吞咽障礙臨床功能檢查

吞咽阻攔的臨床功能檢查吞咽阻攔臨床檢查法(clinicalexaminationfordysphagia，CED)，包含患者主觀上吞咽異樣的詳盡描繪；有關(guān)的既往史；有關(guān)的臨床察看和物理檢查。檢查目的是確立吞咽困難能否存在；供給吞咽困難解剖和生理學(xué)依照；確立患者有關(guān)誤吸的危陡峭素；確立能否需要改變供給營養(yǎng)方式，以改良營養(yǎng)狀態(tài)，為吞咽困難進(jìn)一步檢查和治療供給依照。當(dāng)思疑患者有吞咽功能失態(tài)時(shí)，應(yīng)把CED作為最基本的評(píng)定，臨床評(píng)定的方法和過程包含下邊幾方面。（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)1．病史任何大腦損害致使神經(jīng)性吞咽阻攔及影響口腔活動(dòng)阻攔的疾病或損害均能夠致吞咽阻攔，主要包含神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如卒中、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)感染、脫髓鞘性神經(jīng)疾病、老年癡呆癥、Pakinson病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、重癥肌無力等。其余如鼻咽癌、頭頸部口腔腫瘤術(shù)后或放射治療后、頸椎骨質(zhì)增生、癔癥等。患者的高級(jí)腦功能和意識(shí)狀態(tài)對(duì)吞咽過程也有影響，對(duì)定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力及其余有關(guān)測(cè)試有助于確立患者的認(rèn)知功能。吞咽阻攔的患者常有食品誤吸的現(xiàn)象，所以常有吸人性肺炎的病史。假如患者在進(jìn)食過程中呼吸急速，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽瞬時(shí)呼吸，均簡(jiǎn)單惹起誤吸。以下癥狀之中有三項(xiàng)即為有肺炎的征兆：①白細(xì)胞增高；②X線有肺炎的表現(xiàn)；③長久不明原由低熱不退；④帶有膿性分泌物的咳嗽；⑤血氧分壓降低(P02<70mmHg)；⑥呼吸道檢查異樣（如支氣管音、大小水泡音）。2．服藥史沉穩(wěn)劑可影響精神狀態(tài)，利尿劑會(huì)使患者感覺口干，肌松劑使肌力減退，有些藥物使腺體分泌減少等，也會(huì)致使吞咽阻攔。3．營養(yǎng)狀態(tài)因?yàn)榛颊郀I養(yǎng)攝取不足，常有貧血、營養(yǎng)不良及體重降落?；颊叩謸趿德?，傷口愈合減慢，簡(jiǎn)單疲備，食欲也因?yàn)橥萄世щy的存在而減退。可經(jīng)過檢查體重（6個(gè)月內(nèi)可下跌10%）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、血清蛋白濃度等判斷能否有營養(yǎng)不良。（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估1．直視察看察看唇構(gòu)造及黏膜有無損壞，兩頰黏膜有無損壞，唇溝和頰溝能否正常，硬腭（高度和寬度）的構(gòu)造，軟腭和懸雍垂的體積，腭、舌咽弓的圓滿性，舌的外形及表面能否干燥、結(jié)痂，牙齒及口腔分泌物狀況等。2．唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)唇的地點(diǎn)，有無流涎，露齒時(shí)吵嘴縮短的運(yùn)動(dòng)、閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“j"音、察看會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作。3．頜的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下頜的地點(diǎn)，語言和咀嚼時(shí)頜的地點(diǎn)，能否能抗阻力運(yùn)動(dòng)。4．舌的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下舌的地點(diǎn)，伸舌運(yùn)動(dòng)、舌抬高運(yùn)動(dòng)、舌向兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)、語言時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)。舌的敏感程度，能否過分敏感及感覺消逝。5．軟腭運(yùn)動(dòng)發(fā)“a"音察看軟腭的抬升、語言時(shí)能否有鼻腔漏氣，刺激腭弓能否有嘔吐反射出現(xiàn)。6．喉的運(yùn)動(dòng)及功能察看發(fā)音的音高、音量、語言的協(xié)調(diào)性、空吞咽時(shí)喉上抬的運(yùn)動(dòng)。做空吞咽檢查喉上抬運(yùn)動(dòng)的檢查方法是：治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，示指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環(huán)指放于甲狀軟骨的上緣，小指放于甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時(shí)，環(huán)指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時(shí)，甲狀軟骨能碰及中指(2cm)。經(jīng)過從以下雙方面檢查喉功能：①屏氣功能檢查：令患者吸氣后閉氣，以檢查聲門能否能封閉；②閉氣后發(fā)聲：令患者任意咳嗽，若能夠任意咳嗽，說明可以自己清理聲門及喉前庭的食品殘?jiān)＃ㄈ┩萄使δ茉u(píng)估1．頻頻唾液吞咽測(cè)試(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)本評(píng)估法由才藤榮一在1996年提出，是一種評(píng)定吞咽反射能否引誘吞咽功能的方法，其內(nèi)容是：①被檢查者原則上應(yīng)采納坐姿，臥床是采納放松體位。②檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量迅速頻頻吞咽，喉結(jié)和舌骨跟著吞咽運(yùn)動(dòng)，超出手指，向前上方挪動(dòng)再復(fù)位，確認(rèn)這類上下運(yùn)動(dòng)，降落時(shí)刻即為吞咽達(dá)成時(shí)刻。③察看在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和，動(dòng)度。當(dāng)被檢查者口腔干燥沒法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者30秒內(nèi)達(dá)成3次即可。關(guān)于患者因意識(shí)阻攔或認(rèn)知阻攔不可以夠依照指令的，頻頻唾液吞咽試驗(yàn)履行起來有必定的困難，這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，察看吞咽的狀況和吞咽啟動(dòng)所需要的時(shí)間。2．飲水試驗(yàn)本評(píng)估方法由洼田俊夫在1982年提出，察看過程為：先讓患者像平時(shí)同樣喝下30ml水，此后察看和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等，并記錄患者能否會(huì)出現(xiàn)以下狀況，如啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊吃邊要牽強(qiáng)接著喝、謹(jǐn)言慎行地喝等，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)及判斷。如飲用一茶匙水就嗆住時(shí)，可歇息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異樣。飲水試驗(yàn)不單好夠察看到患者飲水的狀況，．并且能夠作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的優(yōu)選標(biāo)準(zhǔn)。（四）攝食——吞咽過程的評(píng)估察看時(shí)使用的食品有：①流質(zhì)，如水、清湯、茶等。②半流質(zhì)：如稀粥、麥片飲料、加入加稠劑的水等。③糊狀食品，如米糊、濃粥等，圓滑而嬌貴，最容易吃。④半固體，如爛飯，需要中等咀嚼能力。⑤固體，如正常的米飯、面包等，需要較好的咀嚼力。開始時(shí)使用糊狀食品，逐漸使用流質(zhì)、半流質(zhì)，此后過渡到半固體、固體。數(shù)目開始為1／4茶匙，約2.5ml，再逐漸增至半茶匙（約5ml）、一茶匙（約10ml），最后至一匙半(15ml)，進(jìn)食液體次序?yàn)閺氖褂贸?、杯到使用吸管。整個(gè)評(píng)估時(shí)間約20～30分鐘。從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。1．能否對(duì)食品認(rèn)識(shí)阻攔給患者看食品，察看其有無反響。將食品涉及其口唇，察看能否張口或有張口的企圖。意識(shí)阻攔的患者常有這方面的困難。2．能否進(jìn)口阻攔三叉神經(jīng)受損患者舌骨肌、腹肌失支配張口困難；食物不可以夠送進(jìn)口中。面神經(jīng)受損時(shí)口輪匝肌失支配，不可以夠閉唇，食品往口腔外流；鼻腔反流是腭咽功能不全或無力的陪伴癥狀。3．進(jìn)食所需時(shí)間及吞咽時(shí)間正常的吞咽包含了一些要求肌肉精準(zhǔn)控制的復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)程序，這些運(yùn)動(dòng)迅速產(chǎn)生，僅需要2～3秒把食品或液體從口腔送到胃中，吞咽困難時(shí)吞咽時(shí)間延伸。4．送人咽部阻攔主要表現(xiàn)為流涎、食品在患側(cè)臉頰聚集或嵌塞于硬腭、舌攪拌運(yùn)動(dòng)減弱或失調(diào)至使食品運(yùn)送至咽部困難或不可以夠。5．經(jīng)咽部至食管阻攔主要表現(xiàn)為哽噎和嗆咳，特別是試圖吞咽時(shí)特別明顯。由環(huán)咽肌不可以夠?qū)崟r(shí)廢弛所致。其余癥狀包含鼻腔反流、誤吸、氣喘、每口食品需吞咽數(shù)次、吞咽反射啟動(dòng)延緩、咽喉感覺減退或喪失、食品殘留在梨狀窩、聲音沙啞或“濕音”、構(gòu)音阻攔、嘔吐反射減退或消逝、痰增加。聲音沙啞、“濕音”常提示誤吸的可能性。6．與吞咽有關(guān)的其余功能(1)進(jìn)食的姿勢(shì)：當(dāng)患者不可以夠?qū)ΨQ地坐直時(shí)，常軀干前屈，不得不向后伸頸，頸前部肌肉被牽拉，舌頭與咽喉的運(yùn)動(dòng)就更加困難。偏癱患者軀干和頭屈向偏癱側(cè)，難以將食品置于口腔中，在口腔內(nèi)控制食品更幾乎不可以能。所以，應(yīng)談?wù)撚媚囊环N姿勢(shì)進(jìn)食較簡(jiǎn)單，使誤吸癥狀減少或消逝。體力較佳者，應(yīng)盡量采納自然的坐位姿勢(shì)；體力較弱者，可采納臥位，頭部保證保持在30度以上。在以上體位下，可加以選擇低頭、頭旋轉(zhuǎn)、側(cè)頭、仰優(yōu)等姿勢(shì)進(jìn)食。采納姿勢(shì)的原則是能使誤吸癥狀減少或消逝。(2)呼吸狀況：呼吸和吞咽是保持生命的主要功能，但呼吸和吞咽二者之間協(xié)調(diào)有重視要的聯(lián)系。正常吞咽需要暫停呼吸一瞬時(shí)（會(huì)厭封閉呼吸道0.3～0.5秒），讓食品經(jīng)過咽部；咀嚼時(shí)，用鼻呼吸。假如患者在進(jìn)食過程中呼吸急速，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽瞬時(shí)呼吸，均簡(jiǎn)單惹起誤吸。主要察看呼吸節(jié)律、用口呼吸仍是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽時(shí)呼吸的狀況等。（五）吞咽失用的檢查吞咽失用的主要表現(xiàn)為：沒有給患者任何有關(guān)進(jìn)食和吞咽的語言提示，賞賜患者盛著食品的碗筷，患者能正常的拿起進(jìn)食，吞咽也沒問題，但賞賜患者口頭指示進(jìn)食吞咽時(shí)，患者意識(shí)到需要吞咽的動(dòng)作，卻沒法啟動(dòng)，沒法達(dá)成整個(gè)進(jìn)食過程。有些患者，賞賜其食品，會(huì)自行拿勺子舀食品張口送進(jìn)口中，但不會(huì)閉唇、咀嚼，或舌頭不會(huì)攪拌運(yùn)送食品，不可以夠啟動(dòng)吞咽，而沒