的FiO2。如果SBT成功，則考考慮拔管。。SBT時(shí)可采用5cmH2O持續(xù)氣道正正壓通氣或或T管(推薦級(jí)級(jí)別：A級(jí))。治療指南概概要（十二二）12鎮(zhèn)靜靜、鎮(zhèn)痛和和肌松藥使使用12.1首首先需制制訂具體的的鎮(zhèn)靜方案案，包括鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜目標(biāo)和和鎮(zhèn)靜效果果評(píng)估(推推薦級(jí)別：：B級(jí))。12.2無(wú)無(wú)論是間間斷靜脈推推注或持續(xù)續(xù)靜脈注射射給藥，每每天均需中中斷或減少少持續(xù)靜脈脈給藥的劑劑量，以使使患者完全全清醒，并并重新調(diào)整整用藥劑量量(推薦薦級(jí)別：B級(jí))。12.3肌肌松藥有有延長(zhǎng)機(jī)械械通氣時(shí)間間的危險(xiǎn)，，應(yīng)避免使使用(推薦薦級(jí)別：E級(jí))。治療指南概概要（十三三）13控制制血糖13.1嚴(yán)嚴(yán)重感染染患者早期期病情穩(wěn)定定后應(yīng)維持持血糖水平平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明，，可通過(guò)持持續(xù)靜脈輸輸注胰島素素和葡萄糖糖來(lái)維持血血糖水平。。早期應(yīng)每每隔30~60min測(cè)定一次血血糖，穩(wěn)定定后每4h測(cè)定一次(推薦級(jí)別別：D級(jí))。13.2嚴(yán)嚴(yán)重的膿膿毒癥患者者的血糖控控制需制訂訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)方案(推推薦級(jí)別：：E級(jí))。治療指南概概要（十四四）14腎臟臟替代治療療:并發(fā)急急性腎功能能衰竭時(shí)，，持續(xù)靜脈脈-靜脈血血液濾過(guò)與與間斷血液液透析治療療效果相同同。但對(duì)于于血流動(dòng)力力學(xué)不穩(wěn)定定的全身性性感染患者者，持續(xù)血血液濾過(guò)能能夠更好地地控制液體體平衡(推推薦級(jí)別：：B級(jí))。治療指南南概要（（十五））15碳碳酸氫鹽鹽治療：：pH≥7.15時(shí)不推薦薦應(yīng)用碳碳酸氫鹽鹽治療(推薦級(jí)級(jí)別：C級(jí))。治療指南南概要（（十六））16深深靜脈血血栓(DVT)的預(yù)防：：嚴(yán)重感感染患者者應(yīng)使用用小劑量量肝素或或低分子子肝素預(yù)預(yù)防DVT。。有肝素使使用禁忌忌證(血血小板減減少、重重度凝血血病、活活動(dòng)性出出血、近近期腦出出血)者者，推薦薦使用物物理性的的預(yù)防措措施(彈彈力襪、、間歇壓壓縮裝置置)。既既往有DVT史的嚴(yán)重重感染患患者，應(yīng)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用抗凝凝藥物和和物理性性預(yù)防措措施(推推薦級(jí)別別：A級(jí))。治療指南南概要（（十七））17應(yīng)應(yīng)激性潰潰瘍的預(yù)預(yù)防：所所有嚴(yán)重重感染患患者都需需預(yù)防應(yīng)應(yīng)激性潰潰瘍。H2受體阻滯滯劑比硫硫糖鋁更更為有效效。在提提高胃液液pH值方面，，質(zhì)子泵泵抑制劑劑可能優(yōu)優(yōu)于H2受體抑制制劑(推推薦級(jí)別別：A級(jí))。治療指南南概要（（十八））18限制制支持治治療應(yīng)當(dāng)與患患者及其其家屬討討論和交交流可能能的治療療結(jié)果以以及理想想的治療療目標(biāo)，，以患者者的最佳佳利益為為原則來(lái)來(lái)決定治治療和支支持的強(qiáng)強(qiáng)度(推推薦級(jí)別別：E級(jí))。治療指南南概要（（十八））19兒兒科患者者治療指指南19.1機(jī)械通通氣19.2液體復(fù)蘇蘇19.3血管活活性藥物物19.4治療終終點(diǎn)19.5兒童感感染性休休克19.6激素治治療19.7蛋白C活化蛋白白C19.8集落刺激激因子19.9深靜脈脈血栓預(yù)預(yù)防19.10應(yīng)激激性潰瘍瘍預(yù)防19.11腎臟臟替代治治療19.12血糖糖控制19.13鎮(zhèn)靜靜鎮(zhèn)痛19.14血制制品19.15靜脈脈免疫球球蛋白19.16ECMOSurvivingSepsisPhase1BarcelonadeclarationPhase2EvidencebasedguidelinesPhase3ImplementationandeducationThelastphaseofthecampaigninvolvestranslatingtheguidelinesintoclinicalpracticetocreateaglobalbestpracticeforsepsismanagementObjectiveofguideline1Toincreaseclinicianandpublicawarenessoftheincidenceofsepsis2Todevelopguidelinesforthemanagementofseveresepsis3Tochangethestandardofcareforthereductioninmortality在指南最最后提出出：ThefirststepinthisnextphasewillbeajointeffortwiththeInstituteofHealthcareImprovementtodeploya““changebundle”basedonacoresetofthepreviousrecommendationsintotheInstituteofHealthcareImprovementcollaborativesystem.Bundle的概念Bundlesareselectedsetsofinterventionsorprocessesofcaredistilledfromevidence-basedpracticeguidelinesthat,wheninstitutedoverthesametimeframeforaspecificsdiagnosisofprocess,arelikelytoimproveoutcome.TheSSCsepsisbundlesareanimportantsteptoimprovingoutcomeinseveresepsis.Asnewevidenceispublished,asexperienceisgainedwiththebundles,andasexpertsponderhowtheguidelinesshouldbestbeexpressedinthebundles,thesepsisbundleswillbeadaptedtooptimizetheirutility.Howarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused1Nochangeofbehaviorhinderedbyavarietyofbarriers1.1knowledgeattitudebehavior(Lackofawarenessandfamiliarity;nonagreementwithinterpretationofevidence;Theinertiaofpreviouspractice;Lackofoutcomeexpectation)1.2environmentfactors(insufficienttime;insufficientresources;organizationalbarriers)1.3Patient,system,physicianfactors?Howarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused2Ineffectivenessofguidelines2.1Morethanhalfoftheguidelinespublishedbefore2000werebasedonnorandomizedcontrolledtrials2.2Traditionalcliniciansrecommendationssupportingevidence2.3evidencefailstochangeclinicalpatternsEvena‘globalstandard’guidelineforthetreatmentofpulmonaryinfectionsinICUshasnotyetbeendevelopedgapHowarenewpositiveclinical-trialresultsusedornotused3Whatdoeschangebehavior?3.1Theworkingteam–multiprofessionalandknowledgeable-dailyplanningdocumentationcommunicationeducationevaluationofactivities3.2Aleadershipgroup–removebarriersprovidesresourcesmonitorsglobalprogressetal3.3Providersandstakeholder––receivetheirfeedbackReliability,organizationallearning,andstandardizationareveryimportanttopicsforsuccessfulchange.Translationofguidelinesintotoolstoimproveperformance1Bundles:guidelineatthebedsideToimprovepatientoutcomeswillcomenotfromdiscoveringnewtreatmentsbutfrommoreeffectivedeliveryofexisting,acceptedtherapies.2IntensivecareunitcollaborativesAdherencetoguidelinedependsonthespecialtyandtrainingstatusofprescribingphysiciansAdherencetoguidelinedependsonanintensiveguidelineimplementationstrategy(real-timeremainders,continuousquality-improvementactivities)3ChangeprocessSOP-standardoperatingprocedureObjective：Toassesstheimpactofstandardoperatingprocedureofresuscitation(EGDT,glycemiccontrol,stressdosessteroid,andrhAPC)onorgandysfunctionandoutcomeinsepticshockRetrospectivecohortstudyTen-bedICUofauniversityhospital30patswithsepticshock,treated(Sep2002untilDec2003)afterimplementationofSOPforseveresepsis30patswithsepticshocktreatedfromJanuntilAug2002inthesameunit,whoservedascontrolsCritCareMed2006;34:943–949SOP-standardoperatingprocedureMethods:1EDGT(6h)2Intensiveinsulintherapy(80-110mg/dLintermittently,continuously,orboth)3Hydrocortisoneadministration(100mg—>150mg/dayuntilcessationofvasopressortherapy)4RhAPCadministration(24μμg/kg/hrforatotalof96hrs)5Lung-protectiveventilationwithlowtidalvolumesandoptimizedpositiveendexpiratorypressurelevels,empiricalantibiotictherapy,andsourcecontrolEmpiricalantibiotictherapy,andsourcecontrolwereappliedtothecontrolgroupaswell.SOP-standardoperatingprocedureSOP-standardoperatingprocedureControlSOPPackedredbloodcellswithin6hrs55Packedredbloodcellswithin24hrs812Dobutaminewithin6hrs06Dobutaminewithin24hrs212#DobutamineduringICUstay521#Insulin1830#Hydrocortise1330#rhAPC07#Vasopressin16SOP-standardoperatingprocedureControlSOPDurationofvasopressortherapy(hrs)90(53.3/152.8)68(36/110)Maximumdosageofnorepinephrine(μg/kg/min)0.91(0.36/3.04)0.365(0.21/1)#Timetillinitiationofdobutamine(hrs)79(17.8/108)22(2.8/54.5)Durationofdobutaminetherapy(hrs)73(19.5/128.5)71(45.8/107.3)Maximumdosageofdobutamine(μg/kg/min)5.5(4.68/9.44)7.5(5.94/10.63)Timetillinitiationofhydrocortisonetherapy(hrs)14(2.5/28.8)4(2/12)Durationofhydrocortisonetherapy(hrs)80(56.8/106.3)100(74/150)Timetillinitiationofbloodglucosecontrol(hrs)10(2/26)0(0/1)#Durationofinsulintherapy(hrs)139(102/184)155(73/314)SOP-standardoperatingprocedureBloodglucoselevel*day2andday4;Bloodlactatelevel*day4SOP-standardoperatingprocedureSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)scoreswereelevatedinbothgroupssimilarlyonday0,withnoapparentdifferencesbetweenthetwogroupsSignificantlowerSOFAscoresintheSOPgrouponday2,day6,andday8.day4decreasetrendSOP-standardoperatingprocedureMortalitywas53%inthehistoricalcontrolgroupand27%afterImplementationoftheSOP(p<0.05)SOP-standardoperatingprocedureConclusion:Thecombinedapproachofearlygoal-directedtherapy,intensiveinsulintherapy,hydrocortisoneadministration,andadditionalapplicationofrhAPCinselectedcasesseemstofavorablyinfluenceoutcome.Thepresentdatafromasmall,single-centerassessmentoftheimpactofanSOPonoutcomesuggestthatevidence-basedrecommendationsforthishigh-riskpopulationcanbesuccessfullyimplementedbymeansofanSOPtoimprovethestandardofcare.SepsisbundlesSepsisresuscitationbundle—resuscitationas6hbundleSepsismanagementbundle4managementgoalsWithin24hCriticalCare2005,9:R764-R770SepsisResuscitationBundleTobestartedimmediatelyandcompletedwithin6hoursSerumlactatemeasuredBloodculturesobtainedpriortoantibioticadministrationBroad––spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissionsIntheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L--Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)--Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)≥≥65mmHgIntheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L--Achievecentralvenouspressure(CVP)of≥≥8mmHg--Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)≥≥70%早期目目標(biāo)導(dǎo)導(dǎo)向治治療流流程圖圖SepsisResuscitationBundleTobestartedimmediatelyandcompletedwithin6hours1bloodcultures2antibiotics3earlygoal-directedtherapyindicators6hrBundle&HospMortality6hrbundleyes6hrbundlenoMortality50%30%10%23%49%P=0.01SepsisManagementBundleTobestartedimmediatelyandcompletedwithin24hoursLow-dosesteroidsRecombinanthumanactivatedproteinCaccordingtohospitalpolicyControlofbloodglucoselevels(maintained≥lowerlimitofnormal,but<150mg/dl(8.3mmol/L).Lung-protectiveventilationstrategy(Formechanicallyventilatedpatientsinspiratoryplateaupressuresmaintained<30cmH2O)24hrBundle&HospMortality24hrbundleyes24hrbundlenoMortality50%30%10%29%50%P=0.16ConclusionTheimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis---Non-compliancewiththe6-hoursepsisbundlewasassociatedwithamorethantwofoldincreaseinhospitalmortality---Non-complicancewiththe24-hoursepsisbundleresultedina76%increaseinriskforhospitaldeath.Allmedicalstaffshouldpractisetheserelativelysimple,easyandcheapbundleswithinastricttimeframetoimprovesurvivalratesinpatientswithseveresepsisandsepticshock.Ventilatorbundle1head-of-bedelevation2sedationandanalgesia3stressulcerprophylaxis4deep-veinthrombosisprophylaxisAmarkedreductioninVAPRapid-responseteamsMostpatientisnotyetanICUpatientCriticalcareatoutsideofICU:‘‘ICUwithoutwalls’phenomenonSomestudieshavedemonstratedbenefit,butarecentlargecluster-randomizedstudyofRRTsfoundnobenefit.Thecontrolhospitals(noRRT)demonstratedsimilarimprovementstotheintervention(RRT)hospitalsforanunexplainedreason.Rapid-responseteamsAIM:TodeterminehowtheincidenceandoutcomesofcardiacarrestshavechangedfollowingincreaseduseofMETMedicalemergencyteam(MET)responseshavebeenimplementedtoreduceinpatientmortalityUniversityofPittsburghMedicalCenter,PresbyterianHospitalRapid-responseteamsIncreaseduseofMETmaybeassociatedwithfewercardiopulmonaryarrests.個(gè)人設(shè)設(shè)想?yún)⒖贾钢改?，，并結(jié)結(jié)合我我國(guó)實(shí)實(shí)際情情況和和個(gè)人人經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)提出出如下下方案案：（1））確認(rèn)認(rèn)氣道道通暢暢，保保證有有效通通氣這是接接收患患者后后第一一措施施。立立即面面罩給給氧。。若難難以保保證氣氣道通通暢，，呼吸吸不充充分或或?qū)U(kuò)擴(kuò)容試試驗(yàn)無(wú)無(wú)反應(yīng)應(yīng)則應(yīng)應(yīng)立即即氣管管內(nèi)插插管，，使中中心靜靜脈氧氧飽和和度達(dá)達(dá)70％以以土，，周?chē)鷩该}脈氧飽飽和度度達(dá)90％％。（2）穩(wěn)穩(wěn)定血液液動(dòng)力學(xué)學(xué)狀態(tài)，，改善組組織氧合合以等張的的晶體液液或膠體體液（5％白蛋蛋白）500ml/h以上滴注注，根據(jù)據(jù)患者意意識(shí)、血血壓、呼呼吸、脈脈率、皮皮膚灌注注、中心心靜脈壓壓、尿量量等臨床床情況調(diào)調(diào)整滴速速和總量量。其中中脈率下下降、尿尿量增加加是容量量負(fù)荷改改善的可可靠指標(biāo)標(biāo)。達(dá)到到穩(wěn)定狀狀態(tài)，一一般可能能需4～～6L。個(gè)人設(shè)想想當(dāng)已輸入入3～4L或出現(xiàn)液液體過(guò)量量征象如如肺水腫腫（出現(xiàn)現(xiàn)啰音））或CVP升高而血血壓不升升高及其其它循環(huán)環(huán)改善征征象未出出現(xiàn)時(shí)，，可加用用去甲腎腎上腺素素或多巴巴胺。前前者以4～8μg/min開(kāi)始，每每5～10min調(diào)整一次次滴速。。一旦平平均動(dòng)脈脈壓≥65mmHg，CVP達(dá)8－12mmHg，UO≥0.5ml··kg-1·hr-1，SO2CV≥70％及上述體體征（意意識(shí)、皮皮膚、脈脈率）改改善則縮縮血管藥藥應(yīng)以最最小劑量量維持。。不需要要使CI超常。如果患者者Hb＜7g/dl，可輸以紅紅細(xì)胞，，使HCT≥≥30%，Hb達(dá)7～9g/dl，從而保證證適當(dāng)VO2。當(dāng)上述處處理后，，PaO2≤50mmHg或PaCO2進(jìn)行性上上升，pH下降以及及呼吸頻頻率＞35/min或＜6～～8/min時(shí)，應(yīng)使使用機(jī)械械輔助呼呼吸。上述各項(xiàng)項(xiàng)復(fù)蘇指指標(biāo)應(yīng)在在6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)。。個(gè)人設(shè)想想（3）盡盡早確定定致病菌菌抽取2個(gè)個(gè)以上血血標(biāo)本行行細(xì)菌學(xué)學(xué)檢查，，至少有有一個(gè)標(biāo)標(biāo)本應(yīng)從從血管內(nèi)內(nèi)導(dǎo)管獲獲取。（4）經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗抗菌治療療根據(jù)社區(qū)區(qū)或院內(nèi)內(nèi)感染流流行情況況選擇適適當(dāng)抗菌菌藥2種種以上，，分次、、足量予予以靜脈脈輸注，，然后根根據(jù)血培培養(yǎng)結(jié)果果調(diào)換抗抗生素。。（5）清清除感染染病灶（6）以以持續(xù)ⅤⅤ－Ⅴ血血濾治療療急性腎腎功能衰衰竭（7）根根據(jù)病情情使用rhAPC主要用于于死亡高高?；颊哒撸ˋPACHE≥≥25、、ARDS、MODS），且無(wú)出血血相關(guān)的的絕對(duì)和和相對(duì)禁禁忌證。。（8）預(yù)預(yù)防DVT和應(yīng)激性性潰瘍使用小分分子量肝肝素皮下下注射以以及靜脈脈滴注H2受體抑制制劑。對(duì)肝素有有禁忌的的患者可可用彈力力襪。醫(yī)療資源源的限制制或局限限性可能能會(huì)影響響指南的的應(yīng)用，，如活化化蛋白C目前就無(wú)無(wú)法應(yīng)用用于嚴(yán)重重感染患患者。嚴(yán)重感染染和感染染性休克克患者病病情的多多樣性和和瞬息萬(wàn)萬(wàn)變，決決定了指指南的推推薦意見(jiàn)見(jiàn)并不能能替代醫(yī)醫(yī)生的臨臨床決策策能力和和個(gè)人智智慧。建立自己己的Bundle，，為SurvivingSepsisCampaign共同努力力9、靜夜夜四無(wú)無(wú)鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中中黃葉葉樹(shù)，，燈下下白頭頭人。。。22:57:5722:57:5722:571/4/202310:57:57PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見(jiàn)見(jiàn)頻頻。。。。1月月-2322:57:5722:57Jan-2304-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。22:57:5722:57:5722:57Wednesday,January4,202313、乍見(jiàn)見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，，相悲悲各問(wèn)問(wèn)年。。。1月-231月-2322:57:5722:57:57January4,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青山。。。04一一月202310:57:57下下午22:57:571月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2310:57下下午1月-2322:57January4,202316、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2023/1/422:57:5722:57:5704January202317、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時(shí)時(shí)，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿