內(nèi)科學(xué)第三篇第八章心臟瓣膜病

內(nèi)科學(xué)第三篇第八章心臟瓣膜病第一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。第二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日心臟瓣膜病

心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣

風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群第三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

我國(guó)風(fēng)心病的人群患病率在20世紀(jì)70年代成人為1.9‰～2.9‰，兒童為0.4‰～2.7‰，80年代分別為1.99‰和0.25‰，它仍是我國(guó)常見的心臟病之一瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多第四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累

第五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日病因和病理

風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的粘連融合，使二尖瓣狹窄：①瓣膜交界處粘連②瓣膜游離緣粘連約占15%③腱索粘連融合占10%④余為以上部位的復(fù)合病變上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度第七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：①升高的左心房壓被動(dòng)后向傳遞；②左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮（反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓）；③長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動(dòng)脈收縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞重度肺動(dòng)脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動(dòng)脈關(guān)閉不全和右心衰竭第八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)

第十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄

二尖瓣位置低心腔內(nèi)壓迅速上升第十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng)第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染第十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚第十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法

M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積四、心導(dǎo)管檢查第十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日M型見“城垛樣”改變第十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日1二尖瓣粘連狹窄及氣球樣改變;2主動(dòng)脈瓣粘連狹窄;

3左房?jī)?nèi)云霧狀影第二十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全③左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音第二十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日治療一、一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期（3～5年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u，每月肌注一次②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無(wú)癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次④有臨床癥狀者對(duì)癥處理第二十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、并發(fā)癥的處理（一）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓（二）急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日（三）心房顫動(dòng)

治療目的控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞

控制心室率

β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃

慢性房顫應(yīng)首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄。其他：①電復(fù)律；②不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）（四）右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等第二十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄第二十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日介入和手術(shù)治療（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無(wú)明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚者效果更佳第二十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日PBMV的適應(yīng)癥（1）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)（2）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難（3）外科分離術(shù)后的再狹窄第二十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日PBMV的主要并發(fā)癥（1）二尖瓣關(guān)閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞第二十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日（二）閉式分離術(shù)（三）直式分離術(shù)（四）人工瓣膜置換術(shù)

適應(yīng)癥為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②二狹合并二漏者第二十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后

在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率第三十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence）第三十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日一、瓣葉

1.風(fēng)濕性損害最為常見

2.二尖瓣脫垂

3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉

4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)

5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、瓣環(huán)擴(kuò)大

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大

2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索先心性或獲得性腱索病變（過(guò)長(zhǎng)、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌

AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）第三十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日病理生理一、急性收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來(lái)不及代償→左心室舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭第三十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長(zhǎng)持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭第三十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無(wú)力，晚期發(fā)生呼吸困難1.風(fēng)心病無(wú)癥狀期常超過(guò)20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2.二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無(wú)癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭第三十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、體征（一）急性心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日（二）慢性

1.心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，心界向左下移位

2.心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音

3.心臟雜音風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)第三十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第三十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者第四十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查

急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征第四十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

三、超聲心動(dòng)圖

M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。<4cm2為輕度、4－8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因第四十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日彩色多普勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束第四十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖第四十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日四、放射性核素心室造影

測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示嚴(yán)重反流五、左心室造影觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”

第四十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者。

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG第四十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)二、室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日治療一、急性治療目的降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

二、慢性（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)

2.無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療，應(yīng)定期隨訪

3.心房顫動(dòng)復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日（二）外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2

，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療第五十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無(wú)鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病

主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病理一、風(fēng)心病幾乎無(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣狹窄病理第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣鈣化第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日先天性二葉瓣畸形第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日病理生理

成人主動(dòng)脈瓣口≥3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

主動(dòng)脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負(fù)荷增加第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫（二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解（三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日暈厥的機(jī)制：①

運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加②運(yùn)動(dòng)致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇↑→過(guò)度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）→心排血量↓↓第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他細(xì)遲脈（pulsusparvusettardus）、SBP↓、脈壓↓第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因用連續(xù)多普勒測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣狹窄心影正?；虺手鲃?dòng)脈型,左室增大多數(shù)患者升主動(dòng)脈中段局限性擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣區(qū)可見鈣化升主動(dòng)脈及左室搏動(dòng)有不同程度增強(qiáng)第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主狹輔助檢查

超聲心動(dòng)圖第六十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日四、心導(dǎo)管檢查當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查常以左心室－主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄第六十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄、16－65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG第六十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄②先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄③梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG第七十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日治療一、內(nèi)科治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者）治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)定）；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭第七十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無(wú)癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者第七十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高危患者適應(yīng)證：①嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施③嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者第七十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后

可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者第七十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動(dòng)脈夾層

4.人工瓣撕裂第七十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

病因和病理由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動(dòng)脈夾層

4.人工瓣撕裂第七十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、慢性（一）主動(dòng)脈疾病1.風(fēng)心病約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aorticincompetence）為風(fēng)心病所致2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動(dòng)脈瓣②室間隔缺損時(shí)由于無(wú)冠瓣失去支持可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4.主動(dòng)脈瓣粘液樣變性5.強(qiáng)直性脊柱炎第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日（二）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張

1.梅毒性主動(dòng)脈炎

2.馬凡綜合征（Marfan綜合征）

3.強(qiáng)直性脊柱炎升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張

4.特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張

5.嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化致升主動(dòng)脈瘤第七十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

病理生理一、急性如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過(guò)度負(fù)荷的能力有限，左心室舒張壓急劇↑，導(dǎo)致左心房壓↑和肺淤血，甚至肺水腫二、慢性左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過(guò)度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常；另一有利代償機(jī)制為運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力↓和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕以上諸因素使左心室功能長(zhǎng)期代償，失代償期心室收縮功能降低，甚至發(fā)生左心衰竭第七十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主閉病理第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

主閉病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負(fù)荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負(fù)荷↑心肌重塑左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）急性輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓（二）慢性可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)第八十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日二、體征（一）急性收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。無(wú)明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過(guò)速常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低第八十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日（二）慢性

1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見

2.心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性

3.心音A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音

4.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（Austin－Flint雜音），需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別第八十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日注釋周圍血管征：

主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等脈壓增大的疾病。

1槍擊音：正常時(shí)在頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可聽到相當(dāng)于第一心音與第二心音的兩個(gè)聲音而在其他動(dòng)脈處聽不到在病理情況下將聽診器的胸件輕放在患者的肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處可聽到“Ta-Ta”的聲音稱為槍擊音

第八十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日注釋2水沖脈（waterhammerpulse）水沖脈也叫做陷落脈、速脈或Corrigan脈檢查時(shí)將患者手臂抬高過(guò)頭并緊握其手掌腕面可感到患者脈搏驟起驟降，急促有力，有如水浪沖過(guò)，故稱為水腫脈。

第八十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日3Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈，可聞及收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音4毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)，局部顏色隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。5DeMusset征：（點(diǎn)頭征）指頭部和心動(dòng)周期一致的規(guī)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。注釋第八十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機(jī)制：重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別

器質(zhì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無(wú)震顫拍擊性S1常有無(wú)開瓣音可有無(wú)心房顫動(dòng)常有無(wú)X線心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動(dòng)脈型，左室增大第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥

1、感染性心內(nèi)膜炎

2、室性心律失常

3、心力衰竭第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、X線檢查（一）急性心臟大小正常，無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征（二）慢性左心室增大，可有左心房增大。升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時(shí)有肺淤血征第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第九十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日

二、超聲心動(dòng)圖二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴(yán)重程度第九十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日彩色多普勒血流顯像確定主動(dòng)脈瓣反流主A瓣第九十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，2022年，8月28日彩色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流第九十八頁(yè)，共一百零