山東大學(xué)臨床技能綜合訓(xùn)練教案02實(shí)習(xí)階段臨床技能訓(xùn)練與考核-20硬膜外穿刺

實(shí)驗(yàn)二十硬膜外穿刺【教學(xué)目的】.掌握硬膜外穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、考前須知。.掌握硬膜外穿刺術(shù)的操作步驟。.牢固樹立無菌操作的觀念。.了解硬膜外麻醉對(duì)機(jī)體生理的影響?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】3學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】.全體學(xué)生觀看硬膜外穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。.學(xué)生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用硬膜外穿刺模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解硬膜外穿刺操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練1—2遍，全部到達(dá)訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)癥.外科手術(shù)硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。.鎮(zhèn)痛包括產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及一些慢性疼痛的鎮(zhèn)痛常用硬膜外阻滯（二）禁忌癥.低血容量由于失血、血漿或體液喪失，導(dǎo)致低血容量，機(jī)體常常通過全身血管收縮來代償以維持正常的血壓，一旦給予硬膜外阻滯,其交感阻滯作用使血管擴(kuò)張，迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。.穿刺部位感染可能使感染播散。.菌血癥可能導(dǎo)致硬膜外膿腫。.低凝狀態(tài)容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血腫。.躁動(dòng)不能合作者。（三）穿刺前準(zhǔn)備.麻醉前可給予巴比妥類或苯二氮卓類藥物；對(duì)阻滯平面高、范圍大或迷走神經(jīng)興奮型病人，應(yīng)同時(shí)用有阿托品，以防心率減慢，術(shù)前有劇烈疼痛者適量使用鎮(zhèn)痛藥。.硬膜外穿刺用具包括：1）連續(xù)硬膜外穿刺針及硬膜外導(dǎo)管各一根15G粗注射針頭一枚（供穿刺皮膚用）3）內(nèi)徑小的玻璃接管一個(gè)以觀察硬膜外負(fù)壓5ml和20ml注射器各一副50ml的藥杯兩只以盛局麻藥6）無菌單兩塊7）紗布鉗一把8）紗布及棉球數(shù)個(gè)9）氣管插管裝置10）給氧設(shè)備及其他急救用品（四）穿刺體位及穿刺部位.穿刺體位有側(cè)臥位及坐位兩種，臨床上主要采用側(cè)臥位，分左側(cè)臥位和右側(cè)臥位，臨床常用右側(cè)臥位。取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺。背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺(tái)邊沿。.穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3?4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8~10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9~11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙,下肢手術(shù)在腰3?4棘突間隙，會(huì)陰部手術(shù)在腰4?5間隙,也可用瓶管麻醉。.確定棘突間隙，一般參考體表解剖標(biāo)志。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側(cè)落崎最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3?4棘突間隙。（五）操作步驟.皮膚消毒，局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)消毒皮膚（范圍至少15cm）,戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。穿刺點(diǎn)用0.5%?1%普魯卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。.穿刺1）有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時(shí)可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。2）操作者用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)，與病人背部垂，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入，并仔細(xì)體會(huì)針尖處的阻力變化。穿刺到黃韌帶時(shí)，阻力增大有韌感，此時(shí)可將針芯取下，用一濕潤的空注射器與穿刺針銜接，當(dāng)推動(dòng)注射器芯時(shí)即感到有彈回的阻力感，此后邊進(jìn)針邊推動(dòng)注射器芯試探阻力，一旦突破黃韌帶那么阻力消失，猶如''落空感〃，同時(shí)注液毫無阻力，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。臨床上也常用負(fù)壓法來判斷硬膜外間隙，即抵達(dá)黃韌帶后，拔出針芯，于針尾置一滴液體（懸滴法）或于針尾置一盛有液體的玻璃接管（玻璃法），當(dāng)針尖穿透黃韌帶而進(jìn)入硬膜外間隙時(shí)，懸滴（或管內(nèi)液體）被吸入。確定針尖已進(jìn)入硬膜外間隙后，即可根據(jù)需要向頭（尾）經(jīng)針蒂插入硬膜外導(dǎo)管。插管時(shí)應(yīng)先測(cè)量皮膚至硬膜外間隙的距離，然后即行置管，導(dǎo)管再進(jìn)入硬膜外腔3厘米~5厘米，然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚，針拔出后，調(diào)整后導(dǎo)管在硬膜外的長度，然后在導(dǎo)管尾端接上注射器，注入少許生理鹽水，如無阻力，并回吸無血或腦脊液，保存導(dǎo)管3~4cm在硬膜外腔，即可固定導(dǎo)管。3）旁入法：穿刺點(diǎn)離中線1cm,經(jīng)皮膚、皮下組織，針傾斜45度向中線方向刺入達(dá)黃韌帶，其余操作同直人法。完成穿刺后，改平臥位。（六）考前須知.盡量在心電監(jiān)護(hù)下操作。.穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作。.穿刺過程中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。.在拔針過程中邊拔針邊固定導(dǎo)管，不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。.置管過程中如病人出現(xiàn)肢體異感或彈跳，提示導(dǎo)管已偏于一側(cè)而刺激脊神經(jīng)根，為防止脊神經(jīng)損