西醫(yī)和中醫(yī)治療功能性肛門直腸痛的研究進展,中醫(yī)外科學論文

西醫(yī)和中醫(yī)治療功能性肛門直腸痛的研究進展,中醫(yī)外科學論文摘要：從西醫(yī)治療、中醫(yī)治療與心理治療三個方面對功能性肛門直腸痛的臨床治療進展進行了綜述。西醫(yī)治療以生物反應治療為主，除此以外尚有電刺激療法、藥物療法、手術療法等。中醫(yī)治療包括針灸、中藥和熏洗灌腸療法等，具有療效確切、痛苦小、簡便易行、患者依從性較高的優(yōu)點，但尚缺乏大樣本的臨床對照研究。而焦慮抑郁等不良情緒亦對本病存在不良影響，應配適宜當的心理干涉措施。以下為參考文獻42篇。本文關鍵詞語：肛門直腸痛;功能性胃腸病;中醫(yī)治療;西醫(yī)治療;心理干涉;生物反應療法;Abstract：Thisarticlereviewstheprogressofclinicaltreatmentoffunctionalanorectalpainfromthreeaspects:Westernmedicinetreatment,traditionalChinesemedicinetreatmentandpsychologicaltreatment.Biofeedbacktherapyisthemainwesternmedicaltreatmentforthisdisease,inadditiontoelectricalstimulationtherapy,drugtherapy,surgicaltherapyandsoon.TraditionalChinesemedicinetreatmentsincludeacupunctureandmoxibustion,Chinesemateriamedicaandfumigationenematherapy,etc.ThetraditionalChinesemedicinemethodshavetheadvantagesofdefinitecurativeeffect,lesspain,easytoimplement,andhigherpatientcompliance,butthereisalackoflarge-scaleclinicalcontrolledstudies.Anxietyanddepressionandothernegativeemotionshaveadverseeffectsonthedisease,soappropriatepsychologicalinterventionsisneeded.Thereare42references.Keyword：anorectalpain;functionalgastrointestinaldisorders;traditionalChinesemedicinetreatment;westernmedicinetreatment;psychologicalintervention;biofeedbacktherapy;功能性肛門直腸痛〔functionalanorectalpain,FAP〕是一種發(fā)生在直腸肛門的非器質性疾病。根據疼痛發(fā)作的持續(xù)時間和肛門直腸觸痛的存在與否主要分為三種形式：痙攣性肛門直腸痛、肛提肌綜合征、非特異性功能肛門直腸疼痛[1]。功能性肛門直腸痛的發(fā)病機制尚不明確，其異常感覺和狀態(tài)主要表現為肛門部疼痛、墜脹難忍、疼痛可放射至臀部、腰骶、大腿部等，該疾病經常反復發(fā)作，往往導致患者產生不良情緒，引起睡眠及排便障礙[2]。功能性肛門直腸痛的患病率逐步增高，國外一項大樣本流行病學研究顯示，FAP的患病率為7.7%，且以女性居多[3]。本病的治療方式方法繁多，固然均有一定效果但療效各異，現對近年來本病中醫(yī)及西醫(yī)領域各治療方式方法做一綜述。1、西醫(yī)治療1.1、生物反應治療生物反應治療起于20世紀20年代監(jiān)測到肌電活動后，現已相當普及。其運用原理主要是電子儀器收集患者的肌電、腦電、心率、血壓等生物學信息，將其模擬成聲音或視覺信號來進行反應，提示肌肉活動狀態(tài)的正?；虍惓4]。能夠訓練患者以一定規(guī)律來進行收放肛門肌肉，直到構成操作性條件放射。進而使患者能夠有意識地控制自個的身體心理活動，以到達調整肛門神經反射、矯正功能障礙的作用。張大景等[5]以生物反應療法治療慢性功能性肛門直腸痛患者62例，患者接受2個療程治療后疼痛評分明顯低于治療前，且生物反應治療的同時聯合心理干涉效果更佳。Giuseppe等[6]將157例慢性肛門直腸痛患者分為三組，分別予以生物反應治療、電流刺激和數字推拿治療，比照發(fā)現生物反應的療效優(yōu)于其他組，以為生物反應是治療痙攣性及慢性肛門直腸痛的優(yōu)選方案。謝昌營等[7]以熱敏灸聯合生物反應治療功能性肛門直腸痛患者100例，經3個療程治療后，患者疼痛評分明顯低于治療前，患者生活質量明顯改善，臨床療效顯著。近年臨床有醫(yī)者以為生物反應療法雖具有非創(chuàng)傷侵入性、無不良反響等優(yōu)點，但有效率有待提高，中醫(yī)藥在治療FAP方面具有其獨特的優(yōu)勢，而臨床應用中發(fā)現中藥口服聯合生物反應治療，可提高臨床療效，相互補足。如多項臨床研究發(fā)現，以補氣止痛湯聯合生物反應治療FAP相比單純使用生物反應，在緩解疼痛、改善盆底外表肌電值以及療效方面效果更好[8,9,10]。當前生物反應治療還是治療FAP的主要方式方法。從國內外應用情況來看其有效率為35.0%～87.5%[11]，應用所獲療效存在較大差異。而FAP的發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳因素、括約肌疾病、盆底肌功能、神經感覺異常等眾多因素有關。因而，在臨床應用生物反應療法時，能夠考慮聯合其他療法以提高臨床療效。1.2、電刺激治療電刺激治療是一種復健盆底功能的方式方法，很早就應用于FAP的治療中。它能提高神經肌肉的興奮性，協(xié)調盆底肌肉的正常收縮，改善神經肌肉功能，進而緩解盆底肌肉的異常痙攣。長期的電刺激可導致快反響、易疲憊的Ⅰ型纖維向慢反響、抗疲憊的Ⅱ型纖維轉變[12]。于秀芝等[13]通過骶神經電刺激治療功能性肛門直腸痛，治療后患者肛門直腸感覺功能顯著優(yōu)于藥物治療組。李元濤等[14]對120例功能性肛門直腸痛患者進行骶神經刺激治療，經一年治療后總有效率96.7%，患者異常感覺和狀態(tài)改善顯著。王志民等[15]以為針對功能性肛門直腸痛電刺激治療是一種安全有效的治療方式，能緩解患者的疼痛異常感覺和狀態(tài)，提高生活質量。臨床上對于嚴重的頑固性肛門直腸痛患者，尚有進行永久性植入骶神經刺激器的方式方法。韓國報道一例患有嚴重FAP的女性案例[16]，此患者以藥物及神經阻滯治療療效較差，植入骶神經刺激器后，患者疼痛評分得到了明顯改善。又有國外一項單中心試驗結果表示清楚，骶神經電刺激可有效治療FAP，而初次治療期間患者病情能否改善與植入永久性骶神經電刺激治療有效與否有一定相關性，能夠作為其預測因子[17]。骶神經電刺激在歐美等國家的疼痛神經治療中應用廣泛[18]，而國內骶神經刺激應用尚不普及，大多被局限于長期便秘、小便困難、脊髓損傷等疾病，在FAP方面的應用不多。從當前臨床應用情況來看，骶神經刺激治療FAP有著良好療效，而植入式骶神經刺激也為一些頑固性FAP的治療帶來了新的思路。1.3、藥物治療在羅馬Ⅳ標準中以為針對盆底橫紋肌張力的治療，藥物治療是一種有效的治療方式方法。藥物治療FAP的給藥途徑主要有口服、吸入以及局部運用等[19]。其機制是通過藥物緩解肛門括約肌的異常收縮，松弛肌肉，進而到達止痛的目的。故此類用藥療法可能僅對功能性肛門直腸痛中部分類型有效。Eckradt等[20]曾以吸入沙丁胺醇治療肛門疼痛，相比安心撫慰劑，沙丁胺醇縮短了劇烈疼痛的持續(xù)時間，而且結果顯示其治療效果對長期發(fā)作患者更為有效，但其機制尚未明確。近年來以藥物局部注射治療較為多見。有研究表示清楚，對疼痛出發(fā)點進行注射治療對特定的患者有一定療效。Langford等[21]用布比卡因和利多卡因聯合氟羥強的松龍局部注射封閉盆底，其總有效率達72%。而有國外學者檢索了以肉毒桿菌局部肌肉注射治療慢性肛門直腸痛的病例發(fā)現，47%的保守治療失敗的患者能夠使用肉毒桿菌局部肌注成功治療慢性功能性肛門直腸疼痛，但部分患者可能需要重復注射以確保療效[22]。1.4、手術治療也有運用手術方式方法治療FAP的案例。郝潤春等[23]以為部分肛門直腸疼痛是由于交感神經興奮性過高，導致內括約肌處于超敏狀態(tài)，遭到刺激后產生痙攣性疼痛。故運用后括約肌挑斷術是一種徹底根治的方式方法。但由于此手術易引起肛門松弛等后遺癥在臨床上應用較少。2、中醫(yī)治療2.1、針灸治療針灸在治療疼痛方面臨床應用廣泛且具有顯著療效。當代生理學以為針灸能夠激活脊髓后腳膠樣物質內神經元，抑制疼痛信號傳導，提高痛閾；同時也有啟動中樞下行抑制，使內啡肽增加等作用[24]。國外尚有研究發(fā)現針灸能使皮膚和肌肉血流量均顯著增加[25]，促進局部的微循環(huán)，加快疼痛因子的代謝。中醫(yī)稱肛門為魄門，為五臟使，與督脈、膀胱經、腎經等多條經絡相關，中醫(yī)學以為肛門直腸疼痛此病多因氣血郁滯、脈絡失于濡養(yǎng)所致。故治療應以通調氣血、寧心安神、舒筋活絡為主。近年來越來越多的學者將針灸應用于治療功能性肛門直腸痛。袁周萍等[26]以溫針灸針刺長強穴治療FAP患者40例，總有效率97.5%。丁康等[27]發(fā)現針灸聯合生物反應治療FAP能有效提高痊愈率及有效率，縮短療程。王亞波等[28]通過針灸聯合坐浴及口服地爾硫卓治療FAP，總有效率92.9%，相比單純使用藥物以及坐浴治療有著更好療效。紀翔等[29]經臨床比照實驗后以為，以電針針刺長強、腰俞、大腸俞、承山、太沖等穴配合當歸芍藥散治療FAP，臨床療效確切，且有不良反響少、痛苦小的優(yōu)點?？傮w來講，通過結合中醫(yī)傳統(tǒng)理論以及當代研究，針刺治療FAP的臨床療效確切，臨床應用有較好的前景。有學者對有關針刺治療FAP的隨機對照試驗的文獻進行系統(tǒng)評價發(fā)現，針灸治療能有效改善FAP患者的疼痛異常感覺和狀態(tài)，有一定持續(xù)治療效應。且對非特異性肛門直腸痛的患者相較于生物反應有著更好的療效。針刺能更好地改善FAP患者的抑郁、焦慮狀態(tài)[30]。2.2、中藥治療FAP在中醫(yī)學上可歸為大腸疼痛或谷道痛，其病因大多以內因致病為主，如七情、勞倦、飲食、年老等。有學者比照194例FAP患者后發(fā)現，FAP證型以氣滯血瘀、中氣下陷、肝脾不調多見，且中醫(yī)證型與嚴重度之間無相關性[31]。在中醫(yī)學上痛癥的病機主要為氣滯血瘀，不通則痛以及氣血缺乏，不榮則痛。魏志軍等[32]以為FAP疼痛的原因以督脈瘀阻為甚，故以升督平木、通絡活血為法，擬升督平木湯治療FAP獲得良好的臨床療效。也有學者將慢性肛門直腸痛歸為虛證，以為此病是因脾胃虛弱，脾失健運，升降失調，氣機阻滯，腸道氣機失調所致。治以黃芪建中湯加味，重在溫中健脾、行氣止痛，臨床上獲得很好的療效[33]。除此之外由于情志亦為常見致病因素，故也有情志不疏、肝郁氣滯、氣機失調而發(fā)病者，此類常歸為郁證，患者以女性多見。周芳平[34]以解郁止痛湯治療肝郁氣滯型FAP患者，疼痛異常感覺和狀態(tài)明顯減輕。最近有學者基于腸-腦軸理論對中藥干涉FAP及其神經機制進行研究，發(fā)現FAP患者腸到大腦神經傳導通路存在異常，揣測這可能與腦腸互動異常有關[35]。而口服益氣活血湯治療FAP獲得了良好的療效，改善了患者預后。中藥治療FAP療效確切，而其治療關鍵是基于醫(yī)者堅實中醫(yī)基礎的準確辨證論治。醫(yī)者因根據患者不同情況，采用不同治則，同病異治，方可發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢獲得良好的療效。而結合當代生理藥理研究，中藥的作用機制有望被進一步揭示。2.3、熏洗灌腸熏洗灌腸是中醫(yī)學中常見的肛腸疾病治療方式方法，針對肛門直腸疾病，這一療法更有其優(yōu)勢。葉宇飛等[36]以為，治療FAP口服疏肝理氣甚至活血化瘀藥物無效者，究其原由于藥力不夠。中藥熏洗灌腸，能使藥物直達病所，提高藥物在局部的有效濃度，更好地發(fā)揮藥物療效。故以四黃祛毒湯熏洗聯合灌腸治療FAP，臨床療效明顯提高。劉國平等[37]以止痛如神湯灌腸聯合長強穴封閉治療32例患者，治療有效率明顯提高。3、心理治療有研究發(fā)現FAP患者常伴隨一定程度的焦慮、抑郁等不良情緒，且精神心理因素的異常與疼痛嚴重程度呈正相關[5]。而FAP的疼痛異常感覺和狀態(tài)也會導致焦慮、抑郁等精神心理疾病，此兩者往往互為因果，構成惡性循環(huán)。因此FAP患者采取一定的心理干涉是必要的。黃華等[38]在生物反應治療FAP的同時輔以適當的心理疏導，患者疼痛好轉的同時焦慮抑郁積分顯著低于治療前，有效提高了患者生活質量。但在臨床治療時，對于各種檢查未發(fā)現異常的FAP患者，不應輕易將病因全歸結于心理因素[39]。而應與精神科醫(yī)生討論，理智地分析和判定，避免漏診、誤診，以防延誤患者的最佳治療機會。4、討論國外一項文獻研究結果顯示，女性易患[40]、腹部不適異常感覺和狀態(tài)、盆底肌高張力以及精神心理異常是FAP的常見臨床特征。本病發(fā)病機制尚不明確，國外有學者觀察29例女性痙攣性肛門直腸痛的患者發(fā)現有86%的患者存在雙側盆底肌去神經化表現[41]。高野正博[42]發(fā)現68例FAP患者中，有55例可沿陰部神經觸及壓痛，且使用神經阻滯治療后65%的患者異常感覺和狀態(tài)完全消失，25%的患者異常感覺和狀態(tài)不同程度改善，因此他揣測FAP的發(fā)病機制是會陰部神經病變。當前有講法以為FAP并不是一種單純的肛門直腸疾病，其疼痛異常感覺和狀態(tài)是盆底功能障礙的一個組成部分。故此病發(fā)生可能與盆底肌痙攣、盆底神經異常、腸-腦反射軸紊亂以及心理因素有密切關系[2]。當前FAP的治療以生物反應治療為主，它能重新調整盆底肌肉的張力、協(xié)調性以及穩(wěn)定性，調整肛門神經的異常，減少肛管括約肌痙攣，有較高的治愈率。近年來電刺激治療十分是骶神經刺激治療在國外被越來越多地應用于治療FAP，且獲得了不錯的療效，為國內治療FAP提供了新的思路。羅馬Ⅳ標準中以為生物反應以及電刺激治療FAP中的肛提肌綜合征有著非常好的療效，但對非特異性肛門直腸痛無明顯效果。中醫(yī)療法治療各型FAP大都有較好的療效。針灸療法在緩解患者疼痛異常感覺和狀態(tài)上療效明顯，而且有一定的持續(xù)治療效應，相比生物反應在非特異性肛門直腸痛的治療上更為有效。結合中醫(yī)湯劑或熏洗灌腸等療法有效率更高層次。但中醫(yī)療法對醫(yī)生辨證能力要求較高，只要根據患者的不同情況，采用適宜的治法治則，才能獲得良好療效。因不良的心理因素與FAP的發(fā)生發(fā)展密切相關，故醫(yī)者在常規(guī)治療的同時，也應重視患者的精神心理狀況，讓患者清楚地認識疾病，糾正異常的精神心理狀態(tài)對FAP的治療有很大的幫助。綜上所述，FAP是一種臨床常見病及難治病，當代醫(yī)學治療方式方法較多，都有一定的治療效果也有著各自的缺乏。筆者以為生物反應治療雖作為FAP的主要治療手段，但臨床應用時療效差異較大，在應用時可聯合其他療法以提高療效。骶神經刺激療法在國內應用多局限于二便困難、脊髓損傷等疾病，而國外骶神經刺激治療在FAP方面有著不錯的療效，因此值得臨床醫(yī)生進行研究及應用。中醫(yī)藥在治療FAP領域有其不可替代的優(yōu)勢，其作用機制在當代生理藥理等學科的幫助下有望被進一步揭示，相信在當代科學的背景下中醫(yī)藥能夠煥發(fā)新的活力。故臨床上為求得更好的療效，治療時應不拘泥于一類或一種療法，能夠結合當代醫(yī)學及中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，中西醫(yī)方式方法相互結合，多手段治療，構成療法上的優(yōu)勢互補，如此可提高治療有效率，更快使患者康復，提高生活質量。以下為參考文獻[1]方秀才．羅馬Ⅳ功能性腸病診斷標準的修改對我們國家的影響[J]．胃腸病學和肝病學雜志，2021,26(5):481-483.[2]張大景，藍靜，宗軼，等．功能性肛門直腸痛患者臨床特征與綜合治療分析[J]．深圳中西醫(yī)結合雜志，2021,26(11):3-6.[3]BOYCEPM,TALLEYNJ,BURKEC,etal.EpidemiologyofthefunctionalgastrointestinaldisordersdiagnosedaccordingtoRomeⅡcriteria:anAustralianpopulationbasedstudy[J].InternMedJ,2018,36(1):28-36.[4]陳鑫，倪觀太．女性盆底功能障礙性疾病的研究進展[J]．醫(yī)學綜述，2020,20(8):1435-1437.[5]張大景，藍靜，宗軼，等．生物反應結合心理干涉治療慢性肛門直腸痛的臨床研究[J]．中國中西醫(yī)結合消化雜志，2021,35(8):531-534.[6]CHIARIONIG,NARDOA,VANTINII,etal.BiofeedbackissuperiortoelectrogalvanicstimulationandmassagefortreatmentofLevatorAniSyndrome[J].Gastroenterology,2018,138(4):1321-1329.[7]謝昌營，肖慧榮，鄒華利，等．熱敏灸聯合生物反應療法治療功能性肛門直腸痛的臨床研究[J]．實用中西醫(yī)結合臨床，2021,16(3):27-28.[8]李渭華.補氣止痛湯聯合生物反應治療慢性肛門直腸痛的療效觀察[J]．陜西中醫(yī)，2021,36(7):844-845.[9]溫世華．補氣止痛湯聯合生物反應治療慢性肛門直腸痛患者的療效觀察[J]．中國民間療法，2021,25(6):56-57.[10]山令順．補氣止痛湯配合生物反應療法治療慢性肛門直腸痛臨床觀察[J]．實用中醫(yī)藥雜志，2022,35(3):278-279.[11]吳阿芬，李明．逍遙散結合生物反應治療肝郁氣滯型功能性肛門直腸痛30例[J]．江西中醫(yī)藥大學學報，2022,31(4):28-31.[12]CRINERJA.Urinaryincontinenceinavulnerablepopulation:olderwomen[J].SeminPerioperNurs,2001,10(1):33.[13]于秀芝，劉海龍，鄭豪，等．骶神經電刺激治療功能性肛門直腸痛療效觀察[J]．新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2021,34(6):535-537.[14]GAORQ,WANGYF,WANGZM,etal.Treatmentoutcomeofacutesacralnervestimulationinfunctionalanorectalpain[J].PainPract,2022,19(4):390-396.[15]王志民，辛學知，段明明.骶神經電刺激治療功能性肛門直腸痛[J].中華胃腸外科雜志，2020,15(12):1236-1239.[16]YANGKS,KIMYH,PARKHJ,etal.Sacralnervestimulationfortreatmentofchronicintractableanorectalpain-acasereport[J].KoreanJPain,2018,23(1):60-64.[17]BASG,JARNOM,MAARTENVK,etal.Sacralneuromodulationforthetreatmentofchronicfunctionalanorectalpain:asinglecenterexperience[J].PainPract,2018,10(1):49-53.[18]胡永生．中樞性疼痛與神經外科止痛手術[J]．中國微侵襲神經外科雜志，2020,18(2):49-52.[19]沈彬慧，趙學理，郭修田．功能性肛門直腸痛的治療[J]．中國中醫(yī)急癥，2021,25(9):1740-1742.[20]ECKARDTVF,DODTO,KANZLERG,etal.Treatmentofproctalgiafugaxwithsalbutamolinhalation[J].AmJGastroenterol,1996,91(4):686-689.[21]LANGFORDCF,NAGYSU,GHONIEMGM.Levatoranitriggerpointinjections:anunderutilizedtreatmentforchronicpelvicpain[J].NeurourolUrodyn,2007,26(1):59-62.[22]OOIJEVAARRE,FELT-BERSMARJF,HAN-GEURTSIJ,etal.Botoxtreatmentinpatientswithchronicfunctionalanorectalpain:experiencesofatertiaryreferralproctologyclinic[J].TechColoproctol,2022,23(3):239-244.[23]郝潤春，宋志紅，吳思．手術治療神經性肛痛癥58例[J]．武警醫(yī)學，2006,17(12):937.[24]徐大超，李梅，張倩，等．痙攣性肛門直腸痛的治療[J]．貴陽中醫(yī)學院學報，2020,35(2):40-42.[25]MARGARETASANDBERG,LARS-GORANLINDBERG,BJORNGERDLE.Peripheraleffectsofneedlestimulation(acupuncture)onskinandmusclebloodflowinfibromyalgia[J].EurJPain,2004,8(2):163-171.[26]袁周萍，劉方銘，楊文龍，等．溫針灸長強穴治療功能性肛門直腸痛40例[J]．實用中醫(yī)藥雜志，2021,32(8):818.[27]丁康．針刺結合生物反應治療62例功能性肛門直腸痛療效觀察[J]．中醫(yī)藥信息，2020,30(2):78-80.[28]王亞波，吳曉莉，范宇鋒．針灸聯合西藥與坐浴治療功能性肛門直腸痛42例[J]．浙江中醫(yī)雜志，2021,52(3):200.[29]紀翔，王建民，侯勇．電針聯合當歸芍藥散治療功能性肛門直腸痛30例[J]．江西中醫(yī)藥大學學報，2021,30(4):59-61.[30]薛雅紅．針刺治療功能性肛門直腸痛隨機對照試驗的文獻評價及臨床研究[D]．南京：南京中醫(yī)藥大學，2021.[31]張嬌嬌，丁義江，丁曙晴，等．功能性肛門直腸痛