上消化道出血

第■第■中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院桓興病區(qū)放療科團(tuán)結(jié)協(xié)作團(tuán)結(jié)協(xié)作精細(xì)專注團(tuán)結(jié)協(xié)作團(tuán)結(jié)協(xié)作精細(xì)專注上消化道大出血定義：上消化道出血是指發(fā)生于垂氏韌帶以上部位的出血，包括食管、胃、十二指腸的出血，還包括膽管和胰管的出血。上消化道出血原因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和食管癌、胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可歸納如下：消化性潰瘍（50%），食管胃底靜脈曲張（20%），腫瘤（7%），血管畸形（6%），糜爛（5%），其他（12%）。出血量的評(píng)估上消化道出血的內(nèi)科治療上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭(zhēng)，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施，在此前提下同時(shí)選用有效的止血藥物。有明確手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。1、綜合治療措施：吸氧+心電監(jiān)護(hù)：保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征。禁食水：大量嘔血和門脈高壓并上消化道出血者，應(yīng)嚴(yán)格禁食水，直到出血停止，逐漸進(jìn)流質(zhì)-半流質(zhì)飲食-軟的普通飲食。建立靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量。（1）開始輸液應(yīng)快，首選晶體、平衡鹽液（可快速維持血壓）。但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫。門脈高壓并上消化道出血者，在保證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門脈壓力，不利止血。（2）出血量大者需要膠體如血漿、白蛋白等。血色素<70g/L，收縮壓<90mmHg為輸血的指征。老年人病情重應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血及血漿，因庫血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病，新鮮血漿中含有較多活性凝血因子。（3）如血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品，但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml，以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。2、止血措施一般先采用內(nèi)科保守治療，如果無效再考慮外科手術(shù)。制酸藥物原理：（1）酸性環(huán)境不利止血；胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子ni的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。（2）抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，能部分恢復(fù)血小板功能，使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行，使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓。（3）因血小板的凝聚，在pH>6.0時(shí)才能發(fā)揮作用，pH<5.0則對(duì)新形成的凝血塊會(huì)較迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值達(dá)到6以上，是促進(jìn)凝血的有力措施。（4）持續(xù)阻止胃酸分泌，因?yàn)槿魏蚊谒岱刺伎赡軐?dǎo)致再出血發(fā)生而使治療失敗。H2受體拮抗劑（1）阻止組胺與H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。（2）急性期及禁食期應(yīng)靜滴，使胃液酸度持續(xù)降低，給藥24?48小時(shí)直到出血停止或允許口服為止。（3）常用西咪替?。ㄌ┪该溃?、雷尼替丁、法莫替?。ㄐ欧ǘ?、高舒達(dá)）等。（4）西咪替丁可透過血腦屏障，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)可有精神障礙，因此有肝性腦病者禁用。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（1）與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)H+K+ATP酶不可逆結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過程。（2）PPI抑酸強(qiáng)度高于H2受體拮抗劑。（3）目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑，泮托拉唑。我院可能有兩種劑型，奧美拉唑40mg靜脈注射，1-2次/日或40mg+NS100ml靜脈滴注1次/日。蘭索拉唑用法：30mg+0.9%NS100ml，靜脈滴注30min，不超過7天。收縮血管的藥物垂體后葉素通過收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈，減少門靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量，從而降低門脈壓力，發(fā)揮止血效果。具體用法：垂體后葉素5?10U+5%葡萄糖液20?40ml,緩慢靜注（10?15min注畢）；或垂體后葉素10?20U5%葡萄糖液250?500m1,靜滴。必要時(shí)6?8h重復(fù)1次?；虬次铱平?jīng)驗(yàn)：微量泵加垂體后葉素10U+鹽水48ml,以6ml/h的滴速泵入，8h后續(xù)液。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對(duì)患有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。如出現(xiàn)心絞痛或血壓驟然升高，可調(diào)慢滴速?；蛲瑫r(shí)開辟第二靜脈通路給予“硝酸甘油5mg+5%葡萄糖250ml以6—8滴/min之速度緩慢靜點(diǎn)”或“硝酸甘油15mg+葡萄糖48ml,2ml/h泵入=10ug/min”。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)。（超過12h不管滴完與否要配制新藥換上）生長抑素及其類似物生長抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療。使用生長抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。同時(shí)，使用此類藥物可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長抑素靜脈注射后在1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量250口g快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以250口g/h靜脈泵入（或滴注），療程5d。對(duì)于高危患者，選擇高劑量（500Ug/h）生長抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、控制出血和提高存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。對(duì)難以控制的急性上消化道出血，可根據(jù)病情重復(fù)250Ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。我科經(jīng)驗(yàn)用藥為微量泵：生長抑素3mg+0.9%NS48ml,以4ml/h的速度泵入，12h續(xù)液，連用3-5天。奧曲肽是人工合成的8肽生長抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30min血漿濃度可達(dá)到高峰，消除半衰期為100min,靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為10min和90min。使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注0.05mg（半支），繼以0.05mg/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程5d。我科經(jīng)驗(yàn)使用方法：0.05mg靜脈注射后（半支），微量泵：0.1mgx3支+0.9%NS45ml以8ml/h的速度（0.05mg/h）維持。全身性止血藥物（1）立止血和蛇毒血凝酶：高效止血?jiǎng)蓄惸负皖惸っ富钚猿煞?，只促進(jìn)出血部位血小板聚集。由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種血凝酶，常用有矛頭蝮蛇和尖吻蝮蛇血凝酶。一般無血栓形成之危險(xiǎn)，但有血栓病史者禁用?？晒╈o脈注射或肌內(nèi)注射，也可供局部使用。具體用法：矛頭蝮蛇血凝酶:靜脈注射1.0ku后給予1.0ku肌注，Q12h。出血量較大者，劑量加倍，并可縮短用藥間隔至Q6h。尖吻蝮蛇血凝酶：2單位靜脈注射。（2）止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等藥物，在上消化道出血時(shí)其止血作用尚不能肯定。（3）對(duì)肝硬化肝功能不全、凝血酶原時(shí)間延長、血小板減少或功能障礙者，團(tuán)結(jié)協(xié)作團(tuán)結(jié)協(xié)作精細(xì)專注線中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院桓興病區(qū)放療科可酌情使用維生素K1、凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿等。如明確僅為腫瘤病灶出血，每次出血量不多但頻繁者，在初期可在禁食情況下給予“去甲腎上腺8mg加冰鹽水100m1”，平臥時(shí)口服，每次20ml。注意：如明確食管氣管瘺者禁用。?三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血，但復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣管阻塞等并發(fā)癥，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，根據(jù)病情8~24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h,一般先放氣觀察24h,若仍無出血即可拔管。?急診內(nèi)鏡檢查和治療內(nèi)鏡檢查在上消化道出血的診斷、危險(xiǎn)分層及治療中有重要作用。盡管專家們一致認(rèn)為對(duì)急性上消化道大出血的患者應(yīng)當(dāng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，而且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式，但是由于各個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行方式和條件不同，能夠完成急診內(nèi)鏡檢查的時(shí)間尚不能完全統(tǒng)一。內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參考消化專業(yè)有關(guān)指南。對(duì)無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療。對(duì)內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)：相對(duì)12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者。在出血24h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對(duì)有高危征象的患者，應(yīng)心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院桓興病區(qū)放療科在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胃鏡檢查有活動(dòng)性出血，潰瘍大小＞2cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸后壁，血紅蛋白＜100g/L，需要輸血。局部止血藥物（1）凝血酶：直接作用于凝血過程的第三階段，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，后者網(wǎng)織其他成分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊，使局部止血。該藥嚴(yán)禁血管內(nèi)給藥。（2）孟氏液（堿化硫酸鐵溶液）：具強(qiáng)烈收斂作用的三價(jià)鐵，可促進(jìn)血栓形成，使血液凝固，平滑肌收縮，血管閉塞而止血。?介入治療急性大出血無法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療。臨床推薦等待介入治療期間可采用藥物止血，持續(xù)靜脈滴注生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率。選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，進(jìn)而使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。介入治療包括選擇性血管造影及栓塞（TAE）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：主要適用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血。其特點(diǎn)為：能在短期內(nèi)顯著降低門靜脈壓，與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%?99%，但遠(yuǎn)期（三1年）療效不確定。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞。我科具備至航天總醫(yī)院介入科的綠色通道路