關節(jié)軟骨損傷治療選擇優(yōu)秀課件

關節(jié)軟骨損傷治療選擇第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷發(fā)生率Curl報道31516例膝關節(jié)鏡檢查軟骨損傷發(fā)生率高達63%，平均每位患者2.7處損傷。Aroen在另外一項993例膝關節(jié)鏡手術的研究中發(fā)現軟骨損傷的發(fā)生率66%。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1．Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopies．Arthroscopy，1997，13(4)456-460AroenA，LokenS，HeriS.Articularcartilagelesionsin993consecutivekneearthroscopies.AmJSportsMed,2004,32(1):211-215.第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨正常結構關節(jié)軟骨屬于透明軟骨，表面光滑，藍白色，有光澤，厚度約1-5mm。由軟骨基質和鑲嵌在軟骨基質陷窩內的軟骨細胞組成。關節(jié)軟骨軟骨細胞1%軟骨基質99%膠原纖維15-20%水分70-75%蛋白聚糖2-10%第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨正常結構軟骨細胞軟骨陷窩細胞基質同源細胞群軟骨囊分為4層：切線層或淺表層、中間層或移行層深層或輻射層、鈣化軟骨層第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷軟骨損傷在全世界范圍內都是非常棘手的問題，其處理比治療骨感染難得多，而且一旦損傷，軟骨將難以修復。軟骨損傷常表現為關節(jié)疼痛、關節(jié)滲出、腫脹、活動受限、關節(jié)交鎖、彈響等，單憑癥狀體征難以辨別軟骨損傷。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷診斷X線片常難以發(fā)現，MRI是較為可靠的診斷軟骨損傷的方法，關節(jié)鏡是診斷軟骨損傷的金標準。MRIT2WI-fsMRI三維成像技術第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷分型Recht標準：0級，正常關節(jié)軟骨；I級，軟骨分層結構消失，軟骨內出現局灶性高信號區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50％；Ⅲ級，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度的50％以上，但未見完全脫落；Ⅳ級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質暴露伴或不伴軟骨下骨質信號改變RechtMP,KramerJ,MarcelisS,eta1.Abnormalitiesofarticularcartilageintheknee:analysisofavailableMRtechniques．Radiology，1993，187：473—478第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷分型

（1）Outerbridge分級

I度：表面輕度的水泡（軟化和腫脹）；

II度：直徑小于1cm的毛糙和淺表潰瘍、纖維化；

III度：損傷直徑大于1cm深潰瘍，無軟骨下骨暴露；

IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。

（2）國際軟骨修復協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)（ICRS）

I度：表淺的、鈍性的缺口和表淺的開裂；

II度：損傷＜軟骨厚度一半；

III度：損傷≥軟骨厚度的一半但未達到軟骨下骨；

IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷修復適應癥損傷面積：直徑>4mm，相應臨床癥狀及體征。年齡：年齡并非軟骨修復的絕對指征，年輕患者修復效果更好。關節(jié)穩(wěn)定性：良好。下肢力線：良好。膝關節(jié)滑膜病變：不建議一期修復。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷治療方法治療方法保守治療關節(jié)清理、軟骨成形術、截骨矯形術軟骨修復技術軟骨置換技術骨髓刺激技術軟骨移植技術硅橡膠馬賽克技術半股骨髁CAP置換技術單髁、全膝關節(jié)置換技術鉆孔技術Microfracture技術骨膜、膠原膜移植技術粉碎軟骨細胞移植技術自體、異體骨軟骨移植技術Nanofracture技術組織工程修復技術第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日回顧性分析Montqomery等對2004年至2009年美國行軟骨成形術、Microfracture技術、自體骨軟骨移植、同種異體骨軟骨移植及自體軟骨細胞移植（ACI）的軟骨損傷患者163448例進行研究發(fā)現，其中行軟骨成形術及Microfracture技術的患者占98%。MontgomerySR,FosterBD,NgoSS,eta1．TrendsinthesurgicaltreatmentofarticularcartilagedefectsofthekneeintheUnitedStates.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2013Jul30.第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日保守治療適用于：主要運用于關節(jié)軟骨I-III度損傷，具有輕度關節(jié)癥狀患者。方法：1.改變活動方式，肌肉鍛煉，減輕體重或理療；2.非甾體類抗炎藥物、氨基葡萄糖類和硫酸軟骨素等軟骨營養(yǎng)藥物；3.局部注射：糖皮質激素、透明質酸鈉。至少3-6周。第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日關節(jié)清理、軟骨成形術（Arthroscopicwashoutanddebridement）適用于：保守治療無效，治療有癥狀表現的軟骨損傷的首選方法。小面積軟骨缺損（＜2-4cm2）、癥狀較輕，不能或不愿進行修復術或術后康復鍛煉的患者。Jackson等在臨床上觀察到一些患者行診斷性關節(jié)鏡后，膝關節(jié)的癥狀有所減輕。其中45％的患者經隨訪，療效可維持3年以上。射頻消融軟骨成形術：光滑和修復關節(jié)軟骨表面，阻止軟骨的退行性變；減少膠原和蛋白多糖碎片的釋放，從而減輕對滑膜的刺激。JacksonL，TahitiK，MontembauhA，eta1．Celltherapyincartilagerepair：cellularandmolecularbases[J]．SocBiol，2008，202(4)：313-321

第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術---

microfracture技術適用于：局部IV度軟骨退變及局部創(chuàng)傷性病變。小面積缺損（0.5-2cm2）或大面積損傷但功能要求低，損傷區(qū)邊緣軟骨質量要好。

第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術---

microfracture技術嚴格選擇Microfracture技術修復的手術適應癥，平均70%-95%的患者能提高膝關節(jié)功能，尤其以股骨髁軟骨損傷患者術后效果最好。Steadman等在對233例患者采用Microfracture技術治療，3年隨訪結果顯示75%患者疼痛改善。但是術后18-24個月臨床結果開始向壞的方向發(fā)展。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1．Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopies．Arthroscopy，1997，13(4)456-460SteadmanJR，BriggsKK，RodrigoJJ，etal．Outcomesofmicrofracturefortraumaticchondraldefectsoftheknee:average11-yearfollowup［J］．Arthroscopy，2003，19:477－484．KnutsenG，EngebretsenL，LudvigsenTC，etal．Autologouschondrocyteimplantationcomparedwithmicrofractureintheknee．Arandomizedtrial［J］．JBoneJointSurgAm，2004，86:455－464．第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術---

Nanofracture技術

適應癥：同microfracture技術第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術---

Nanofracture技術

AdvantagesforthePatient

1.Bettercartilagefillandtissuequalitywithbetterpainrelief2.Functionalimprovementandgreaterdurability3.Reducedosteophyteformation(bonebumps):betterpainreliefandlongerlasting4.Fasterrecovery(thanMicrofracture)throughdecreasedtraumatothedefectsite第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日1/19/2023修復效果與缺點骨髓刺激術修復的軟骨外觀上接近正常軟骨。但是此種方法修復出來的軟骨是纖維軟骨，無論在結構上，還是生物力學特性上均與正常軟骨相去甚遠?；颊叨唐趦劝Y狀緩解，長期效果差，只能用來做為延遲進行關節(jié)置換術時間的一種選擇。

Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefect(＜4cm2)-6-12weeksprotected–weightbearingandCPMismandatory-第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

膜移植技術1.Microfracture或nanofracture加膜移植技術；2.自體松質骨加膜移植技術；3.自體帶骨膜髂骨移植技術；4.軟骨細胞移植加膜技術（ACI）適用于：（1）直徑大于2.5cm的巨大軟骨損傷；（2）髕骨軟骨損傷、股骨滑車、股骨髁及脛骨髁的邊緣帶曲面的關節(jié)面軟骨損傷。

第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

自體骨軟骨移植技術（Autologousosteochondralimplantation）適用于：（1）單側、局灶性、有癥狀的創(chuàng)傷性全層小面積軟骨缺損，直徑（＜2-4cm2）

；（2）軟骨下骨深度最好不超過6mm；（3）年齡<50歲。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日1/19/2023軟骨移植技術---

自體骨軟骨移植技術（Autologousosteochondralimplantation）Gudas等研究發(fā)現，微骨折和自體骨軟骨移植治療股骨髁小面積軟骨缺損的優(yōu)良率都在60%-80%之間；與微骨折相比，經自體骨軟骨修復的運動員能更早的恢復運動訓練（重返運動的比例分別為52%和93%）。Hangody等發(fā)表了該技術2-5年的隨訪報告，發(fā)現86%-90%的病例術后結果優(yōu)良。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

異體骨軟骨移植技術（Allograftosteochondraltransplatation）適用于：1.大面積軟骨缺損（2-10cm2），伴或不伴有軟骨下骨缺損（骨缺損不應深于8mm）。2.軟骨修復術失敗后的翻修手術。3.創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎患者療效優(yōu)于退變性引起軟骨損傷患者。4.年齡一般不應超過45歲。5.不伴隨有關節(jié)不穩(wěn)，下肢力線不佳和半月板損傷。第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

異體骨軟骨移植技術（Allograftosteochondraltransplatation）同種異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損經長期隨訪臨床效果比較滿意,文獻報道滿意率為60%～95%Gross研究自1972～2007年采用該方法治療的364例患者,骨軟骨移植物的5、10、15年存活率分別為95%、80%和65%，股骨側10年生存率為85%，脛骨側為80%。Ghazavi

等報道126

例新鮮膝關節(jié)異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損，平均隨訪7.5

年，成功率也達85%。AlexH,JosephA.Osteochondralallograftsinthetreatmentarticularcartilageinjuriesoftheknee[J].SportsMedArthroscRev,2007,15:126-132.GrossEA，AubinP，CheahKH，etal．Afreshosteochondralallograftalternative［J］．JArthroplasty，2002，1:50－53．GhazaviMT，PritzkerKP，DavisAM，etal．Freshosteochondralallograftsforpost-traumaticosteochondraldefectsoftheknee［J］．JBoneJointSurgBr，1997，6:1008－1013第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日CASES1女,56歲

先做關節(jié)鏡手術，確認適應癥及處理關節(jié)內病變；再做小開放4CM長手術口，修補骨軟骨缺損。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日CASES1女,56歲,術后X片，修復關節(jié)面優(yōu)良。.隨訪7月，功能良好.HarvestImplantation第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日異體軟骨踝關節(jié)移植術JBoneJointSuegAM.2007;89(Suppl3):15-28Computedtomographyscansmadeaftereightmonthsoffollow-up,showinggoodosseointegrationofthefreshbipolarshellosteochondralallograft.

對異體骨軟骨排斥的擔憂？第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

組織工程技術第一代ACI(autologouschondrocyteimplantation)技術第二代MACI(matrix-associatedautologouschondrocytesimplantion)技術、TEC技術第三代“一階段”完成手術第四代三維打印，基因治療，MSC干細胞與組織工程技術第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

組織工程技術理想臨床適應癥為15～55歲大于2cm2軟骨III、IV級損傷，關節(jié)活動度正常能完成術后康復的患者。相對禁忌證為:肥胖、關節(jié)不穩(wěn)、對線不良及屈伸松弛。第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

組織工程技術種子細胞支架材料細胞因子第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術---

組織工程技術Kaplan—Meier研究美國19個醫(yī)療中心的5O例行ACI患者，成功率達到94。文獻報道了160余例患者采用MACI方法修復軟骨缺損，66%～81.9%的患者達到優(yōu)良的臨床效果。MicheliIJ，BrowneJE，ErggeletC，eta1．Autologouschondrocyteimplantationoftheknee：muhicenterexperienceandminimum3-yearfollow—up[J]．ClinJSportMed，2001，11(4)：223．228.ZhengMH，WillersC，WoodD．Matrix-inducedautologouschondrocytesimplantation(MACIs):biologicalandclinicalevaluation．Basicscience，clinicalrepairandreconstructionofarticularcartilagedefects:currentstatusandprospects［J］．TissueEng，2006，54:517－528．CherubinoP，GrassiFA，BulgheroniP，etal．Autologouschondrocyteimplantationusingabilayercollagenmembrane:apreliminaryreport［J］．JOrthopSurg，2003，11:10－15第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨置換技術---

ArthrosurfaceHemiCAP技術

適用于：既往手術失敗，需快速恢復工作能力，關節(jié)要求較高的患者。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨置換技術---

ArthrosurfaceHemiCAP技術

第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨置換技術---

ArthrosurfaceHemiCAP技術

1.Allowsforpreservationofthejointandsurroundingbone允許保持周圍的骨2.Patientsexperiencearapidreturntotheireverydayactivities患者快速返回日常運動水平3.Maintainsexistingjointbiomechani