半月板損傷講課修改

（優(yōu)選）半月板損傷講課修改版第一頁，共七十三頁。分內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)半月板.內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。外側(cè)半月板呈“O”形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開，形成一個(gè)間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的。

LateralMedial半月板解剖AnatomyofMeniscus第二頁，共七十三頁。半月板的解剖特點(diǎn)半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維。環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）。FTM第三頁，共七十三頁。ARNOCZKYSP,WARRENRF

“Microvasculatureofthehumanmeniscus.”

AM.J.SPORTS.MED19820--3mm3--5mm+5mmBLOODSUPPLYOFMENISCUS半月板的血供

3個(gè)區(qū)：

紅區(qū)紅-白區(qū)

白區(qū)第四頁，共七十三頁。半月板的營(yíng)養(yǎng)邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處、前后角附著處，深入10-30%中央2/3無血供，營(yíng)養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液第五頁，共七十三頁。半月板的矛盾運(yùn)動(dòng)在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運(yùn)動(dòng)，伸直時(shí)向前移動(dòng)，屈曲時(shí)向后移動(dòng)；在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動(dòng),一側(cè)向前移動(dòng)，一側(cè)向后移動(dòng)。膝關(guān)節(jié)同時(shí)作屈曲旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)？當(dāng)有暴力發(fā)生時(shí)？經(jīng)常重復(fù)同一動(dòng)作時(shí)？第六頁，共七十三頁。半月板的功能傳遞載荷減震關(guān)節(jié)潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)作用保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨力學(xué)穩(wěn)定作用FunctionofMeniscus第七頁，共七十三頁。半月板的功能膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過半月板的不斷移動(dòng)，填補(bǔ)股骨髁與脛骨平臺(tái)不匹配而產(chǎn)生的空隙，提高脛股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)半月板承受垂直壓力、水平拉力和旋轉(zhuǎn)剪應(yīng)力。FunctionofMeniscus第八頁，共七十三頁。

半月板的功能

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承受載荷靜止：伸直位：40～60%由半月板承擔(dān)屈膝位：85～90%由半月板承擔(dān)外側(cè)半月板承擔(dān)外側(cè)負(fù)荷70%

內(nèi)側(cè)半月板承擔(dān)內(nèi)側(cè)負(fù)荷50%步行：膝承受4.5～6.2倍體重

72.2%由內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承載第九頁，共七十三頁。半月板的功能半月板增加脛股接觸面積，減少關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力，保護(hù)關(guān)節(jié)面半月板切除1/4，脛股接觸局部應(yīng)力增加45%內(nèi)側(cè)半月板切除——關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力增加

3～5倍FunctionofMeniscus第十頁，共七十三頁。內(nèi)側(cè)半月板功能特點(diǎn)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承受72.2%載荷內(nèi)側(cè)半月板承擔(dān)其中50%載荷膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)以內(nèi)髁為中心與ACL協(xié)調(diào)作用，有抗旋能力旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)可加速OA發(fā)生后內(nèi)角移動(dòng)受限易撕裂第十一頁，共七十三頁。半月板撕裂

(tearofmeniscus)損傷機(jī)理:損傷動(dòng)作加上解剖弱點(diǎn)（矛盾運(yùn)動(dòng)、內(nèi)側(cè)半月板后角）。非接觸性暴力：運(yùn)動(dòng)中加速或減速時(shí)變換運(yùn)動(dòng)方向時(shí)、跳躍落地時(shí)…接觸性暴力：外翻、內(nèi)翻、過伸位加上旋轉(zhuǎn)過勞傷（overuseinjury)。

研磨力量是導(dǎo)致半月板撕裂的主要原因。第十二頁，共七十三頁。常見損傷動(dòng)作屈膝加旋轉(zhuǎn)動(dòng)作：籃球、足球、體操、舉重、冰雪項(xiàng)目。第十三頁，共七十三頁。第十四頁，共七十三頁。按撕裂部位在圓周的位置分：

前1/3

中1/3

后1/3半月板撕裂分類ClassificationsofMeniscusTears第十五頁，共七十三頁。創(chuàng)傷性-年輕患者-通常與運(yùn)動(dòng)相關(guān)-多是外周型，可修復(fù)-可與ACL損傷相伴退變性-中老年患者-復(fù)合撕裂-與年齡有關(guān)，通常不能修復(fù)半月板撕裂分類ClassificationsofMeniscusTears第十六頁，共七十三頁。撕裂類型斜裂縱裂層裂桶柄樣裂橫裂第十七頁，共七十三頁。INCIDENCEOFMENISCALTEARSTYPEINCIDENCE(%)Oblique（斜）45Vertical（垂直）36degenerative（退變）12radial(transverse)（徑向（橫向））3horizental（水平）3Miscellaneous(discoid,meniscalcyst)（其他）1半月板損傷的發(fā)生率第十八頁，共七十三頁。MEDIALMENISCALTEARS(內(nèi)側(cè)半月板)69%LATERALMENISCALTEARS（外側(cè)半月板）24%BILATERALMENISCALTEARS7%

半月板損傷的發(fā)生率INCIDENCEOFMENISCALTEARS第十九頁，共七十三頁。癥狀疼痛Pain關(guān)節(jié)積液Swelling交鎖Locking打軟腿Givingway響聲Click病史的重要性第二十頁，共七十三頁。體征關(guān)節(jié)積液、股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛K.S征關(guān)節(jié)屈伸范圍受限制；過伸痛、過屈痛搖擺試驗(yàn)麥?zhǔn)险鰽pleytest、鴨步試驗(yàn)第二十一頁，共七十三頁。股四頭肌萎縮一般在髕骨上緣上方10cm處測(cè)量第二十二頁，共七十三頁。關(guān)節(jié)積液第二十三頁，共七十三頁。凸第二十四頁，共七十三頁。過屈、過伸試驗(yàn)第二十五頁，共七十三頁。搖擺試驗(yàn)：陽性（凸，疼，響）第二十六頁，共七十三頁。凱洛格-斯皮德試驗(yàn)(Kellogg-Speed,K.S.)陽性（凸，疼，響）第二十七頁，共七十三頁。體征麥?zhǔn)险鳎禾弁?，突出，彈響第二十八頁，共七十三頁。Apley試驗(yàn)

膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)(Apley試驗(yàn))

操作：病人俯臥，膝關(guān)節(jié)屈成90，檢查者將小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋產(chǎn)生疼痛，提示為內(nèi)側(cè)半月板損傷。此后將小腿上提，并作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)，如外旋時(shí)引起疼痛，提示為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。第二十九頁，共七十三頁。輔助檢查關(guān)節(jié)造影：有創(chuàng)治療，性價(jià)比MRI(90-98%accuracy)超聲波關(guān)節(jié)鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)第三十頁，共七十三頁。關(guān)節(jié)造影第三十一頁，共七十三頁。MRI第三十二頁，共七十三頁。鑒別診斷交叉韌帶損傷側(cè)副韌帶損傷關(guān)節(jié)游離體關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)慢性滑膜炎第三十三頁，共七十三頁。治療急性期：抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，減少炎癥反應(yīng)，邊緣分離的可愈合；交鎖明顯，早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。慢性期：癥狀不明顯的，不影響訓(xùn)練的保守治療；癥狀明顯的，交鎖的手術(shù)治療。肌肉力量的練習(xí)尤為重要。第三十四頁，共七十三頁。手術(shù)治療切開手術(shù)：半月板切除術(shù)（能解除損傷半月板引起的癥狀，但長(zhǎng)期效果不佳，引起退行性骨關(guān)節(jié)炎；楊晨）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明退行性骨關(guān)節(jié)炎的輕重程度與半月板切除的多少相關(guān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：半月板完全切除術(shù)半月板修整術(shù)半月板縫合術(shù)半月板移植術(shù)第三十五頁，共七十三頁。關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)歷史1863ThomasAnnandale

第一例開放式半月板修復(fù)術(shù)1969Ikeuchi（日） 第一例關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)1980CharlesHenning（北美） 第一例關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)2008開展關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合手術(shù)HistoryofMeniscusRepair第三十六頁，共七十三頁。關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷手術(shù)指征有典型癥狀：疼痛、交鎖、打軟腿有半月板損傷陽性體征—

典型與不典型懷疑半月板損傷，癥狀明顯非手術(shù)療法無效排除關(guān)節(jié)外因素IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

第三十七頁，共七十三頁。半月板部分切除

復(fù)合退變性撕裂中央型放射狀撕裂變形的不能修復(fù)的桶柄狀撕裂內(nèi)部的邊緣撕裂保留穩(wěn)定的半月板以保留關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷手術(shù)指征IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

第三十八頁，共七十三頁。

考慮因素患者年齡慢性損傷撕裂的類型，位置與長(zhǎng)度相關(guān)的韌帶損傷理想的手術(shù)患者年輕患者急性的縱形外周撕裂撕裂長(zhǎng)度1-2cm關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷手術(shù)指征IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

第三十九頁，共七十三頁。半月板的血液供應(yīng)與縫合半月板“紅區(qū)”撕裂—縫合—新鮮、陳舊半月板“紅—白區(qū)”—縫合—取決于撕裂類型與縫合技術(shù)半月板“白區(qū)”—縫合？

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纖維蛋白凝塊、生長(zhǎng)因子BloodSupplyofMeniscusandRepair第四十頁，共七十三頁。半月板撕裂縫合取決于

損傷類型病程長(zhǎng)短撕裂程度撕裂部位年齡關(guān)節(jié)穩(wěn)定因素第四十一頁，共七十三頁。半月板縫合技術(shù)

Inside-out

Outside-in

AllinsideMeniscusRepairTechnique第四十二頁，共七十三頁。SutureInside-OutRosenberg彎套管縫合系統(tǒng)第四十三頁，共七十三頁。SutureOutside-In應(yīng)用穿刺針縫合方法簡(jiǎn)易，安全不需要特殊器械縫合除后角外大部縱形撕裂第四十四頁，共七十三頁。第四十五頁，共七十三頁。SutureOutside-In第四十六頁，共七十三頁。第四十七頁，共七十三頁。SutureAllInside第四十八頁，共七十三頁。半月板箭釘（MeniscusArrow）縫合法半月板箭釘可吸收聚乳酸，4～6月降解

18～24月完全吸收材料強(qiáng)度和特殊形狀決定固定的牢固度型號(hào)：10、13、16mm，直徑1.1mm器械：套管、內(nèi)芯、導(dǎo)針第四十九頁，共七十三頁。無需后方切口不易損傷血管、神經(jīng)可進(jìn)行后角撕裂修復(fù)手術(shù)時(shí)間短材料降解可吸收愈合率高M(jìn)eniscusArrowSuture第五十頁，共七十三頁。BIONIXMeniscusArrow第五十一頁，共七十三頁。Rapidloc?

半月板修復(fù)系統(tǒng)擋板(PLA)

帽(PLA/PDS)Panacryl/Ethibond縫線第五十二頁，共七十三頁。Rapidloc?Technique適用于半月板血供區(qū)的桶柄狀撕裂了解撕裂很關(guān)鍵用銼刀或刨削器清理撕裂周圍第五十三頁，共七十三頁。通過標(biāo)準(zhǔn)入路插入傳送槍

只通過入路通過套管用malleablegraftretractor輔助Rapidloc?Technique第五十四頁，共七十三頁。釋放擋板

保持對(duì)傳送槍的壓力，防止后退從關(guān)節(jié)內(nèi)推出針和傳送槍

針穿過半月板實(shí)質(zhì)，進(jìn)入后面的關(guān)節(jié)囊周圍組織。Rapidloc?Technique第五十五頁，共七十三頁。用推結(jié)器推動(dòng)結(jié)和帽至組織的表面

運(yùn)用拉/推技術(shù)拉住縫線，保持一定拉力，防止縫線松弛拉住縫線，確保擋板的固定Rapidloc?Technique第五十六頁，共七十三頁。切斷縫線

在其他位置植入同樣的Rapidloc植入物探察以確保撕裂的位置固定穩(wěn)定Rapidloc?Technique第五十七頁，共七十三頁。RapidlocVsBIONXarrow在綿羊體內(nèi)的12周研究

軟骨摩擦明顯更少可能由于RapidLoc線-裝置結(jié)構(gòu)的柔韌性Rapidloc?Technique第五十八頁，共七十三頁。Smith&Nephew

T-FixSutureBar第五十九頁，共七十三頁。第六十頁，共七十三頁。第六十一頁，共七十三頁。DartGunDartCannulaMeasuringProbeArthrex

MeniscalDart第六十二頁，共七十三頁。促進(jìn)半月板愈合“紅-白區(qū)”、“白區(qū)”纖維型白凝塊（含生長(zhǎng)因子:纖維連接素、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子）靜脈血50～70ml，攪拌5～10分鐘，取凝塊備用屈膝30°固定3周PromoteMeniscusHealing

第六十三頁，共七十三頁。第六十四頁，共七十三頁。半月板塊取出第六十五頁，共七十三頁。半月板咬碎取出第六十六頁，共七十三頁。半月板切除對(duì)關(guān)節(jié)的影響對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)重的影響（能承擔(dān)膝關(guān)節(jié)40-70%負(fù)荷）研究1：關(guān)節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關(guān)節(jié)承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度對(duì)關(guān)節(jié)承重的影響，關(guān)節(jié)接觸面積減小10%，承重增加67%；減小75%，承重增加236%。而半月板修補(bǔ)縫合后，承重僅有4-13%的變化。對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分第六十七頁，共七十三頁。半月板切除后的再生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：兔4天后，滑膜長(zhǎng)出的纖維組織填充缺損，3周形成新的半月板。人的新生半月板：關(guān)節(jié)鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，10周-12周可出現(xiàn)，再生半月板的質(zhì)量與正常的無法相比。周圍滑膜組織必須保持，否則不可能發(fā)生